仲躋貴

摘要：隨著我國(guó)醫(yī)改工作的持續(xù)推進(jìn)，公立醫(yī)院收入由醫(yī)療服務(wù)收入、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助收入變成醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)助收入，取消藥品加成收入。通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)院降低成本來(lái)實(shí)現(xiàn)。但醫(yī)?；鹬Ц斗绞?、一些惠民及健康扶貧政策的出臺(tái)和新的支付平臺(tái)的實(shí)施，都給公立醫(yī)院資金管理帶來(lái)很大的影響。文章針對(duì)新醫(yī)改下對(duì)公立醫(yī)院資金管理出現(xiàn)的新情況，并針對(duì)存在的問(wèn)題就如何加強(qiáng)資金管理進(jìn)行分析和提出對(duì)策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；新醫(yī)改；資金管理

隨著我國(guó)醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)保結(jié)算推行全國(guó)報(bào)銷(xiāo)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。資金作為醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)的保障，也是維持公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必要條件，資金管理工作不僅可以直接反映公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況，同時(shí)是醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)，資金管理貫穿于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的全過(guò)程。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理應(yīng)關(guān)注資金的流動(dòng)，優(yōu)化資源配置，依法組織收入，合理節(jié)約支出，實(shí)行成本核算，強(qiáng)化成本控制，實(shí)行績(jī)效考評(píng)，提高資金使用效益，保證公立醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展。

一、公立醫(yī)院在新醫(yī)改中遇到資金管理問(wèn)題

（一）通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未能彌補(bǔ)醫(yī)院資金缺口

在取消藥品加成的醫(yī)改中，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)償和公立醫(yī)院降低成本來(lái)完成。部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整測(cè)算偏低，受地方財(cái)力的限制通過(guò)財(cái)政補(bǔ)償未能全部落實(shí)到位，醫(yī)院運(yùn)行成本控制不力，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的協(xié)同性欠佳等問(wèn)題造成醫(yī)院資金流動(dòng)困難。人員費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，最低工資基數(shù)、養(yǎng)老保險(xiǎn)繳納的基數(shù)和編制人員工資每年都在增加，人力成本加大。非專(zhuān)業(yè)人員涌入公立醫(yī)院，加大了非醫(yī)療成本增加，只進(jìn)不出的管理體制，造成公立醫(yī)院人員管理無(wú)自主權(quán)。無(wú)法通過(guò)裁員來(lái)降低成本。忽視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，哪些是醫(yī)院可控成本，哪些是醫(yī)院沒(méi)有自主權(quán)控制的成本。一些縣級(jí)公立醫(yī)院人力成本是醫(yī)療成本中第一成本。人員工資及需要繳納的養(yǎng)老、醫(yī)療等保險(xiǎn)和公積金每年都在提高，公立醫(yī)院的總體支出增長(zhǎng)幅度加大。

（二）醫(yī)保資金補(bǔ)償機(jī)制造成醫(yī)院墊付資金加大

公立醫(yī)院醫(yī)保資金報(bào)銷(xiāo)墊付和撥回的差額不斷加大。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)支付所使用醫(yī)保部門(mén)指定報(bào)銷(xiāo)程序（基本按照項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)），而對(duì)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)出的資金，實(shí)行定額支付或者按病種支付，造成醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)墊付的資金金額大于醫(yī)保部門(mén)支付給醫(yī)院的金額，造成醫(yī)院醫(yī)保資金差額越來(lái)越大，醫(yī)保預(yù)付資金不及時(shí)和超過(guò)的墊付資金定額扣除，給醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)造成更大的困難。

（三）藥品招標(biāo)采購(gòu)政策造成藥品成本不能降低

隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，實(shí)行零差率銷(xiāo)售，藥品加成收入取消，但藥品成本沒(méi)有降低，公立醫(yī)院沒(méi)有降低藥品價(jià)格的自主權(quán)。取消藥品加成的收入未能通過(guò)補(bǔ)償手段實(shí)現(xiàn)，也影響了醫(yī)院現(xiàn)金流的減少。

（四）后付費(fèi)模式造成醫(yī)院現(xiàn)金流減少

有些地方實(shí)行先看病后付費(fèi)模式，住院病人不交納押金，出院時(shí)進(jìn)行結(jié)算，這樣加重了醫(yī)院現(xiàn)金流減少，并且發(fā)生了部分住院病人逃費(fèi)現(xiàn)象。多個(gè)部門(mén)出臺(tái)健康扶貧措施，資金落實(shí)不到位，健康扶貧人員發(fā)生的門(mén)診及住院費(fèi)用，也實(shí)行由公立醫(yī)院先報(bào)銷(xiāo)后支付，有的落實(shí)了扶貧資金補(bǔ)償渠道，有的未能落實(shí)資金補(bǔ)償渠道，有的要求直接減免部分門(mén)診及住院費(fèi)用，又造成醫(yī)院現(xiàn)金流的減少。

（五）新的支付方式加大資金管理的風(fēng)險(xiǎn)

新的支付方式引入公立醫(yī)院的支付繳費(fèi)系統(tǒng)，POS機(jī)刷卡、銀醫(yī)通繳費(fèi)、微信支付、支付寶支付對(duì)資金的流動(dòng)提出了新要求，加強(qiáng)收費(fèi)和退費(fèi)的控制，保證醫(yī)院資金安全是財(cái)務(wù)管理所面臨的問(wèn)題。

二、新醫(yī)改下加強(qiáng)公立醫(yī)院資金管理的措施

（一）制定科學(xué)合理的價(jià)格調(diào)整及財(cái)政補(bǔ)償制度

在新醫(yī)改中，公立醫(yī)院公益性應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)性，加大財(cái)政補(bǔ)償力度，但應(yīng)發(fā)揮公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理自主權(quán)。根據(jù)財(cái)政收入水平科學(xué)測(cè)算和制定財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償依據(jù)，結(jié)合調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)施精細(xì)化管理，通過(guò)全面預(yù)算控制，開(kāi)展成本核算，來(lái)保證公立醫(yī)院發(fā)展所必須的資金。資金是公立醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)能夠順利實(shí)施的保障。針對(duì)醫(yī)改新形式下的現(xiàn)金流狀況，加強(qiáng)醫(yī)院資金管理，提高資金使用效率是當(dāng)前所面臨的首要問(wèn)題。補(bǔ)償機(jī)制的設(shè)計(jì)對(duì)改革后的公立醫(yī)院能否具備獨(dú)立的生存能力、能否堅(jiān)持公益性至關(guān)重要。藥品供應(yīng)保障改革后，財(cái)政部門(mén)的財(cái)政投入將成為公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹匾獊?lái)源之一，是改革的可持續(xù)的重要保障。在現(xiàn)實(shí)條件下，雖然政府對(duì)公立醫(yī)院有一定的投入與補(bǔ)償，但投入的比率較低，公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展主要依靠自身經(jīng)營(yíng)。公立醫(yī)院在保障自身運(yùn)行費(fèi)用的基礎(chǔ)上，醫(yī)院能有更多的收益、更好的發(fā)展。若改革難以滿(mǎn)足公立醫(yī)院的工資保障、自身發(fā)展等基本訴求，公立醫(yī)院的公益性將難以保持。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)收入、醫(yī)?；饘?duì)醫(yī)院醫(yī)保病人服務(wù)費(fèi)用支付、財(cái)政補(bǔ)助投入是公立醫(yī)院收入的來(lái)源。

（二）探索建立醫(yī)保支付補(bǔ)償合理方案

按病種付費(fèi)和DRG（疾病相關(guān)診斷組）付費(fèi)的支付方式是醫(yī)保部門(mén)由按項(xiàng)目付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變，是控制醫(yī)?；鹬С鲞^(guò)快增長(zhǎng)有力措施。醫(yī)保部門(mén)一方面要籌集醫(yī)保基金，另一方面要保障醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，實(shí)現(xiàn)盡可能提高參保人員的受益水平。公立醫(yī)院在保持醫(yī)務(wù)人員收入水平和醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)及發(fā)展，就要增加醫(yī)療收入和形成結(jié)余。醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)院在進(jìn)行支付價(jià)格等核心因素談判協(xié)商時(shí)，有一套客觀(guān)科學(xué)的預(yù)測(cè)方案，給予醫(yī)院一定的結(jié)余空間，但同時(shí)對(duì)公立醫(yī)院可能出現(xiàn)的不合理的醫(yī)療行為，也有相應(yīng)處罰措施，醫(yī)院建立內(nèi)部醫(yī)保支付制度改革獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰機(jī)制，并將獎(jiǎng)懲措施落實(shí)到具體的科室和人員。將醫(yī)院由通過(guò)增加收入來(lái)增加結(jié)余向通過(guò)降低疾病成本增效來(lái)增加結(jié)余上轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)院主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，降低醫(yī)保病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效，將醫(yī)?；鹜耆糜趯?duì)醫(yī)?；颊吆侠磲t(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償上，也加大了醫(yī)保基金的使用效益。

通過(guò)醫(yī)保支付方式改革激發(fā)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員內(nèi)生控費(fèi)動(dòng)力，在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下可以獲得綜合調(diào)控收益，從而有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為的改變，減少和避免因過(guò)度醫(yī)療造成的額外成本增加。降低醫(yī)保支付的拒付金額，提高醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)的資金效益。

（三）允許公立醫(yī)院藥品采購(gòu)二次議價(jià)，降低藥品成本

在藥品購(gòu)銷(xiāo)上，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自負(fù)盈虧的基礎(chǔ)上，改革集中招標(biāo)采購(gòu)制度，建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)與藥品企業(yè)之間協(xié)商談判、平等交易的機(jī)制。實(shí)現(xiàn)以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的資源配置，減少行政化、計(jì)劃化。醫(yī)改的核心問(wèn)題不在藥，而在醫(yī)。通過(guò)建立合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)得到合理的補(bǔ)償是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)。在零差率政策下，醫(yī)院采購(gòu)什么價(jià)就賣(mài)什么價(jià)，醫(yī)院無(wú)法通過(guò)降低藥品成本獲得收益，因而醫(yī)院根本沒(méi)有動(dòng)力主動(dòng)壓低藥品采購(gòu)價(jià)格的積極性。近年來(lái)，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)導(dǎo)致藥價(jià)虛高、回扣泛濫、藥物濫用早已被社會(huì)所詬病。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品實(shí)際采購(gòu)者和使用者，無(wú)降低藥品價(jià)格的主動(dòng)權(quán)，藥品集中采購(gòu)實(shí)際上是定價(jià)平臺(tái)而不是真正的交易平臺(tái)。

全面改革升級(jí)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)機(jī)制與功能，用市場(chǎng)競(jìng)價(jià)來(lái)取代政府定價(jià)，同時(shí)藥品采購(gòu)定價(jià)方式，允許公立醫(yī)院進(jìn)行二次議價(jià)，降低藥品成本，并讓醫(yī)院、醫(yī)生享受到節(jié)約成本的獲益機(jī)制，醫(yī)生合理用藥，杜絕大處方，杜絕濫用藥，真正保證患者就醫(yī)健康利益。政府所發(fā)揮的重要作用則在于，實(shí)行藥品醫(yī)保支付價(jià)動(dòng)態(tài)管理，借助市場(chǎng)機(jī)制對(duì)藥品醫(yī)保支付價(jià)格進(jìn)行周期性動(dòng)態(tài)調(diào)整，讓藥品價(jià)格維持在合理區(qū)間。節(jié)約公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)資金。

（四）加強(qiáng)對(duì)惠民健康扶貧政策的統(tǒng)一性

針對(duì)健康扶貧，一是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。二是多做深入調(diào)研。不能只出政策不考慮資金承受能力。三是政策要實(shí)，不要花拳繡腿，湊數(shù)。四是加強(qiáng)政策協(xié)同，落實(shí)資金來(lái)源，減少政策打架，減少經(jīng)辦費(fèi)用。五是提高政策的精準(zhǔn)度。

從頂層設(shè)計(jì)保障健康扶貧工作，出臺(tái)地方性法規(guī)或行政規(guī)章制度，在相關(guān)制度的銜接上，醫(yī)療扶貧應(yīng)與低保制度和其他專(zhuān)項(xiàng)社會(huì)救助制度配套銜接，形成規(guī)范有效的醫(yī)療扶貧相關(guān)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，保證貧困人群享受到黨的政策，實(shí)現(xiàn)全面脫貧。

（五）加強(qiáng)對(duì)新的支付模式的內(nèi)部控制及稽核

醫(yī)院“銀醫(yī)通”自助支付模式下的資金控制。隨著醫(yī)院微信、支付寶支付模式的實(shí)行，優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)體驗(yàn)。自助支付模式給醫(yī)院資金管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，醫(yī)改對(duì)醫(yī)院管理提出了新要求，這需要醫(yī)院以精細(xì)化管理的思路迎接新要求、新變化。醫(yī)院精細(xì)化管控就是細(xì)化流程控制，對(duì)軟件系統(tǒng)錯(cuò)誤和偶然錯(cuò)誤實(shí)現(xiàn)糾錯(cuò)控制，加強(qiáng)控制管理，杜絕漏洞，減少人為錯(cuò)誤的發(fā)生。收入控制、退費(fèi)的控制、作廢的控制、未達(dá)賬項(xiàng)的控制、票據(jù)的控制。在加強(qiáng)人工結(jié)算模式稽核控制的基礎(chǔ)上，對(duì)通過(guò)自助系統(tǒng)結(jié)算模式控制和稽核也要同步，在新的結(jié)算模式下信息系統(tǒng)的安全性及穩(wěn)定性是保障醫(yī)院收入準(zhǔn)確核算的前提，保證醫(yī)院資金結(jié)算的安全性、準(zhǔn)確性，加強(qiáng)各信息系統(tǒng)間的準(zhǔn)確銜接和生成的統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)一致性，人工稽核監(jiān)督是核實(shí)信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。在新的結(jié)算流程下，財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)與自助機(jī)、第三方支付平臺(tái)相互連接和融合，醫(yī)療病區(qū)護(hù)理站系統(tǒng)中嵌入收費(fèi)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)支付和收費(fèi)的及時(shí)化。為了加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，必須將分級(jí)授權(quán)、流程管理控制、關(guān)鍵點(diǎn)控制等內(nèi)控思想嵌入到新的收付費(fèi)流程之中，配備具有豐富經(jīng)驗(yàn)的稽核人員對(duì)收入的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行審核分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)收入系統(tǒng)內(nèi)部控制的疏漏和薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)重要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的監(jiān)督、評(píng)價(jià)和管理漏洞的防控，確保醫(yī)院收入資金安全完整和核算結(jié)果正確，達(dá)到信息化下的資金安全，為公立醫(yī)院健康發(fā)展通過(guò)保障。

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（作者單位：山東省鄒城市人民醫(yī)院）