王永亮，張德智，濮蕓健，盛江

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第四師醫(yī)院介入科，新疆 伊寧 835000）

臨床中，急性消化道大出血可分為上消化道和下消化道出血。Treitz韌帶以上消化道出血為上消化道出血，內(nèi)鏡止血方法是治療上消化道出血的主要方法；Treitz韌帶以下消化道出血為下消化道出血，因出血部位難以確定，故此類出血缺乏有效的檢查方法，外科手術(shù)方法也難以實施[1]。在消化道出血診治中，血管內(nèi)介入技術(shù)的應(yīng)用在當(dāng)今發(fā)揮出越來越重要的作用。本組研究針對本院2009年10月～2017年1月期間收治的42例動脈性消化道出血患者進(jìn)行研究，對超選擇動脈栓塞術(shù)應(yīng)用的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2009年10月～2017年1月期間及外院收治的42例動脈性消化道出血患者，所有患者動脈造影結(jié)果顯示出血陽性征象30例，間接征象12例，行超選擇動脈栓塞術(shù)治療。其中男30例，女12例，年齡42～82歲，平均（56.4±4.2）歲。所有患者入院時，主要癥狀表現(xiàn)為30例黑便、23例失血性休克、8例嘔血和5例血便?；颊呒凹覍倬鶎Ρ敬窝芯恐?，且簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷 采用大型DSA血管造影機(jī)（PHILIPS）進(jìn)行血管造影，股動脈采用Seldinger法穿刺，分別選擇腹腔干動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、進(jìn)行血管造影。如果有必須，可選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影。在是否進(jìn)行動脈造影選擇時，如果患者存在以下出血征象，即可選擇，反復(fù)進(jìn)行減影非減影圖像后，排除運(yùn)動偽影，如果仍然存在出血速度相對較快，并且有對比劑外溢的情況，考慮活性出血征象[2]；其次，對比劑聚集呈血池、血湖樣；最后，靜脈早期顯示，異常血管染色。

1.2.2 治療 插管進(jìn)入出血動脈后，根據(jù)出血部位利用彈簧圈、微彈簧圈、PVA、明膠海綿顆粒相互有效結(jié)合進(jìn)行栓塞。對多支出血動脈栓塞反復(fù)超選擇，直到造影復(fù)查時出血征象消失[3]。對于部分患者而言，術(shù)后將動脈鞘管保留，術(shù)后24 h內(nèi)對患者密切觀察，如果未出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)，則將動脈鞘管拔除，見圖1、2、3。

圖1 動脈造影提示升結(jié)腸處可見異常腫瘤血管染色對比劑外溢（腸系膜上動脈造影）

圖2 栓塞術(shù)后再次造影提示對比劑外溢消失

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 42例患者造影結(jié)果均呈出血陽性征象，其中對比劑外溢30例（71.43%），紊亂的血管網(wǎng)、異常腫瘤血管等間接征象12例（28.57%），以少量的黑便和暗紅色便癥狀為主，但無嘔血癥狀者，排除假陰性后，高度懷疑下消化道出血者10例（23.81%）。

圖3 上消化道大量出血胃十二指腸動脈造影

2.2 治療結(jié)果 所有患者均給予超選擇動脈栓塞術(shù)治療，全部用微彈簧圈栓塞，其中13例患者配合海綿顆粒栓塞。全部用彈簧圈、微彈簧圈、PVA、明膠海綿顆粒相互有效結(jié)合進(jìn)行栓塞，初次栓塞后24 h內(nèi)，42例患者未復(fù)發(fā)，止血成功率100%；術(shù)后5 d內(nèi)，9例患者介入術(shù)后行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，提示腫瘤或高度懷疑再出血的風(fēng)險，其中7例行外科手術(shù)，成功止血；2例患者不愿外科手術(shù)，再出血復(fù)發(fā)，采用內(nèi)科治療后失敗死亡。36例患者成功止血，成功率85.71%。隨訪期內(nèi)，12例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，其中3例再出血復(fù)發(fā)，栓塞后止血不滿意，2例二次栓塞后未能有效止血，7例為徹底治愈疾病而選擇手術(shù)治療。本組患者治療期間，有少數(shù)患者出現(xiàn)腹痛癥狀，且程度不同，經(jīng)栓塞后顯示均無明顯壞死征象，栓塞區(qū)及腸管均有顏色改變情況。

3 討論

對于動脈出血而言，主要表現(xiàn)為持續(xù)性出血，血管造影之前，多數(shù)患者都有止血藥物長期治療的情況，因此從造影陽性率來看，均較低[4]。本組針對本院42例消化道出血者，術(shù)前根據(jù)病情，行胃鏡檢查及輸血、部分藥物止血治療，再結(jié)合既往史，急診行血管造影檢查，大大提高了陽性率，結(jié)果呈陽性征象30例，間接征象12例。有研究表明，血流速度只有大于0.5 ml/min時，血管造影才可發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)[5]。相對來說，上消化道出血量不大時，動脈造影檢出率并不高，特別是出血原因不明，所以在進(jìn)行上消化道出血動脈造影檢查時，可先排除靜脈曲張性出血。從適應(yīng)證來看，下消化道出血適合應(yīng)用動脈造影檢查，尤其是小腸出血者，也由于在出血點(diǎn)準(zhǔn)確定位時，當(dāng)前仍缺乏有效的手段，因此仍以動脈造影作為首要選擇，但需對動脈造影的局限性有明確認(rèn)識[6]。動脈造影中，對動脈性出血較為敏感，對靜脈出血則表現(xiàn)出不敏感的情況，并且在出血征象方面，對比劑外溢最直接，但出血速度對該征象影響比較大。從實踐經(jīng)驗來看，對比劑外溢時，多數(shù)患者存在休克情況，所以臨床中動脈出血以慢性、間歇性出血為主，所以陰性造影結(jié)果比較普遍，為了提高檢查的準(zhǔn)確率，不能單一采用動脈造影方法診斷，需與其它檢查方法結(jié)合應(yīng)用。對于一些下消化道出血部位確定難度大的患者而言，因無法確定出血位置，所以手術(shù)實施難度較大，并且部分患者存在出血兇險及休克癥狀，直接采用外科急癥手術(shù)方法治療時，手術(shù)風(fēng)險也會相應(yīng)的增大。所以，作為一種微創(chuàng)且高效的診治方法，動脈造影的價值也被肯定，實際應(yīng)用中需正確認(rèn)識到該方法的不足，與其它方法配合應(yīng)用，使檢出率得到提高。

在超選擇動脈栓塞術(shù)實施中，栓塞材料對實施效果有直接影響，早期栓塞物質(zhì)多應(yīng)用自體血凝塊、明膠海綿、可脫式球囊等，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，組織膠、聚乙烯醇微球、彈簧圈等栓塞材料出現(xiàn)，且在臨床中應(yīng)用越來越多。相關(guān)研究顯示，外周動脈栓塞中應(yīng)用微導(dǎo)管-微彈簧圈經(jīng)報道后，迅速普及，廣泛用于外周出血性疾病中[7]。微鋼圈具有使用簡便、療效確切、腸管壞死率低等優(yōu)勢，但在少數(shù)情況下應(yīng)用時，因側(cè)枝血管形成或栓塞不徹底，還需要與明膠海綿配合使用。

在對消化道出血治療中，動脈栓塞術(shù)的治療效果得到一致肯定，尤其是對造影結(jié)果呈陽性征象的患者，選擇性栓塞止血的成功率比較高。從本組研究結(jié)果來看，特別是出血直接征象者，止血成功的患者達(dá)到36例，成功率85.71%。相關(guān)研究顯示，對動脈性消化道出血應(yīng)用栓塞術(shù)治療，止血成功率達(dá)到80%左右，這與本組研究結(jié)果基本一致；但也有報道顯示，栓塞術(shù)治療消化道出血的復(fù)發(fā)率較高，顯示達(dá)到80%以上。此外，本組中9例患者中最終轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，以止血效果不滿意為主，9例患者介入術(shù)后行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，提示腫瘤或高度懷疑再出血的風(fēng)險，其中7例行外科手術(shù)，成功止血；2例患者不愿外科手術(shù)，再出血復(fù)發(fā)，采用內(nèi)科治療后失敗死亡。采用栓塞方法對消化道出血進(jìn)行治療為術(shù)中出血病灶的準(zhǔn)確尋找提供了可靠的依據(jù)，特別是在小腸出血點(diǎn)的查找中，作用非常關(guān)鍵，在本組研究中，對于下消化道出血的，特別是腫瘤引起出血的患者，為防止再出血復(fù)發(fā)，采用介入手術(shù)有效止血，待生命體征平穩(wěn)后，再行外科手術(shù)，患者獲益明顯，是外科治療的有效補(bǔ)充。

綜上所述，在對急性動脈性消化道出血患者診治中，將動脈造影與栓塞術(shù)結(jié)合應(yīng)用，作為一種重要的輔助診治方法，為手術(shù)耐受性差的患者提供了有效的診治方法，同時也為手術(shù)治療的患者出血點(diǎn)定位提供了依據(jù)，保證了手術(shù)的順利實施。