高崎，甄誠

（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院工會 醫(yī)保辦，北京 100050）

隨著社會的發(fā)展，在職職工各方面壓力日漸增大，長此以往職工健康方面面臨著嚴重的考驗，尤其作為女性醫(yī)務工作者其壓力更大。對此，中華全國總工會以關愛女性職工、緩解職工醫(yī)療壓力為宗旨，在1996年組織開展了“在職女職工特殊疾病互助保障活動”（以下簡稱女工保障）與重大疾病互助保障等互助形式的險種。目前，中國職工保險互助會北京辦事處主要開展了女職工特殊疾病保障、重大疾病保障，住院津貼保障等惠及在職職工的福利保障。我們以北京市某三甲醫(yī)院工會為例，根據(jù)《關于進一步加強服務職工工作經(jīng)費保障的意見》京工發(fā)〔2016〕24號文件要求，結合公立醫(yī)院自身的社會責任理論，展開了一系列為落實互助保險政策的相關實踐探索。同時，通過收集北京市屬20家醫(yī)院2016～2017年度享受了互助保障的職工有關數(shù)據(jù)進行分析，旨在為進下一步更好的開展互助保險工作提供思路。

1 資料與方法

1.1 研究樣本 本次研究以北京市某三甲醫(yī)院為觀察組，分析了2016～2017年本院實施職工互助保險的具體投保金額與理賠金額，同時以同段時間其他北京市屬20家市屬醫(yī)院為對照組，比較了本院實施職工互助保險以來，在2016～2017年間與北京市其他市屬20家醫(yī)院之間的具體投保情況與理賠情況的差異。

1.2 研究方法

1.2.1 在本院推行職工互助保險的方式方法 醫(yī)院在職職工知曉互助保險的內(nèi)容和途徑由本院工會專職干部采取多種渠道進行宣傳。醫(yī)院內(nèi)部線上辦公網(wǎng)中“醫(yī)院動態(tài)”一欄中將有關政策實時地解讀普及，定期滾動刊登；由工會專職干部在日常工作中通過建立微信群、QQ群等社交網(wǎng)絡群的方式，不定期的推送互助活動的相關最新動態(tài)；在近年來的全院職工代表大會上，還為大家普及互助活動的報銷流程、審批流程和一些其他注意事項等；醫(yī)院各分會選取專職負責人員組成基層互助保險委員會，秉承著將政策落實到基層每一位在職職工身上。除此之外，本院工會堅持開展健康講堂作為繼續(xù)教育項目，在普及健康知識的同時完成職工的繼續(xù)教育。同時，每年“三八婦女節(jié)”，由工會負責人特請醫(yī)院有關專家開展女性健康專題講座，普及乳腺癌、宮頸癌等重大疾病的預防與治療知識，與此同時也對全院在職女職工宣傳女工互助保險，有效提高了女性職工對疾病預防意識和自我保護意識。

1.2.2 本院女職工參保經(jīng)費的形式 以往本院女職工參加互助保障的付費方式是以個人自愿的形式自費投保。多數(shù)在職女職工自愿投保2份保期2年，但少數(shù)女員工認為自己很健康，不會生病，或者認為不需要投保就放棄了加入此項互動的機會。2016年以來，根據(jù)北京職工總工會《京工發(fā)〔2016〕24號》文件要求,基層工會組織可以使用工會經(jīng)費參加職工互助保障工作。因此到截止2017年底，本院工會完成了對全體女工的參?；顒樱采w全院在職女職工包括合同制女員工共計2 447人，為每一位在職女員工投保2份為期2年的女職工互助保險。

1.2.3 北京市屬其他醫(yī)院開展落實的做法 市屬20家醫(yī)院的基本數(shù)據(jù)情況與做法：多種參保形式，其中①女職工自愿自費投保，同等金額，投保同等份數(shù)；②由基層工會從工會活動經(jīng)費統(tǒng)一支出，投保同等份數(shù)；③獨特參保是個人自愿交少量金額，例如10元錢，剩余部分金額由單位工會從活動經(jīng)費中補齊，如果不交10元，則視為不參與投保，這樣體現(xiàn)個人參與到互助保障中，如果沒有生病，個人不多的經(jīng)費參與，可以匯合到一起，幫助患病的職工，體現(xiàn)互助的力量，自身也能感受到幫助女工同胞的榮譽感及同行之間的溫暖友愛。

1.2.4 患病后報銷流程 目前，本院工會申請了在醫(yī)院安裝內(nèi)部互聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，做到每天查看本院職工住院情況，直接掌握在職女職工患病信息，以及治療情況。若醫(yī)院在職女職工不幸罹患女工特別活動中的特殊疾病，則首先由醫(yī)院工會分會主席幫助患病會員準備相關上報資料，然后交到工會專職負責同志，由其統(tǒng)一網(wǎng)上備案辦理。審核通過后，將理賠金直接打入會員的“京卡互助卡”中，此時工會負責人會立即反饋至分會主席將慰問金落實到位，形成一個封閉式的管理環(huán)，對每一位投保女職工負責。

2 結果

2.1 取得的成效 本院在2016～2017年之間本院投保情況見表1，理賠情況見表2。調查結果顯示女工特殊疾病投保金額無顯著差異，針對重大疾病保障，每人最高投保金額360元,本院平均投保金額要大于全市平均投保金額，平均差異達到259元。在全市層面而言，理賠人次超過了理賠的人數(shù)。對于不幸再次罹難疾病的職工，互助保障更是十分值得依靠的保障模式，反復住院的職工也多次享受了住院津貼的優(yōu)惠。而就本院來看，通過分析整理數(shù)據(jù)，出險的人數(shù)全部獲得理賠，且人均理賠金額遠遠高于全市水平。

表1 2016～2017年本院與北京市其他20家市屬醫(yī)院投保情況比較

表2 2016～2017年本院與北京市其他20家市屬醫(yī)院保障理賠情況比較

2.2 本院采用職工互助保障的經(jīng)典案例 醫(yī)院積極落實市總工會的政策，允許使用工會經(jīng)費為在職女職工購買特殊病互助保險活動。本院工會通過使用工會經(jīng)費為本院3 168人在職員工投保大病互助保障，每人4份；2 635女職工購買女工特殊病互助保障，每人2份；共計18人得到了381 456元的保險理賠。我們通過調研北京某市屬醫(yī)院的1例在2017年2月被查出子宮內(nèi)膜癌的投保女職工，她于2016年8月以獨特參保的方式進行了女工特殊疾病投保一份，投保金額為40元，最終得到理賠金額10 000元，其治療總費用自費部分為16 784.56元，理賠比例達到了自費用的59.58%，極大地緩解了其因病造成的經(jīng)濟壓力；另外1例典型的對象是北京另一市屬醫(yī)院有1例女工，以工會經(jīng)費投保的形式在2016年1月投了2份女工特殊疾病，投保金額為80元，重大疾病保險4份，投保金額為360元，她于2017年10月被診斷子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，需要進行手術治療，核實以后對其進行了60 000元理賠，其治療總費用自費部分為9 567.79元，達到了全額解決她自費部分，還有5萬多元余額，對其經(jīng)濟狀況不僅起到了較好的緩解作用，還可以很好支持患病女職工后期的放化療。顯而易見，參加多種且多份保險的投保，會有更多的賠付。少數(shù)女員工認為自己很健康，不會生病，或者認為不需要投保就放棄了加入此項互動的機會。近兩年中，經(jīng)過走訪調查得知本院放棄本次投保的女工人數(shù)為37人，其中有1例在2017年9月被診斷為乳腺癌，醫(yī)療總費用達到了3萬多元，但是其離異后家庭年收入只有10萬多元，醫(yī)療總費用對其家庭而言是一筆巨大的開銷，為其家庭造成了較大的經(jīng)濟損失。

3 討論

3.1 公立醫(yī)院的社會責任與公立醫(yī)院發(fā)展的關系 醫(yī)院的社會責任是指醫(yī)院在經(jīng)營運行中對社會應自覺承擔與履行保證人群健康的社會任務與義務，包括對國家、社會、公眾及員工四個層次的責任[1]。公立醫(yī)院是在國家衛(wèi)生體系的架構下，承擔著主要的醫(yī)療服務、重癥救助工作。在重大公共衛(wèi)生事件、突發(fā)事件中，起著中流砥柱的作用，是新醫(yī)改三級醫(yī)療體系建設中的引擎，是醫(yī)院集團的龍頭，隨著醫(yī)療、健康服務作為區(qū)域發(fā)展的重要支撐條件，越來越被政府、百姓和投資者認可，城市大醫(yī)院也就越來越發(fā)揮著舉足輕重的作用。在公立醫(yī)院投入發(fā)展的同時，公立醫(yī)院履行其社會責任有助于維持院內(nèi)員工的健康穩(wěn)定，提高在職員工的凝聚力，反過來醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務工作者的健康穩(wěn)定也是醫(yī)院可持續(xù)良性發(fā)展的必要條件[2-3]。只有保證醫(yī)院的社會責任的履行，才能獲得真正意義上的良性、可持續(xù)的發(fā)展。

3.2 職工特殊病互助保險活動的開展及其與商業(yè)保險的區(qū)別 職工互助保障活動是由社會團體倡導組織，廣大職工在自愿的基礎上所開展的一種操作成本低廉、形式靈活多樣，以互助互濟分散風險為目的的合作制保障經(jīng)濟形式，具有保費低、手續(xù)簡便、賠付及時等特點，以期做到“普惠制、全覆蓋”。與商業(yè)保險最大的區(qū)別是不以盈利為目的，為中低收入的企事業(yè)單位及職工提供保障服務，對社會基本保障起到了拾遺補缺的作用。

3.3 職工互助保險取得的工作作用及意義 醫(yī)院積極落實市總工會的政策，使用工會經(jīng)費為在職女職工購買特殊病互助保障活動。通過走訪調查得知，多數(shù)受益于女工特殊疾病保障、重大疾病保障、住院津貼保障的女職工深切感受到了單位的力量與同事的溫暖，并表示今后會更加積極的以各種方式進行參保。一方面作為健康的參會會員，僅需很少的投入就能幫助患病同事緩解因重大特殊疾病給自身帶來的經(jīng)濟負擔。另一方面，對于不幸罹患重病的女職工，也可以感受到同行的關懷，使其堅定繼續(xù)接受治療的信心，同疾病做斗爭。本研究說明女工保障在取得很好成效的同時，對于提高員工凝聚力，改善不幸罹難重病職工的生活態(tài)度等多方面有著重要意義。社會過度關注醫(yī)院的外部社會責任而忽視內(nèi)部責任，通過互助保障的活動也是醫(yī)院落實對內(nèi)部職工社會責任的一種重要體現(xiàn)。社會醫(yī)療保險是每位職工都享有的基本的社會醫(yī)療保障，是居民生存的最基本的社會醫(yī)療條件，女職工特殊疾病的保障是通過社會互助實現(xiàn)互利。實踐證明，女職工互助醫(yī)療保障活動是一種很好的補充方法，是成為基本社會醫(yī)療保險的重要補充形式，職工互助保障是由工會組織實施完成，溫暖的關愛，費用低，賠付審批簡單周期短，具有社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險所不能及的優(yōu)勢，因此職工互助保障具有獨特的發(fā)展空間。