王財(cái)慶，莊端明，陳功

（1.南京市高淳人民醫(yī)院普外科，江蘇 南京 211300；2.南京市高淳人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 211300）

膽總管結(jié)石指位于膽總管內(nèi)的原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石，多見于膽總管下端，是膽道系統(tǒng)常見病，發(fā)病與膽道感染、膽汁淤積、膽道寄生蟲等存在密切關(guān)系，可引起膽總管梗阻、急性化膿性膽管炎等癥，甚至危及生命[1]。手術(shù)是現(xiàn)階段治療膽總管結(jié)石的首選方法，目前臨床可行手術(shù)方式較多，其中以微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用廣泛。文章現(xiàn)以本院近年收治患者為例，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2015年6月～2017年12月本院52例膽總管結(jié)石患者為研究對象，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（26例）：男9例，女17例；年齡18～82歲，平均（54.5±12.7）歲；單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石15例；結(jié)石最大徑2.7～6.1 mm，平均（4.3±0.5）mm；合并急性化膿性膽管炎15例，高血壓6例，糖尿病4例。對照組（26例）：男10例，女16例；年齡20～81歲，平均（54.7±12.1）歲；單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石14例；結(jié)石最大徑2.5～6.4 mm，平均（4.2±0.8）mm；合并急性化膿性膽囊炎14例，高血壓5例，糖尿病5例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均完善必要檢查，明確指征，排除禁忌證。

實(shí)驗(yàn)組（腹腔鏡膽總管探查取石聯(lián)合LC術(shù)）：患者術(shù)中全麻，取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法進(jìn)行，先與臍下緣做10 mm縱行切口為觀察孔，常規(guī)建立人工氣腹（腹內(nèi)壓12～15 mmHg）后，置入腹腔鏡。再于劍突下10 mm處和右腋前線、右側(cè)肋緣鎖骨中線處做一個10 mm主操作孔和兩個5 mm副操作孔，常規(guī)置入手術(shù)器械。內(nèi)鏡下充分探查腹腔，解剖膽囊三角結(jié)構(gòu)，顯露膽總管，夾閉膽囊動脈，合并有膽囊結(jié)石行膽囊切除。于膽總管和肝總管交界位置處縱行切開膽總管，切口長度10～15 mm，常規(guī)球囊擴(kuò)張，置入膽道鏡進(jìn)行探查并以取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，泥沙樣結(jié)石可采用膽道置管沖洗的方法取出。內(nèi)鏡下再次探查確認(rèn)無殘余結(jié)石后，以可吸收縫線縫合膽總管，放置T形管。清潔術(shù)區(qū)，確認(rèn)無活動性出血后，腹腔置管引流，常規(guī)退出器械，消氣腹，清點(diǎn)無誤后，縫合腹壁切口，術(shù)畢。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

對照組（內(nèi)鏡ERCP/EST聯(lián)合LC術(shù)）：患者術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法等同實(shí)驗(yàn)組。術(shù)中，經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降段內(nèi)側(cè)，找到十二指腸乳頭。膽管超選插管，注入造影劑，X線下觀察膽總管結(jié)石數(shù)目、位置及大小等，于適當(dāng)位置常規(guī)切開乳頭括約肌，插入取石網(wǎng)籃，X線監(jiān)測下經(jīng)乳頭開口部位套取出結(jié)石。無法直接取出者，可聯(lián)合采用機(jī)械性碎石、取石球囊等方法輔助取石。根據(jù)患者病情及耐受，行同期LC手術(shù)或二期LC手術(shù)。術(shù)后，患者鼻膽管引流，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后超聲復(fù)查，觀察兩組結(jié)石清除率，評價療效；對比觀察兩組基本手術(shù)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)成功率100%。對照組1例因術(shù)中取石困難轉(zhuǎn)為膽總管探查手術(shù)，其余患者順利完成ERCP取石術(shù)，手術(shù)成功率96.15%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組1例結(jié)石殘余，一次結(jié)石清除率96.15%，對照組2例結(jié)石殘余，復(fù)行二次取石，一次結(jié)石清除率92.31%，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 基本手術(shù)指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時間、引流時間、術(shù)后住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中出血量與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組基本手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of basic surgical indexes between two groups()

表1 兩組基本手術(shù)指標(biāo)比較（）Table 1 Comparison of basic surgical indexes between two groups()

組別實(shí)驗(yàn)組對照組P值例數(shù)26 26手術(shù)時間（min）108.4±15.7 122.3±18.6＜0.05術(shù)中出血量（ml）87.5±9.3 88.2±9.6＞0.05引流時間（d）2.7±0.4 4.2±0.5＜0.05術(shù)后住院時間（d）4.1±0.6 6.3±0.7＜0.05

2.3 并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后膽漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.85%，對照組術(shù)后并發(fā)胰腺炎1例，膽道出血1例，血淀粉酶升高1例，并發(fā)癥發(fā)生率11.54%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

ERCP取石是基于造影技術(shù)進(jìn)行膽總管結(jié)石治療的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。應(yīng)用優(yōu)勢：①ERCP取石屬于介入治療，禁忌證較少，對患者耐受要求不高，對于合并急性化膿性膽管炎、不宜手術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者，可首先應(yīng)用ERCP解除梗阻癥狀，對降低急性死亡風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用[2]。②對于腹壁粘連嚴(yán)重、腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者，合并膽源性胰腺炎、腹腔鏡手術(shù)難度大的患者，ERCP取石也是絕佳的適應(yīng)證[3]。應(yīng)用不足：①ERCP取石受操作技術(shù)影響，重癥胰腺炎、十二指腸穿孔等潛在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高；②ERCP取石受插管和結(jié)石體積影響存在一定失敗率，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)約為5%～10%，在一定程度上限制了推廣使用[4]；③ERCP取石術(shù)中切開乳頭，會破壞括約肌功能，術(shù)后可能導(dǎo)致食物殘?jiān)?jīng)切口進(jìn)入膽總管內(nèi)，增加感染風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)幾率；④ERCP取石手術(shù)費(fèi)用較高，會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腹腔鏡探查取石術(shù)是臨床治療膽總管結(jié)石常用手術(shù)技術(shù)，主要包括切開膽管取石和經(jīng)膽囊管行膽總管探查兩種形式。與傳統(tǒng)開腹取石和ERCP取石相比，其應(yīng)用優(yōu)勢包括以下幾點(diǎn)[5-6]：①腹腔鏡屬微創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)中腹壁肌肉、血管損傷小，不僅術(shù)后瘢痕小，美觀度高，且能有效減少傳統(tǒng)手術(shù)切口存在的粘連、切口疝等并發(fā)癥；②腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)中腹腔臟器不暴露，有利于減少外界干擾和刺激，對預(yù)防腹腔感染、促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)具有積極作用；③腹腔鏡視野靈活、顯像清晰，有助于術(shù)中精細(xì)解剖，有利于減少出血，避免不必要手術(shù)損害；④腹腔鏡探查手術(shù)不損傷乳頭括約肌，能有效保留膽道正常開閉功能，有助于減少食物反流所致感染及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；⑤手術(shù)可一期完成，患者痛苦小，術(shù)后康復(fù)快，治療費(fèi)用也較低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對較低。不足：①腹腔鏡手術(shù)禁忌證和相對禁忌證在一定程度上腹腔鏡膽總管結(jié)石探查取石術(shù)的臨床推廣使用；②合并疾病對手術(shù)影響較大，會限制手術(shù)時機(jī)的把握，同時可能加大手術(shù)操作難度，增加術(shù)中出血及損傷風(fēng)險(xiǎn)。

本次臨床研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)成功率和一次結(jié)石清除率無明顯差異，表與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[7]。但前者手術(shù)、引流及住院時間均較短，并發(fā)癥也少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論基本相符[8]，可能與腹腔鏡探查取石臨床應(yīng)用較為成熟有關(guān)。考慮腹腔鏡探查取石廣泛應(yīng)用優(yōu)勢，以及ERCP在特定膽總管結(jié)石患者，特別是部分腹腔鏡探查取石應(yīng)用禁忌患者中的應(yīng)用優(yōu)勢，建議臨床應(yīng)用擇優(yōu)選擇腹腔鏡探查取石，而對于腹腔鏡取石禁忌證或相對禁忌證的患者，可考慮選擇ERCP取石，以保證近遠(yuǎn)期療效，提高安全性。