王瑩

（江西省贛州市婦幼保健院超聲室，江西 贛州 341000）

雙胎輸血綜合征屬于雙胎妊娠并發(fā)癥之一，該癥狀比較少見，通常表現(xiàn)為雙胞胎中一個(gè)胎兒為另一個(gè)胎兒提供血液。據(jù)相關(guān)研究指出，雙胎輸血綜合征的死亡率超過80%，所以如果診斷和治療不及時(shí)，則可能會威脅胎兒的生命安全[1]?；诖耍疚膿袢”驹菏罩蔚?0例診斷為雙胎輸血綜合征的孕婦，探析對雙胎輸血綜合征行以超聲診斷和治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇取本院收治的10例診斷為雙胎輸血綜合征的孕婦，所選孕婦年齡26～38歲，平均年齡（28.9±3.6）歲，孕周16～30周，最少為周，平均孕周（22.8±4.6）周。20個(gè)胎兒，供血兒和受血兒各10個(gè)，所選孕婦妊娠后均經(jīng)過病理檢查與雙胎輸血綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合。

1.2 方法 通過彩色多普勒超聲診斷儀（Philip IU22）對所選孕婦進(jìn)行檢查，探頭頻率設(shè)置為3.0～3.5 MHz，測量胎兒的股骨長、腹圍、雙頂徑以及羊水深度，對羊膜囊分離和胎盤個(gè)數(shù)進(jìn)行觀察，同時(shí)對靜脈導(dǎo)管血流情況和臍動靜脈血流情況進(jìn)行觀察，包括手術(shù)前、后受血兒和供血兒的胎兒臍動脈阻力指數(shù)、臍動脈搏動指數(shù)、收縮期血流速度（S）與舒張末血流速度（D）比值進(jìn)行檢測和記錄。

雙胎輸血綜合征嚴(yán)重程度分級如下：供血兒膀胱可見為Ⅰ級；對供血兒進(jìn)行動態(tài)觀察并未發(fā)現(xiàn)充盈膀胱為Ⅱ級；多普勒檢查發(fā)現(xiàn)血流異常，且臍動脈舒張末期血流消失或反向，臍靜脈血流頻譜有波動，動脈導(dǎo)管血流反向?yàn)棰蠹?；胎兒水腫為Ⅳ級；1個(gè)或2個(gè)胎兒死亡為Ⅴ級。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理、分析，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 20例雙胎輸血綜合征受血兒和供血兒雙頂徑和羊水指數(shù)、診斷分級結(jié)果分析 術(shù)前超聲可將受血兒和供血兒各項(xiàng)參數(shù)之間的差異顯示出來，還可以顯示出羊水量差異。10例雙胎輸血綜合征受血兒和供血兒雙頂徑差距為（0.61±0.62）cm。供血兒和受血兒羊水指數(shù)分別為（6.00±0.23）、（20.00±0.88）。雙胎輸血綜合征中供血兒膀胱未充盈。5例為Ⅰ級、1例為Ⅱ級、2例為Ⅲ級、2例為Ⅳ級、0例為Ⅴ級。

2.2 20例雙胎輸血綜合征受血兒和供血兒手術(shù)前后臍動脈血流參數(shù)分析 術(shù)前和術(shù)后胎兒臍動脈阻力指數(shù)和臍動脈搏動指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。胎兒收縮期血流速度（S）與舒張末血流速度（D）比值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 20例雙胎輸血綜合征受血兒和供血兒手術(shù)前后臍動脈血流參數(shù)分析（）Table 1 Analysis of umbilical artery blood flow parameters in 20 cases of twin transfusion syndrome before and after receiving blood and blood donors()

表1 20例雙胎輸血綜合征受血兒和供血兒手術(shù)前后臍動脈血流參數(shù)分析（）Table 1 Analysis of umbilical artery blood flow parameters in 20 cases of twin transfusion syndrome before and after receiving blood and blood donors()

檢測時(shí)間術(shù)前（n=20）術(shù)后（n=20）t值P值阻力指數(shù)0.75±0.05 0.67±0.04 5.587 0.000搏動指數(shù)1.50±0.19 1.13±0.09 7.871 0.000 S/D 5.62±0.94 3.74±0.57 7.648 0.000

3 討論

近些年，伴隨生殖技術(shù)的發(fā)展以及促排卵藥物的廣泛應(yīng)用，這也使得多胎妊娠率隨之增加，但也在一定程度上提高了雙胎輸血綜合征發(fā)生率。雙胎輸血綜合征是單卵單絨毛膜雙胎妊娠的并發(fā)癥之一，通常是因多種因素的共同作用而導(dǎo)致，如供血兒胎盤供血程度不足、對胎兒激素和血管的適應(yīng)不良、胎盤血管構(gòu)造出現(xiàn)異常、胎盤血管活性發(fā)生改變等。雙胎輸血綜合征屬于病理改變過程，這一過程的發(fā)生非常復(fù)雜[2]。雙胎輸血綜合征中兩個(gè)胎兒一個(gè)接受血液供應(yīng)，另一個(gè)則起到供血作用。在血液供應(yīng)過程中，供血兒的血容量、腎血流量不斷減少，使得供血兒表現(xiàn)出血液低灌注狀態(tài)。同時(shí)，受血兒則因胎盤中心房利尿肽、血管內(nèi)皮素-1等激素的大量釋放，進(jìn)而增加了其心肌負(fù)荷，因此會對受血兒心功能產(chǎn)生不良影響?，F(xiàn)階段，通常認(rèn)為雙胎輸血綜合征中的受血兒和供血兒之間的胎盤有動靜脈吻合存在，但兩者之間的動脈與動脈吻合缺乏雙向性，這也是造成受血兒和供血兒之間血液交換不平衡的主要原因[3]。針對雙胎輸血綜合征，若不能及時(shí)進(jìn)行治療，則最終結(jié)局通常是受血兒和供血兒產(chǎn)生嚴(yán)重腦功能損害、心功能損傷，甚至發(fā)生死亡，因此需要對雙胎輸血綜合征進(jìn)行早期診斷，以便于為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

臨床中，針對雙胎輸血綜合征的診斷，一般以影像學(xué)手段為主，對雙胎輸血綜合征進(jìn)行確診。據(jù)相關(guān)研究指出，通過超聲對雙胎羊水、股骨長等相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測量可以對雙胎輸血綜合征進(jìn)行有效診斷，同時(shí)也有學(xué)者指出，通過M型超聲對胎兒心腔大小進(jìn)行測量，可以對胎兒心收縮功能進(jìn)行測定，據(jù)此對心功能進(jìn)行評估，以有效診斷雙胎輸血綜合征[4]。但此種診斷方式容易受到多種因素影響，如胎動等，同時(shí)聲束和胎兒心臟長軸之間呈現(xiàn)出垂直關(guān)系，這也將對其診斷產(chǎn)生影響。伴隨影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，相關(guān)學(xué)者提出通過彩色多普勒超聲對雙胎輸血綜合征進(jìn)行診斷。由于彩色多普勒超聲的分辨率比較高，可以詳細(xì)地檢查雙胎輸血綜合征的血流情況，同時(shí)不會受到胎動等因素影響，因此可以對胎兒心功能進(jìn)行準(zhǔn)確判斷和檢測。彩色多普勒超聲作為雙胎輸血綜合征產(chǎn)前診斷的重要方式之一，可以將受血兒和供血兒之間所表現(xiàn)出的不平衡發(fā)育情況顯示出來，如雙胞胎的頭圍、腹圍、雙頂徑以及股骨長存在明顯差異[5]。同時(shí)，還可以將受血兒和供血兒膀胱充盈狀態(tài)、羊水量以及臍動脈血流參數(shù)變化、有無水腫等情況檢測出來。超聲的應(yīng)用可以在胎兒鏡下激光凝固胎盤血管交通支術(shù)中起到引導(dǎo)作用，對激光凝固異常的血管交通支進(jìn)行引導(dǎo)，使手術(shù)盲目性降低。另外，超聲還能夠在術(shù)后檢測中應(yīng)用，對胎兒臍動脈血流參數(shù)變化進(jìn)行對比，以便于對治療效果進(jìn)行評估。由此可見，在雙胎輸血綜合征診斷以及治療中，超聲發(fā)揮著重要作用。

因受血兒和供血兒之間的血液交換不平衡，且這種不平衡狀態(tài)持續(xù)存在，這將引起胎兒臍血管血流動力學(xué)改變[6]。據(jù)本研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后胎兒臍動脈阻力指數(shù)和臍動脈搏動指數(shù)比較有顯著差異。胎兒收縮期血流速度（S）與舒張末血流速度（D）比值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出現(xiàn)此種情況的關(guān)鍵在于受血兒所出現(xiàn)的心肌功能損傷程度比供血兒更加嚴(yán)重。供血兒持續(xù)向受血兒輸血，供血兒胎盤末梢血管內(nèi)血流量不斷減少，增加了血管阻力，同時(shí)也降低了舒張期血流速度，甚至出現(xiàn)反向血流或消失等現(xiàn)象。同時(shí)，因受血兒不斷接受供血兒的血液供應(yīng)，受血兒的血容量始終處于較高水平，使得羊水增多，同時(shí)出現(xiàn)水腫以及進(jìn)行性腦功能損傷、心功能損傷等癥狀，使得受血兒胎盤發(fā)生水腫，增加了胎盤血管所承受的壓力，并且增加了血管阻力，進(jìn)而也進(jìn)一步提高了收縮期血流速度（S）與舒張末血流速度（D）比值。據(jù)相關(guān)研究指出，供血兒血容量減少，激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，胎盤素大量產(chǎn)生，對受血兒心肌產(chǎn)生作用，使得其心肌血流阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致心肌肥厚，因此受血兒所出現(xiàn)的心肌損傷程度更加嚴(yán)重。針對雙胎輸血綜合征，在胎兒鏡下激光凝固胎盤血管交通支術(shù)后，通過超聲進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胎兒臍動脈血流指數(shù)出現(xiàn)顯著改變，均呈現(xiàn)出顯著降低，說明鏡下激光凝固胎盤血管交通支術(shù)切斷了動靜脈吻合支，糾正了血流不平衡狀態(tài)，進(jìn)而改善了供血兒胎盤血液供應(yīng)狀態(tài)，同時(shí)受血兒的輸血量也恢復(fù)至正常水平，進(jìn)而恢復(fù)了舒張期血液供應(yīng)[7]。

本次研究中，對所選胎兒進(jìn)行術(shù)后隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臍動脈血流指數(shù)均明顯降低，同時(shí)并未出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。由此可見，連續(xù)觀察臍動脈血流指數(shù)可以作為療效觀察的重要指標(biāo)。據(jù)相關(guān)研究指出，Ⅲ級以上的雙胎輸血綜合征經(jīng)過鏡下激光凝固胎盤血管交通支術(shù)治療存活率相對較低，而針對雙胎輸血綜合征胎兒來說，術(shù)前早期診斷并確定分級情況可以為治療方案的選擇提供參考，可以使雙胎輸血綜合征胎兒存活率提高[8]。同時(shí)，有學(xué)者對死亡胎兒進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)生死亡的原因還與胎盤小葉深部有隱匿性血管交通支存在相關(guān)，同時(shí)未及時(shí)糾正胎兒體內(nèi)激素變化，腎素-血管緊張素表達(dá)不協(xié)調(diào)也會導(dǎo)致雙胎輸血綜合征胎兒死亡。總之，針對雙胎輸血綜合征胎兒應(yīng)有效應(yīng)用超聲技術(shù)，做好術(shù)前檢查、術(shù)中引導(dǎo)以及術(shù)后檢測等工作，以降低胎兒死亡率，保證胎兒存活率。

綜上所述，在雙胎輸血綜合征診斷和治療過程中，超聲的術(shù)前診斷、術(shù)中引導(dǎo)以及術(shù)后監(jiān)測具有重要作用。