熊小兵，吳瓊，黎小紅

（1.宜豐縣人民醫(yī)院外四科，江西 宜春 336300；2.宜豐縣人民醫(yī)院外一科，江西 宜春 336300）

因為外力而導(dǎo)致的頭部損傷即為顱腦損傷，具體類型主要為腦損傷、顱骨骨折、頭皮損傷；重型顱腦損傷則是指顱腦損傷后發(fā)生再次昏迷或昏迷時間超過6小時[1]?，F(xiàn)階段臨床中在對重型顱腦損傷患者進行治療時，應(yīng)堅持糾正休克、緊急搶救的原則[2]。傳統(tǒng)標準大骨瓣減壓術(shù)是過往臨床治療重型顱腦損傷的常用方法之一，但是該治療方式容易導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，如急性腦膨出，進而讓致殘率和病死率增加，對手術(shù)治療效果造成影響[3]。本研究主要分析了階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文所選68例重型顱腦損傷患者均為本院2012年7月～2017年12月所收治。納入標準：滿足重型顱腦損傷的相關(guān)診斷標準[4]，經(jīng)MRI或顱腦CT檢查確診；患者或者其家屬簽署知情同意書；入院后24小時內(nèi)接受手術(shù)治療；入院時GCS評分為3～8分。排除標準：單純顱后窩血腫、硬腦膜外血腫患者；合并腦疝、凝血系統(tǒng)異?；颊?；心肝肺腎等臟器功能障礙患者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、嚴重心腦血管疾病史患者等。按照患者入院先后順序?qū)⑵浞殖蓪φ战M和觀察組，每組34例。對照組中，男21例，女13例；年齡20～62歲，平均年齡（44.1±6.7）歲；致傷原因為：3例患者為打擊傷，11例患者為墜落傷，20例患者為交通事故傷。觀察組中，男20例，女14例；年齡19～61歲，平均年齡（44.8±6.2）歲；致傷原因為：4例患者為打擊傷，12例患者為墜落傷，18例患者為交通事故傷。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組選擇傳統(tǒng)標準大骨瓣減壓術(shù)治療：在去除骨瓣后，應(yīng)快速剪開硬腦膜，清除失活腦組織、顱內(nèi)血腫，如果顱內(nèi)壓控制不理想則應(yīng)切除額葉或（和）顳葉非功能區(qū)腦組織，然后對硬腦膜進行減張修補縫合，在顱底放置硬膜下引流管，關(guān)顱。

觀察組選擇階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)治療：在患者額顳頂部作一頭皮切口，將頭皮全層切開，止血，對皮瓣進行分離，并對骨膜進行剝離。鉆孔鋸骨，將骨瓣去除，選擇咬骨鉗咬除蝶骨嵴中外側(cè)，有效減壓。靜脈注射40～80 mg呋塞米，靜脈滴注250 ml濃度為20%的甘露醇。在表現(xiàn)為藍色的硬膜部位作一小孔，對腦脊液、顱內(nèi)血腫進行控制性釋放。在降低骨窗壓力后，應(yīng)放射狀剪開硬腦膜，清除失活腦組織、顱內(nèi)血腫。通過以上處理后，如果患者腦組織不存在顯著搏動或者搏動較弱，則應(yīng)對顱中窩低進一步顯露，將顳葉上抬，如果需要應(yīng)將天幕切開，給予腦疝復(fù)位。如果發(fā)生腦膨出，顱內(nèi)壓控制效果較差，則可以切除額葉或（和）顳葉非功能區(qū)腦組織，然后對硬腦膜進行減張修補縫合，在顱底放置硬膜下引流管，關(guān)顱。

術(shù)后兩組患者均給予抗感染、營養(yǎng)支持等指標，同時采用速尿脫水、甘露醇將顱內(nèi)壓。按照患者術(shù)后硬膜下引流管引流情況，于術(shù)后3～5天將引流管拔除。術(shù)后早期采用理療等治療。

1.3 臨床觀察指標 ①對患者并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計記錄，并發(fā)癥主要為術(shù)中急性腦膨出、嚴重低鈉血癥、大面積腦梗死、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等。②術(shù)后半年，選擇Barthel指數(shù)來對患者的日常生活活動能力進行評估，患者分值越高，則表示其日常生活活動能力越理想[5]。選擇神經(jīng)行為認知狀態(tài)檢查表（NCSE）評分來對患者的認知情況進行評估，患者分值越高則表示其認知狀況更理想[6]。③術(shù)后半年，選擇格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）來對患者的預(yù)后情況進行評估[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS軟件來分析和統(tǒng)計本實驗相關(guān)數(shù)據(jù)，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察 對照組中，11例患者出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出，10例患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，3例患者發(fā)生大面積腦梗死，3例患者發(fā)生嚴重低鈉血癥。觀察組中，2例患者出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出，2例患者發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，1例患者發(fā)生大面積腦梗死，1例患者發(fā)生嚴重低鈉血癥。觀察組的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出發(fā)生率顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在嚴重低鈉血癥、大面積腦梗死等發(fā)生率方面，對照組和觀察組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)后NCSE評分和Barthel指數(shù)觀察 術(shù)后半年，對照組的NCSE評分為（52.5±5.8）分，Barthel指數(shù)為（68.4±6.1）；觀察組的NCSE評分為（69.3±8.4）分，Barthel指數(shù)為（76.9±5.3）；觀察組術(shù)后半年的NCSE評分、Barthel指數(shù)均顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后半年預(yù)后情況觀察 術(shù)后半年，觀察組的中殘率、恢復(fù)良好率均顯著高于對照組，臨床病死率顯著低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后半年預(yù)后情況觀察（n）Table 1 The observation of two groups of patients after the operation for half a year(n)

3 討論

現(xiàn)階段臨床中在對重型顱腦損傷患者進行治療時，基本原則是對顱內(nèi)壓進行及時和有效的控制，并對血腫進行及時清除[8]。選擇傳統(tǒng)標準大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦外傷患者進行治療時，在腦血流灌注異常等因素的影響下，術(shù)中操作時顱內(nèi)壓可能發(fā)生突然降低的情況，進而導(dǎo)致一系列相關(guān)并發(fā)癥，如遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、急性腦膨出等，會嚴重影響患者的生命健康和安全[9]。

有臨床研究發(fā)現(xiàn)，選擇階梯減壓式去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者，不會讓手術(shù)時間增加，而且能讓術(shù)中并發(fā)癥減少，患者預(yù)后情況比較理想[10]。本研究中，對照組和觀察組分別選擇傳統(tǒng)標準大骨瓣減壓術(shù)治療、階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)治療；結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)治療，能更有效地控制術(shù)后顱內(nèi)壓，本研究結(jié)果與臨床相關(guān)研究報道結(jié)果類似。另外采用階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)治療能有效降低遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和急性腦膨出的發(fā)生率，顯著提高恢復(fù)良好率；研究結(jié)果和臨床相關(guān)研究報道結(jié)果類似。階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)是將標準大骨瓣減壓術(shù)當成根據(jù)，對顱內(nèi)壓進行階梯調(diào)控，盡量減輕或避免缺血再灌注損傷，進而讓并發(fā)癥減少。在對重型顱腦損傷患者進行治療時，階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)的優(yōu)勢主要為：①逐步剪開硬腦膜，能有效減少或避免快速減壓而導(dǎo)致的腦組織顯著移位，減少局部腦膨出等并發(fā)癥，而且還能減少或避免腦血管扭曲，進而讓繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生率降低。②階梯減壓能有效減少或避免血管損傷，讓遲發(fā)性顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥減少。③術(shù)中對顱內(nèi)壓進行控制性降低，不但能對血管進行保護，讓缺血再灌注損傷有效減輕，同時還能有效保護血管運動中樞，讓血管通透性降低，讓腦腫脹有效減輕。本研究結(jié)果顯示，和標準大骨瓣減壓術(shù)相比較，階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)治療能讓重型顱腦損傷患者的日常生活活動能力顯著提高，促進恢復(fù)患者的認知功能。

總之，選擇階梯減壓去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者，能對其預(yù)后進行顯著改善，值得臨床推廣。