劉艷，普好業(yè)，普永冰

（云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院,云南 玉溪 653100）

該患者現(xiàn)病史：患者主訴10天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥，最高體溫39℃，無(wú)咯血、盜汗、消瘦、咳吐腥臭膿血痰等。病后在醫(yī)院門(mén)診就診，予靜滴頭孢呋辛針、炎琥寧等抗感染對(duì)癥治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于2017年1月30日19：00體溫上升至39.4℃，頭痛、肢體酸痛明顯，呼吸急促、咳嗽劇烈收治入院，并進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞與紅系其他參數(shù)異常，針對(duì)其結(jié)果查找原因分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女，18歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰10 d，于2017年1月30日收住入院，中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱；西醫(yī)診斷：細(xì)菌性肺炎等收入肺病科，體溫39.0℃頭痛，肢體酸痛明顯，咳嗽明顯。

1.2 方法 病房護(hù)士于當(dāng)天常規(guī)抽取患者靜脈血2 ml，EDTA-K2抗凝送檢，使用SYSMEX-XN-2000血細(xì)胞分析儀做常規(guī)檢查，結(jié)果顯示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與其他紅系參數(shù)明顯不符，立即通知護(hù)士重新抽血復(fù)檢，結(jié)果仍然相同。由于尚未遇上類似病例，查看血細(xì)胞分析儀兩次均有提示，有紅細(xì)胞凝聚（RBC Agglutination）。當(dāng)即對(duì)標(biāo)本外觀仔細(xì)觀察，管壁可見(jiàn)細(xì)沙樣粘著，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)室內(nèi)溫度為21℃。

標(biāo)本處理：①將患者標(biāo)本置于37℃水浴10 min,立即上機(jī)測(cè)定，RBC 2.34×1012/L,HGB 145 g/L。取標(biāo)本全血10 μl與溫生理鹽水做1∶20稀釋，立即顯微鏡觀察，有凝聚；②標(biāo)本置于37℃水浴20 min,立即上機(jī)測(cè)定，RBC 3.16×1012/L、HGB 145 g/L。取標(biāo)本全血10 μl與溫生理鹽水做1∶20稀釋立即顯微鏡觀察，有凝聚；③標(biāo)本置于37℃水浴30 min,立即上機(jī)測(cè)定，RBC 4.52×1012/L,HGB 145 g/L。其結(jié)果恢復(fù)到真實(shí)值；其它紅系參數(shù)指標(biāo)也相應(yīng)變化大恢復(fù)真實(shí)值。取標(biāo)本全血10 μl與溫生理鹽水做1∶20稀釋立即顯微鏡觀察，紅細(xì)胞均勻散在分布；同時(shí)進(jìn)行傳統(tǒng)手工紅細(xì)胞計(jì)數(shù)-RBC 4.4×1012/L，處理完畢正常發(fā)出報(bào)告。

通訊作者：普永冰，E-mail：pyb1969@126.com

2 結(jié)果

冷凝集致紅細(xì)胞參數(shù)假性降低結(jié)果及處理，該標(biāo)本發(fā)現(xiàn)存在冷凝聚現(xiàn)象干擾紅細(xì)胞系相關(guān)參數(shù)，分別對(duì)該份標(biāo)本用37℃水浴10 min、20 min、30 min進(jìn)行溫浴立即測(cè)定，同時(shí)進(jìn)行手工計(jì)數(shù)，30 min處理結(jié)果和手工計(jì)數(shù)基本一致，各參數(shù)恢復(fù)真實(shí)值，見(jiàn)表1。

表1 冷凝集致紅細(xì)胞參數(shù)假性降低及處理結(jié)果表Table 1 False drop of red cell parameters caused by cold agglutination and results of treatment

2.1 血清學(xué)檢查 該標(biāo)本做冷凝集實(shí)驗(yàn)1∶128（正常陰性）。肺炎支原體抗體滴度分別兩次檢測(cè)都是強(qiáng)陽(yáng)性1∶1 280（＞1∶80為陽(yáng)性）結(jié)核抗體IgG及IgM陰性；免疫球蛋白五項(xiàng)檢測(cè)，其中IgM 4.7 g/L（0.6～2.6 g/L）明顯升高；乳酸脫氫酶311 U/L，α-羥丁酸236 U/L,C-反應(yīng)蛋白66.2 mg/L，WBC 4.67×109/L，其余肝功能13項(xiàng)及腎功能三項(xiàng)生化指標(biāo)均正常。

2.2 其他實(shí)驗(yàn)室檢查 痰液培養(yǎng)：未檢出致病菌。血培養(yǎng)陰性。痰涂片革蘭氏染色檢出革蘭氏陽(yáng)性球菌及革蘭氏陰性球菌。痰涂片抗酸染色陰性。大便檢測(cè)及尿沉渣檢測(cè)均顯示未見(jiàn)異常。

3 討論

該患者現(xiàn)病史：患者主訴10天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥，最高體溫39℃，無(wú)咯血、盜汗、消瘦、咳吐腥臭膿血痰等。病后在醫(yī)院門(mén)診就診，予靜滴頭孢呋辛針、炎琥寧等抗感染對(duì)癥治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于2017年1月30日19：00體溫上升至39.4℃，頭痛、肢體酸痛明顯，呼吸急促、咳嗽劇烈收治入院。既往史：否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核、瘧疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血、藥物、食物過(guò)敏史。體格檢查：T 39.4 ℃，P 113次/分，R 21次/分，BP 120/60 mmHg，SPO292%。一般情況及神尚可，體型偏胖，神清，查體合作，自動(dòng)體位，對(duì)答切題。顏面、四肢、前胸可見(jiàn)散在風(fēng)團(tuán)，周圍可見(jiàn)紅色小皮疹，鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)、甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕啰音。輔助檢查門(mén)診CT示左肺上葉感染。西醫(yī)診斷：①細(xì)菌性肺炎；②蕁麻疹。其肺炎支原體強(qiáng)陽(yáng)性1∶1 280，2次血常規(guī)管置于室溫，外觀有細(xì)沙樣凝聚，冷凝集實(shí)驗(yàn)1∶128。冷凝集是指人體被支原體感染以后，血清中產(chǎn)生的高滴度的寒冷凝集素。冷凝集素是主要是由免疫球蛋白M（IgM）抗體引起的自身免疫性疾病。該患者血清學(xué)IgM 4.7 g/L明顯升高。肺炎支原體是引起呼吸道感染常見(jiàn)病原體之一，是通過(guò)呼吸道傳播。肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間，能獨(dú)立生存而不需要寄生于其他生物細(xì)胞的最小微生物。在健康人群及疾病人群中，常發(fā)現(xiàn)低溫反應(yīng)抗體，病理性冷凝聚素，一般存在與病毒性，細(xì)菌性肺炎、自身免疫性貧血或淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤患者的血清中[1]。血細(xì)胞分析儀是當(dāng)今血細(xì)胞計(jì)數(shù)的重要儀器，在冬天室溫較低時(shí)，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果與實(shí)際不相符，尤其是RBC與HB含量相差較大。冷凝集是一種可逆性抗體，可在低溫與自身紅細(xì)胞發(fā)生冷凝集。溫度增高時(shí)可肉眼觀察血液標(biāo)本，有時(shí)可見(jiàn)小凝塊消失，當(dāng)環(huán)境溫度低于25～30℃時(shí)，標(biāo)本中的冷凝集素滴度可增高，冷凝集素滴度過(guò)高可對(duì)RBC、MCV、MVH、MCHC、RDW等相關(guān)參數(shù)產(chǎn)生較大影響。一般認(rèn)為冷凝聚現(xiàn)象在室溫很低的情況下才會(huì)發(fā)生的，我們當(dāng)時(shí)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)溫度是21℃。本例病例醫(yī)生診斷是細(xì)菌性肺炎，冷凝集實(shí)驗(yàn)1∶128，肺炎支原體1∶1 280，免疫球蛋白IgM 4.7 g/L。一旦被支原體感染以后，患者血清可能會(huì)產(chǎn)生冷凝集素，在室溫低于25～30℃時(shí)，采血檢測(cè)時(shí)有可能和其紅細(xì)胞發(fā)生冷凝聚。而在37℃時(shí)又可呈逆性完全散開(kāi)，本病例檢測(cè)都符合以上幾點(diǎn)干擾因數(shù)。從該標(biāo)本檢測(cè)分析結(jié)果得出，在37℃水浴不同孵育時(shí)間點(diǎn)上，對(duì)于RBC計(jì)數(shù)結(jié)果存在明顯差異，由此所致HCT、MCV、MCH、MCHC結(jié)果均顯示異常，掩蓋紅系其結(jié)果真實(shí)值。

該病例血常規(guī)標(biāo)本外觀檢查發(fā)現(xiàn)在試管壁上附著有小細(xì)沙狀凝集。置37℃水浴箱孵育，時(shí)間分別10 min，20 min，30 min，立即上機(jī)計(jì)數(shù)、溫生理鹽水做1:20稀釋顯微鏡下觀察及手工計(jì)數(shù)RBC，在10 min，20 min觀察的時(shí)候還可見(jiàn)紅細(xì)胞凝聚，30 min鏡下可見(jiàn)均勻散在分布。血樣標(biāo)本經(jīng)37℃水浴箱孵育處理后冷凝集現(xiàn)象消失，計(jì)數(shù)結(jié)果顯示30 min紅細(xì)胞參數(shù)顯示正常，其結(jié)果又恢復(fù)到真實(shí)數(shù)值。冷凝集處理37℃溫浴法是基本方法，一般都可以糾正輕度和中度標(biāo)本。所以收到標(biāo)本時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察標(biāo)本，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。在審核報(bào)告單時(shí)，除了重點(diǎn)審查幾大指標(biāo)外，也要審查MCV、MVH、MCHC、RDW，它們往往有助于發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的錯(cuò)誤[2]。冷凝集是一種可逆性抗體，可在低溫與自身紅細(xì)胞發(fā)生冷凝集，溫度增高時(shí)可肉眼觀察血液標(biāo)本，有時(shí)可見(jiàn)小細(xì)沙樣消失[3-4]，當(dāng)環(huán)境溫度低于25～30℃時(shí)，標(biāo)本中的冷凝集素滴度可增高。有文獻(xiàn)報(bào)到，也可以采取血漿置換法，但是容易造成血小板的丟失而導(dǎo)致PLT計(jì)數(shù)偏低[5-6]，白細(xì)胞、血小板要用處理前的結(jié)果。

冷凝集無(wú)特異性，在日常檢測(cè)過(guò)程中若有可疑，即時(shí)與臨床溝通，積極查找患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，即血清生化指標(biāo)中的免疫球蛋白檢測(cè)情況，血清免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)中肺炎支原體、冷 凝集素的滴度等其它指標(biāo)，綜合分析出現(xiàn)凝集的原因，并排除查找影響干擾紅細(xì)胞系統(tǒng)檢測(cè)的因數(shù)，防止造成紅細(xì)胞檢測(cè)偏低的冷凝集的干擾[7]。我們檢驗(yàn)人員應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注儀器的相關(guān)提示，檢查查看血常規(guī)細(xì)胞的直方圖和散點(diǎn)圖，當(dāng)血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常與血紅蛋白不相符時(shí)，結(jié)合以上幾點(diǎn)應(yīng)首先考慮是否為冷凝聚過(guò)高、支原體感染、大分子免疫球蛋白等因素引起。標(biāo)本、檢驗(yàn)試劑及用具做適當(dāng)?shù)募訙靥幚砜墒箼z驗(yàn)結(jié)果更準(zhǔn)確[8]。建議大家不能使用室溫放置時(shí)間較長(zhǎng)的標(biāo)本及冰箱存放標(biāo)本進(jìn)行檢查，這類標(biāo)本血清或血漿中的冷凝集水平會(huì)下降，從而使紅細(xì)胞膜上結(jié)合的凝集素會(huì)增加。總而言之，檢驗(yàn)人員在工作中加強(qiáng)責(zé)任心，應(yīng)嚴(yán)格遵守實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，注重實(shí)驗(yàn)過(guò)程的觀察。加強(qiáng)對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告的復(fù)查審核力度，遇到可疑問(wèn)題，如不能正確處理，很容易造成誤診及儀器堵孔，所有檢驗(yàn)人員要認(rèn)真分析原因，積極與臨床聯(lián)系，保證結(jié)果準(zhǔn)確，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，更好的為患者服務(wù)。