肖陽寶，羅莉，羅林紫，盧志斌，吳遜

（湖南省胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療科，湖南 長沙 410013）

氣管、支氣管瘢痕狹窄是氣管、支氣管結(jié)核后常見并發(fā)癥，局部瘢痕高頻電刀切開、高壓球囊擴張和冷凍治療是目前常規(guī)的治療方法，近期療效較好，但隨著局部組織的不斷修復(fù)及瘢痕形成，容易發(fā)生再狹窄[1]，患者通常需要反復(fù)治療，是目前治療的難點。曲安奈德是一種合成的長效糖皮質(zhì)激素，具有強而持久的抗炎作用，對纖維母細胞DNA有直接抑制作用，可以抑制肉芽組織和瘢痕增生。本研究對結(jié)核性支氣管瘢痕狹窄患者在常規(guī)介入治療后聯(lián)合局部注射曲安奈德進行治療，探討局部注射曲安奈德對治療結(jié)核性支氣管瘢痕狹窄的療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年1月本院內(nèi)鏡診療科接受治療的結(jié)核性支氣管瘢痕狹窄36例，所有患者經(jīng)支氣管鏡檢查和（或）病理學(xué)、細菌學(xué)檢查確診為瘢痕狹窄型氣管支氣管結(jié)核[2]，排除了耐藥結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌（non tuberlosis myeobactericum，NTM）及人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染，均已按照2H-R-E-Z/10H-R-E方案進行了全身抗結(jié)核藥物治療。所有患者按照治療方法不同分為治療組和對照組，每組18例。治療組男3例，女15例，平均年齡（28±7）歲；對照組男4例，女14例，平均年齡（29±7）歲，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院論理委員會批準。

1.2 方法 治療組給予常規(guī)的介入方法聯(lián)合局部注射曲安奈德治療；對照組接受常規(guī)介入方法治療。

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者在支氣管鏡下治療期間均同時采用常規(guī)化療方案進行全身抗結(jié)核藥物治療，術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)、心電圖、凝血功能等檢查；同時，復(fù)習患者病史及影像學(xué)資料，了解病變氣道的特征如狹窄部位、范圍、程度等。排除支氣管鏡檢查禁忌證。36例患者均采用全身麻醉及喉罩通氣下行支氣管鏡下治療。

1.2.2 器械 電子支氣管鏡（BF-1T260；Olympus），氬氣電刀系統(tǒng)（200D；EREB），冷凍治療儀（K300；北京庫藍），電刀導(dǎo)管（KD-31C-1；Olympus），球囊擴張導(dǎo)管（10，12 mm；南京微創(chuàng)），內(nèi)鏡注射針（GSN-01-19-180；南京微創(chuàng)）。

1.2.3 治療

（1）高頻電刀切開治療：對瘢痕狹窄采用高頻針型電刀“十”字切開，切開深度根據(jù)患者影像學(xué)和支氣管鏡下表現(xiàn)提示瘢痕厚度確定。

（2）球囊擴張術(shù)治療[3]：氣管狹窄者用直徑12 mm球囊，左、右主支氣管及中間干支氣管狹窄者用10 mm球囊，3～7 atm大氣壓，每次擴張90～120 s，每次擴張間隔時間約60 s，管徑改善至支氣管鏡能順暢通過后，停止球囊擴張，1周后復(fù)查，管腔回縮明顯再重復(fù)球囊擴張術(shù)治療。

（3）冷凍治療：沿高頻電刀切開位置基底部或裂傷處凍融治療，每點3次，每次凍融周期時間約為1～2 min。

（4）局部曲安奈德注射治療：治療組在狹窄段管腔局部環(huán)形注入曲安奈德注射液40 mg，每點注入量約0.1～0.2 ml，如有少量出血，可以局部噴射1/10 000腎上腺素4 ml，如無異常情況退出支氣管鏡。

（5）術(shù)后處理：術(shù)后第3天、第7天復(fù)查支氣管鏡檢查，檢查氣道回縮及黏膜情況，清除局部壞死物及痰痂，6個月隨訪期內(nèi)，每月至少行1次支氣管鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯回縮或肉芽組織生長則繼續(xù)行介入治療。

1.3 療效評價標準 兩組治療前、治療結(jié)束、6個月后的狹窄段氣道的平均直徑和氣促指數(shù)進行評估，并記錄隨訪期內(nèi)再狹窄需介入治療的間隔時間。氣道直徑采用CT影像處理系統(tǒng)的測距功能測定氣道內(nèi)最狹窄層面的氣道直徑。氣促指數(shù)的評分根據(jù)美國胸科協(xié)會的氣促評分標準分0～4分。1.4 安全性評價 治療組在治療前及注射治療后測定空腹血糖，支氣管鏡隨訪觀察注射局部有無出血壞死、穿孔。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料采用“”表示，治療組治療前后療效比較、治療組與對照組治療前后療效比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前與治療后療效比較 兩組患者治療后較治療前狹窄段平均直徑明顯擴大、氣促評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者組間治療前及治療后狹窄段平均直徑和氣促評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者治療前與治療后療效比較（）Table 1 Comparison of the efficacy of the two groups of patientsbetween pre-and post-treatment()

表1 兩組患者治療前與治療后療效比較（）Table 1 Comparison of the efficacy of the two groups of patientsbetween pre-and post-treatment()

氣促評分2.06±0.52 0.17±0.37 2.06±0.52 0.33±0.47組別治療組例數(shù)18對照組18治療前治療后治療前治療后氣道直徑（mm）2.72±0.64 8.16±0.75 2.66±0.70 7.69±1.10

2.2 兩組患者隨訪6個月時的療效比較 隨訪觀察6個月，每月復(fù)查支氣管鏡，治療組18例患者中，14例患者氣道穩(wěn)定，未再出現(xiàn)再狹窄，發(fā)生再次狹窄的4例患者中2例患者狹窄段位于右中間支氣管，2例位于左主支氣管，4例再狹窄患者經(jīng)再次介入治療后均可好轉(zhuǎn)；對照組患者18例患者中，4例患者氣道穩(wěn)定，未再出現(xiàn)再狹窄，14例患者出現(xiàn)再次狹窄，經(jīng)再次介入治療后均可好轉(zhuǎn)。兩組患者在治療6個月時，狹窄段平均直徑及氣促評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療組介入治療間隔時間為（65.46±25.55）d，對照組治療間隔時間為（35.16±27.27）d，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者隨訪6個月時的療效比較（）Table 2 Comparison of the efficacy of two groups of patients at 6 months follow-up()

表2 兩組患者隨訪6個月時的療效比較（）Table 2 Comparison of the efficacy of two groups of patients at 6 months follow-up()

介入治療間隔時間（d）65.46±25.55 35.16±27.27 3.369 0.004組別治療組對照組t值P值例數(shù)18 18氣道直徑（mm）8.02±0.94 7.44±1.04 1.675 0.112氣促評分0.39±0.49 0.5±0.60-0.524 0.607

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)管壁嚴重撕裂大出血、縱膈氣腫等嚴重并發(fā)癥，12例患者出現(xiàn)局部少量出血，治療組8例，對照組4例，經(jīng)局部噴灑1/10 000腎上腺素4 ml后，出血停止。治療組黏膜局部注射曲安奈德后科出現(xiàn)輕微腫脹，患者無氣促癥狀，治療后復(fù)查支氣管黏膜光滑，未見壞死、軟骨破壞或支氣管穿孔等并發(fā)癥。治療組治療前后空腹血糖無明顯波動。

3 討論

結(jié)核性氣管支氣管瘢痕狹窄是目前我國常見的良性氣道狹窄[4]，導(dǎo)致患者通氣功能障礙，肺功能喪失，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至窒息死亡。介入肺病學(xué)技術(shù)的（包括高頻電刀、冷凍、球囊擴張及支架置入等）的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)結(jié)核性氣管支氣管瘢痕狹窄患者可以在可彎曲支氣管鏡的介導(dǎo)下獲得良好的近期效果，但是治療過程中造成的黏膜再損傷，黏膜損傷修復(fù)過程形成肉芽組織及瘢痕容易導(dǎo)致再狹窄，需要反復(fù)多次擴張治療，才能維持氣道通暢，同時反復(fù)多次擴張也有引起支氣管黏膜撕裂出現(xiàn)大出血及氣道軟化的風險。

通過減輕氣道損傷的引起的局部或全身性炎癥反應(yīng)可以抑制肉芽組織過度增生及纖維化[5-6]，曲安奈德是一種合成的長效糖皮質(zhì)激素，具有強而持久的抗炎作用，對纖維母細胞DNA有直接抑制作用，可以抑制肉芽組織增生和膠原纖維的異常沉積，從而抑制瘢痕形成，可以延長良性氣道狹窄再狹窄后需要介入治療的間隔時間[7-9]。

本研究入選的治療組結(jié)核性支氣管瘢痕狹窄病例在常規(guī)介入治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部注射曲安奈德取得了良好的療效，近期療效顯著，狹窄部位管徑明顯擴大，呼吸困難癥狀明顯改善，而且療效穩(wěn)定時間較對照組明顯延長，介入治療次數(shù)減少，而且遠期療效優(yōu)于對照組。因本組患者支氣管鏡隨訪過程及時對再狹窄患者進行了介入治療，兩組隨訪6個月時狹窄段平均直徑及氣促評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)生再次狹窄的4例患者中2例患者狹窄段位于右中間支氣管，2例位于左主支氣管，均伴有遠端支氣管擴張，膿性分泌物較多，治療效果欠佳可能與支氣管擴張反復(fù)合并感染相關(guān)[10]。

我們在治療過程中也發(fā)現(xiàn)，損傷較為明顯的部位修復(fù)明顯，因此選擇局部注射曲安奈德的部位時，應(yīng)選擇損傷較為明顯的部位，在局部瘢痕組織堅韌，藥物難以注入時，及時更換臨近的注藥部位，避免過度增大壓力而造成藥液的溢出及飛濺。

本研究結(jié)果表明狹窄局部注射曲安奈德聯(lián)合常規(guī)呼吸介入方法，可以延長結(jié)核性支氣管瘢痕狹窄介入治療后的再狹窄時間，安全性較高。