洪小慧，張海容，周琴，羅懿，邢小麗

（景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

危重腦卒中患者入院時大多意識障礙，且伴有不同程度的煩躁不安和肢體活動障礙，治療時間較長，而靜脈輸液已作為治療的主要手段之一，需正確評估患者的血管條件，護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果選擇最合適的穿刺方式[1]。腦卒中患者需要輸注高滲性脫水劑（20%甘露醇）減輕腦水腫及預(yù)防腦疝的發(fā)生，輸入脂肪乳等營養(yǎng)液[2]，對血管刺激大，而靜脈輸入甘露醇降低顱內(nèi)壓的主要不良反應(yīng)是靜脈炎[3]，給患者造成了很大的痛苦，加上患者恐懼心理會直接影響預(yù)后。護(hù)士如果能正確的使用和評價輸液工具，使患者得到全面評估、連續(xù)的護(hù)理和及時治療，可使患者減輕心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，及早的康復(fù)。據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)報道中等長度導(dǎo)管一般長20～25 cm，經(jīng)肘前區(qū)靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端不超過腋下靜脈[4]，留置時間7～49 d[5]，中等長度導(dǎo)管置入的長度可以影響滲出等并發(fā)癥的發(fā)生率[6],而改良式的中等長度導(dǎo)管長40 cm，尖端跨越腋窩水平[7]，筆者根據(jù)患者手臂的測量具體情況置入相應(yīng)的長度，采取可修剪式，且改良中等長度導(dǎo)管留置時間與危重腦卒中患者治療時間剛好相符，比較適用?，F(xiàn)階段頭皮針已經(jīng)被更新?lián)Q代為淺靜脈針，并且已經(jīng)成為了臨床輸液中的主要工具。我病區(qū)在臨床實踐中對這兩種輸液工具在危重腦卒中患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行比較，并作如下分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2017年6月新入住神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的200例危重腦卒中患者為研究對象（腦卒中患者均符合1995年第四次腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)），納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重預(yù)計靜脈輸液治療≥1周；②凝血功能和血小板檢驗結(jié)果正常；③患者及其家屬均同意使用這種改良后的中等長度導(dǎo)管，同時簽署知情同意書。家屬或患者同意使用改良中等長度導(dǎo)管，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位有感染或損傷；②置管部位有放療史，血栓形成史，外傷史；③乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)；④拒絕使用改良中等長度導(dǎo)管患者。本研究中患者年齡36～87歲，并將200例患者隨機(jī)分為兩組；A組100例：男66例，女34例，平均年齡（63.77±11.62）歲，其中腦出血62例，腦梗死38例，采用改良中等長度導(dǎo)管置管進(jìn)行靜脈輸液治療，經(jīng)貴要靜脈置管80例，肘正中靜脈置管13例，頭靜脈置管7例。B組100例，男65例，女35例，平均年齡（64.47±11.77）歲，其中腦出血49例，腦梗死51例，置管部位均為左手背、右手背、左前臂、右前臂、左肘窩部或右肘窩部，采用淺靜脈留置針進(jìn)行靜脈輸液治療。對于兩組患者的靜脈穿刺，均由工作經(jīng)驗豐富，工作時長在5年以上的護(hù)理人員負(fù)責(zé)，對比負(fù)責(zé)兩組患者的護(hù)士的基線資料后可以，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，組間具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 選擇穿刺材料 A組使用法國美德醫(yī)用導(dǎo)管研制集團(tuán)生產(chǎn)的一次性使用經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管，規(guī)格4F×40 cm；IV3000透明敷貼。對B組使用24G普通Y型留置針（美國BD公司生產(chǎn)），規(guī)格為6 cm×7 cm,3M的透明敷貼。

1.2.2 選擇血管 選擇靜脈注射血管時，要選擇血管粗直、具有良好彈性，容易固定且活動方便的最佳，規(guī)避出現(xiàn)靜脈曲張或是變硬的區(qū)域，或者出現(xiàn)滲透、感染、血腫以及靜脈炎的部位，A組一般選用貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，首選貴要靜脈。B組選擇外周淺靜脈。

1.2.3 穿刺方法

（1）A組在導(dǎo)管使用前，需要向患者與家屬進(jìn)行解釋，幫助其進(jìn)一步了解導(dǎo)管，知曉使用靜脈導(dǎo)管與其靜脈留置的重要性，并簽署靜脈導(dǎo)管使用知情同意書。準(zhǔn)備工作：改良式中長靜脈導(dǎo)管、無菌透明敷貼（IV3000）、正壓輸液接頭、20 ml注射器、肝素鈉注射液、0.9%氯化鈉、無菌手套1副、酒精1瓶、碘伏1瓶、動靜脈留置針1枚。穿刺部位的準(zhǔn)備：穿刺者洗手、戴口罩、測量置入的長度、臂圍（穿刺點上方10 cm）戴手套，查看皮膚的清潔水平，并對穿刺區(qū)域皮膚進(jìn)行清洗。在穿刺區(qū)域上覆蓋無菌治療巾；先使用乙醇順時針逆時針交替法消毒穿刺皮膚3遍，再使用碘伏以同樣的方法消毒皮膚3遍,以穿刺點為中心上下直徑≥20 cm，兩側(cè)至臂緣，自然待干，鋪無菌巾，給予最大無菌屏障。操作中要點：先檢查導(dǎo)管的完整性，修剪需要的導(dǎo)管長度，保證針尖與皮膚間呈15°～30°，然后直刺血管，出現(xiàn)回血后在將針推進(jìn)少許，直至針頭下面完全沒入血管中位置，將止血帶去下，推出針芯，然后采用左右進(jìn)行固定，并對尖端上方進(jìn)行按壓。防止血快速流出，右手緩慢的將導(dǎo)管送入血管內(nèi)，邊送邊抽回血，導(dǎo)管送入至合適位置，送管時禁止暴力送管，將保護(hù)套沿著導(dǎo)管退出皮膚，用肝素鈉鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管,連接正壓接頭、固定器。操作后處理：覆蓋無菌輔料在穿刺區(qū)域上，確保穿刺點呈無菌狀態(tài)，同時觀察是否出現(xiàn)滲血現(xiàn)象，根據(jù)實際情況進(jìn)行輔料的更換，一旦發(fā)現(xiàn)紅腫、發(fā)熱、患者疼痛等情況，就要對其進(jìn)行及時處理；常規(guī)每周更換敷料及正壓輸液接頭1次。在輸液成以后對導(dǎo)管進(jìn)行分析，以免出現(xiàn)血栓或者是堵管等情況出現(xiàn)。

（2）B組采用BD公司生產(chǎn)的普通Y型留置針，以穿刺點為中心用力擦拭，消毒面積為8 cm×8 cm,消毒兩遍待干，與輸液器連接、排氣并擰緊白色端帽，去除針帽，左右180°松動針芯并復(fù)位，切記上下松動，避免鋼針刺破導(dǎo)管，左手繃緊穿刺部位皮膚，右手持針以15°～30°直刺血管，緩慢進(jìn)針，同時注意觀察回血，見回血后降低5°～10°，持續(xù)進(jìn)針0.2 cm，確保導(dǎo)管在血管中，左手拇指持Y型接口固定，右手后撤針芯約0.5 cm，右手繃緊皮膚，左手將導(dǎo)管送入靜脈內(nèi)，觀察輸液通暢后撤針芯，松止血帶后用3M透明敷貼固定導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者靜脈炎發(fā)生率、平均留置時間、患者的穿刺次數(shù)和患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，配對樣本采用t檢驗秩和檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者靜脈炎發(fā)生率，平均留置天數(shù)，總穿刺次數(shù)，平均輸液工具費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of observations between the two groups of patients()

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of observations between the two groups of patients()

組別A組B組P值例數(shù)100 100靜脈炎發(fā)生率（%）6.0 72.0＜0.05平均留置天數(shù)17.97±9.55 2.66±0.83＜0.05總穿刺次數(shù)1.17±2.61 4.67±2.61＜0.05平均輸液工具費用595.80±80.48 429.64±269.71＜0.05

3 討論

3.1 改良中等長度導(dǎo)管可以降低靜脈炎的發(fā)生率 有文獻(xiàn)報道[8]，高滲透壓、pH值＜5及pH值＞9、每天輸注液體總量＞1 500 ml是發(fā)生靜脈炎的危險因素，且神經(jīng)內(nèi)科危重患者符合以上基本特點，病情危重、需要進(jìn)行大量補液、病程長、血液黏稠、常輸注pH值＜5抗菌藥物（頭孢哌酮舒巴坦鈉、哌拉西林）和使用20%甘露醇（滲透壓高達(dá)1 100 mOsm/L）、氨基酸、脂肪乳、甘油果糖（滲透壓均高于600 mOsm/L）等高滲性、大分子藥物、對血管刺激性大，易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。根據(jù)2011版《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防指南》指出，中等長度導(dǎo)管與外周短導(dǎo)管相比，可以降低靜脈炎發(fā)生率[9]。本研究中，100例留置針靜脈輸液患者發(fā)生靜脈炎的有72例，100例患者采用改良中等長度導(dǎo)管置管輸液發(fā)生靜脈炎的有6例，其中頭靜脈發(fā)生靜脈的有4例，正中靜脈發(fā)生的有2例，因此在危重腦卒中患者中使用改良中等長度導(dǎo)管靜脈輸液時靜脈炎發(fā)生率比留置針輸液靜脈炎發(fā)生率低，且使用范圍廣，適用于所有外周淺靜脈導(dǎo)管允許輸注的藥物，護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的病程和藥物選擇合適的輸液工具，減少患者的穿刺次數(shù)，達(dá)到安全輸液的目的。

3.2 改良中等長度導(dǎo)管可減少穿刺次數(shù)、減輕患者痛苦神經(jīng)內(nèi)科多為老年患者，平均年齡60歲以上，總體外周靜脈血管條件差，因為老年人皮膚松弛、血管彈性差、韌性減弱。本研究中，使用留置針患者住院期間平均穿刺次數(shù)（4.67±2.66），平均留置天數(shù)（2.66±0.83），而使用改良中等長度導(dǎo)管靜脈輸液患者均穿刺一次成功，穿刺前認(rèn)真評估血管，減少穿刺次數(shù)，減少患者痛苦，平均留置天數(shù)（17.97±9.55）減少了患者穿刺的次數(shù)，并且與腦卒中患者平均住院天數(shù)相符。根據(jù)美國INS指南中指出外周靜脈留置針留置時間（72～96 h），應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科重癥患者中需反復(fù)穿刺，增加患者的主觀疼痛感，對靜脈損傷較大，而PICC留置時間雖然較長（最長1年），但操作較復(fù)雜，需要靜脈治療?？谱o(hù)士操作，且需X線定位。中心靜脈導(dǎo)管輸液優(yōu)點較多，但留置時間相對較短，且針對危重腦卒中患者疾病的特點，可能易發(fā)生深靜脈血栓，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至致命。改良中等長度導(dǎo)管提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，從而提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系。

3.3 改良中等長度導(dǎo)管的有效性 改良中等長度導(dǎo)管應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科患者靜脈輸液中是安全、可行的[7]，平日的護(hù)理主要通過回抽血和沖管來判斷導(dǎo)管的通暢性和有效性，這樣可以提高患者與家屬的接受水平，緩解護(hù)士穿刺壓力，降低護(hù)理實際工作量[10],還能保證一定的輸液速度，因為要將靜脈血液流速控制在100～150 ml/min的范圍內(nèi)，高于上臂淺表靜脈的流速，這樣可以對藥物進(jìn)行有效稀釋，降低藥物對患者血管內(nèi)皮產(chǎn)生的刺激程度，減輕患者痛苦，且導(dǎo)管材料是聚氨酯材料，穩(wěn)定且比較柔軟，不易發(fā)生靜脈炎；維護(hù)方便，每周更換一次敷料，如果有滲血或污染等情況及時更換。

根據(jù)與留置針的對比本研究認(rèn)為改良式外周中等長度導(dǎo)管是快速、安全的靜脈渠道，具有補液速度快，患者痛苦小，留置時間長，不影響肢體活動等優(yōu)點，比較適用于神經(jīng)內(nèi)科重癥患者，能夠滿足中長期輸液患者的治療需求，從而最大限度的保證患者的安全，還可以保障護(hù)理人員的安全，減少勞動強度，提高工作效率；另一方面，本研究僅對留置針數(shù)據(jù)進(jìn)行了對比，缺乏更多輸液工具的對比數(shù)據(jù)，對于危重患者腦卒中輸液治療，護(hù)理方面發(fā)展很快，包括國際護(hù)理學(xué)組都在探討不同方法，包括留置針使用、CVC、PICC、輸液港、外周中等長度導(dǎo)管等，它們的使用都為危重腦卒中患者輸液護(hù)理取得了長遠(yuǎn)進(jìn)展，在進(jìn)一步的研究中，更深入的探討改良中等長度導(dǎo)管在神經(jīng)內(nèi)科重癥患者中的應(yīng)用效果。