楊春明，吳春歡

（1.上海市奉賢區(qū)南橋鎮(zhèn)光明社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，上海 201406；2.上海市中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院奉賢分院針灸科，上海 201499）

針灸是根據(jù)中醫(yī)理論，在辨證施治原則指導下，利用針法通過刺入機體特定穴位而具有刺激神經、誘發(fā)局部反應的作用，或利用艾灸通過其熱性刺激、灼燒局部皮膚而達到預防和治療疾病的目的[1-2]。由于其操作簡便、療效顯著、作用溫和、經濟實惠等特點，被不同年齡段人群所接受且使用頻次日趨增加，已成為醫(yī)院組成中不可缺少的理療項目之一，尤其是在慢性疾病或疑難病治療中效果顯著、醫(yī)用價值明顯[3]。但近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)針灸畢竟屬于一種侵入性有創(chuàng)操作，而有創(chuàng)操作必定會引起不同程度并發(fā)癥，如燒灼傷、繼發(fā)性感染和血腫、氣胸等機械性損傷，嚴重影響醫(yī)療安全和醫(yī)療質量且增加了不必要的醫(yī)療費用支出[4-5]。尤其醫(yī)院感染已經成為一個不可忽視的公共衛(wèi)生問題且是目前臨床中極為關注的事件，其發(fā)生關系到患者病情、操作人員健康和醫(yī)療技術的發(fā)展，甚至在某種程度上是誘發(fā)社會不安定因素的重要原因[6]。目前關于醫(yī)院感染研究主要集中于重癥病房、外科以及放化療、部分高尖端技術，有關針灸誘發(fā)醫(yī)院感染相關報道寥寥無幾[7]，不利于針灸誘發(fā)醫(yī)院感染防控。本研究選取238例針灸患者，目標性監(jiān)測醫(yī)院感染病例，歸納、總結相關因素，早期制定預防對策，旨在降低醫(yī)院感染率等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月～2018年3月醫(yī)院采取針灸治療患者238例，納入標準：①具備一定理解力、溝通力和執(zhí)行力；②入組前48 h無明確潛伏期感染且預計生存期＞6個月；③針灸時間＞72 h；④病歷資料記錄完整，自愿參加。排除標準：①長期慢性感染病史；②近7 d使用抗菌藥物及人粒細胞集落刺激因子等預防感染；③自身免疫系統(tǒng)功能及皮膚異常；④出血傾向嚴重。其中，男143例、女95例，年齡12～78歲，體重指數(shù)（BMI）14～33 kg/m2，針灸時間3～28 d，疾病類型：骨科疾病119例、腦血管疾病58例、呼吸系統(tǒng)疾病31例、消化系統(tǒng)疾病18例、腫瘤12例；基礎疾?。?型糖尿病33例、高血壓22例、高脂血癥14例。符合醫(yī)學倫理學要求，經委員會允準。

1.2 方法 觀察和記錄238例針灸患者人口學資料、臨床資料，目標性監(jiān)測針灸誘發(fā)醫(yī)院感染人員，歸納與總結針灸誘發(fā)醫(yī)院感染相關因素，有針對性制定預防對策。內容主要含有人口學資料，如研究對象姓名、性別、年齡、家庭住址、文化程度、經濟狀況、家庭狀況、陪伴人員等，臨床資料含有研究對象既往史、現(xiàn)病史、實驗室檢查、臨床診斷、針灸方法、針灸時間、針灸效果，醫(yī)院感染含有感染部位、感染時間、感染嚴重程度和感染標本來源、采集、培養(yǎng)與鑒定及感染相關因素等。

實驗室指標（血常規(guī)、肝功能）檢測：清晨空腹抽取老年患者肘部靜脈血3～5 ml，置于抗凝劑分離膠真空采集管中（VACUETTE，Austria），混勻后，常溫下，采用臺式高速離心機（德國Eppendorf，型號5810R）以3 500 r/min離心5 min，留取血清待檢測或置于-20℃冰箱保存保存?zhèn)錂z。血常規(guī)測定：采用法國生物梅里埃全自動血液培養(yǎng)檢測儀及相關配套試劑；肝功能測定：采用美國Beckman公司生產的全自動生化儀（型號Dxc800TB）及相關配套試劑檢測。

感染標本來源、采集、培養(yǎng)與鑒定：無菌條件下取患者血液、壞死組織或傷口滲出物或膿液，置入無菌培養(yǎng)基，即刻送檢進行細菌學培養(yǎng)、鑒定（采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK-2Compact型全自動細菌鑒定和藥物敏感分析儀）。

1.3 醫(yī)院感染評價標準 符合《醫(yī)院感染診斷標準》[8]，①皮膚黏膜淺表部位感染：累及皮膚黏膜或皮下組織，淺表部位出現(xiàn)膿性分泌物，且培養(yǎng)出病原菌，具備下列表現(xiàn)之一：疼痛或壓痛、腫脹、紅熱。②皮膚深部感染：累及深部筋膜和肌層，深部出現(xiàn)膿液，具備下列表現(xiàn)之一：體溫＞38℃，局部疼痛或壓痛，經手術或病理組織學或影像學診斷。③呼吸系統(tǒng)感染：咳嗽或咳嗽加重，痰量增加或膿性痰，發(fā)熱（＞38℃）或低溫（＜35.6℃），白細胞計數(shù)＞12×109/L，胸片提示出現(xiàn)新的肺部浸潤影。④血行感染：呼吸頻率加快（＞20次/min，機械通氣除外），心動過速（＞90次/min）、發(fā)熱（＞38℃）或低溫（＜35.6℃），血培養(yǎng)呈陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采取t檢驗，采用“”表示；單因素分析中計數(shù)資料用百分比（%）表示，構成比采用c2檢驗，去除P值偏大的因素。多因素分析中將各影響因素，在規(guī)定入選水準ɑ=0.15和剔除水準ɑ=0.20下，結合專業(yè)知識對有意義的變量建立多因素Logistic逐步回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 238例針灸治療患者醫(yī)院感染構成比 醫(yī)院感染16例、感染率6.72%。皮膚黏膜淺表感染率高于皮膚黏膜深部感染率、呼吸系統(tǒng)感染率、血行感染率，差異有統(tǒng)計學意義（c2=3.554，P=0.044＜0.05），見表1。

表1 238例針灸治療患者醫(yī)院感染構成比Table 1 Composition of nosocomial infections in 238 patients treated with acupuncture

2.2 針灸誘發(fā)醫(yī)院感染單因素構成比 感染單因素構成比中年齡（≥65歲）、吸煙史、疾病類型（腫瘤、腦血管疾?。?、基礎疾病（2型糖尿?。⒓竟?jié)（秋冬）、器具消毒滅菌處置（一般）、操作誤刺、銳器處置不當、操作人員手衛(wèi)生差、醫(yī)療廢物處置（不合理）、貧血、白蛋白水平低下、針灸環(huán)境一般的針灸患者誘發(fā)醫(yī)院感染率，高于年齡（＜65歲）、無吸煙史、疾病類型（骨科疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病）、基礎疾病（高血壓、高脂血癥）、季節(jié)（春夏）、器具消毒滅菌處置（良好）、無操作誤刺和銳器處置不當、操作人員手衛(wèi)生良好、醫(yī)療廢物處置（合理）、無貧血、白蛋白水平正常、針灸環(huán)境良好的針灸患者醫(yī)院感染率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 影響針灸誘發(fā)醫(yī)院感染入選變量及變量賦值 引入多元非條件Logistic逐步回歸分析，對于無序多分類變量的分析，引入啞變量，設置原則：存在K個水平，引入K-1個變量，以最后一個賦值為對照，本研究引入12個變量分析，入選變量及其變量賦值情況見表3。

表2 針灸誘發(fā)醫(yī)院感染單因素構成比Table 2 Single factor constitution of acupuncture-induced nosocomial infection

表3 影響針灸誘發(fā)醫(yī)院感染入選變量及變量賦值Table 3 Variables andAssignment of VariablesAffectingAcupunctureinduced Nosocomial Infection

2.4 建立針灸誘發(fā)醫(yī)院感染相關因素Logistic回歸模型以針灸誘發(fā)醫(yī)院感染為因變量，將年齡、吸煙史、疾病類型、基礎疾病、季節(jié)、器具消毒滅菌處置、操作誤刺、銳器處置不當、操作人員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處置、貧血、白蛋白水平、針灸環(huán)境12項作為自變量，建立多因素Logistic回歸模型，篩查出吸煙史、疾病類型、基礎疾病、季節(jié)、器具消毒滅菌處置、操作誤刺、銳器處置不當、操作人員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處置、貧血、白蛋白水平、針灸環(huán)境是針灸誘發(fā)醫(yī)院感染相關高危風險因素，見表4。

3 討論

臨床觀察顯示針灸所致的醫(yī)院感染以局部外科感染率最高，表現(xiàn)為發(fā)熱、針灸部位紅、腫、熱、痛、滲出等現(xiàn)象，如針灸部位淺表皮膚組織感染、深部組織感染，甚至可能出現(xiàn)器官感染。而按照針灸誘發(fā)醫(yī)院感染源不同，又分為內源性感染和外源性感染，前者常因患者自身機體免疫力下降造成條件致病菌轉化為致病菌而誘發(fā)患者醫(yī)院感染，后者則是操作人員與患者間或患者與患者之間的交叉?zhèn)鞑ジ腥?，無論何種感染方式均增加了針灸治療風險，加重了醫(yī)護人員負擔，甚至誘發(fā)醫(yī)療服務質量下降等[9-10]。抗菌藥物雖能有效防控醫(yī)院感染，但近年來隨著抗菌藥物大量使用及不合理使用頻次增加，耐藥菌株大量產生，增加了感染防控難度，所以抗菌藥物并非針灸誘發(fā)醫(yī)院感染防控的理想措施，仍需以預防感染相關因素為主要途徑和方法[11]。但研究顯示感染發(fā)生、發(fā)展不僅與當?shù)亟洕?、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)院感染管理水平、醫(yī)用服務設施、消毒隔離條件、醫(yī)護人員無菌操作觀念及技術嫻熟程度有關，同時還涉及患者機體狀況、抗菌藥物使用情況等，所以各地有關醫(yī)院感染率和感染相關因素存在地區(qū)性差異[12-13]。

表4 建立針灸誘發(fā)醫(yī)院感染相關因素Logistic回歸模型Table 4 Establish Logistic Regression Model Related Factors ofAcupuncture-induced Nosocomial Infection

研究結果表明本地區(qū)針灸致醫(yī)院感染16例、感染率6.72%，低于文獻報道率[14]，說明本地區(qū)針灸致醫(yī)院感染管理良好，并未出現(xiàn)大面積感染事件。感染類型仍以皮膚黏膜組織感染為主，與文獻報道一致[15]，與針灸作用部位及特點不無關系。建立多因素Logistic逐步回歸模型，結果表明吸煙史、疾病類型、基礎疾病、季節(jié)、器具消毒滅菌處置、操作誤刺、銳器處置不當、操作人員手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處置、貧血、白蛋白水平、針灸環(huán)境是本地區(qū)針灸誘發(fā)醫(yī)院感染相關高危風險因素。如吸煙者多存在氣管黏膜受損，黏膜下腺體肥大、增生、黏液過度分泌等現(xiàn)象，且吸煙可以誘發(fā)氣管痙攣，影響肺功能；而艾灸過程中需暴露患者身體相關部位，尤其在秋冬季節(jié)需關閉門窗，限制了治療室內空氣流動，而艾葉燃燒可產生大量顆粒物，致室內病原菌嚴重超標，造成針灸環(huán)境較為惡劣，誘發(fā)吸煙史者或慢性呼吸系統(tǒng)疾病者呼吸系統(tǒng)感染，甚至交叉感染傳播。腫瘤患者成為針灸誘發(fā)醫(yī)院感染高危人群，可能與患者機體免疫力低下、甚至處于惡病質狀態(tài)有關，所以易成為病原菌感染對象。2型糖尿病者較高的血糖水平可造成機體組織灌注能力下降而致組織黏膜修復能力減退，且高水平的血糖環(huán)境是病原菌良好的培養(yǎng)基[16-17]，有助于病原菌繁殖、生長。針灸屬于一種有創(chuàng)性操作，可致患者局部微小毛細血管破裂引起皮膚表面破損，或操作不當、器材處置不妥誘發(fā)操作者受傷，一旦器具消毒滅菌處置不良（如梅花針因其特殊構造，不適宜采用壓力蒸汽滅菌法），易引起病原菌殘留，再次使用時可造成醫(yī)院內感染；另外，術者在操作期間需接觸患者及其周圍物品，手衛(wèi)生意識不強，易成為傳播中介，造成病原菌經接觸和血液傳播致感染。貧血和白蛋白與患者機體營養(yǎng)狀態(tài)、免疫能力有關[18]，而營養(yǎng)匱乏可引起組織器官自身修復能力減退與酶生成減少，造成機體抗感染能力下降，不利于感染預防。

基于上述針灸誘發(fā)醫(yī)院感染相關因素，積極采取以下預防對策，利于減少針灸誘發(fā)醫(yī)院感染來源、降低感染率。如①規(guī)范針灸感染防控制度、嚴格遵照各項操作流程；②加強針灸感染防控知識學習，樹立無菌觀念；③重視器具消毒滅菌、規(guī)范醫(yī)療廢物處置；④定時通風換氣、消毒，加強治療室內環(huán)境監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染狀況；⑤目標性監(jiān)測易感高危人群，如腫瘤、2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)感染跡象及時隔離感染源，以免交叉?zhèn)鞑ィ虎薷鶕?jù)實驗室等相關指標，合理、均衡飲食、增強體質、控制血糖；⑦定期巡視針灸部位皮膚黏膜狀況，保證操作區(qū)域清潔、干燥。

綜上所述，針灸誘發(fā)醫(yī)院感染相關因素復雜多樣，并非單一因素所致，而加強感染相關因素早期識別與防控，針對高危易感人群及時干預，利于降低針灸誘發(fā)的醫(yī)院感染率，促進患者早日康復。