胡永澤

直腸癌前切除手術(shù)被作為治療直腸癌的重要方式之一,在醫(yī)學(xué)界被廣泛使用, 有效提高了患者術(shù)后的生存率, 加快了患者恢復(fù)的時(shí)間, 改善了其生活狀況, 但是直腸癌前切除手術(shù)有一定的弊端, 增加了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率［1］。本文回顧性分析本院386例患者的臨床資料, 分析引起直腸癌前切除手術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年6月～2017年6月進(jìn)行直腸癌前切除手術(shù)386例患者, 其中男228例 , 女158例；年齡最小28歲, 最大 80歲, 平均年齡 (50.2±10.0)歲；腫瘤距肛緣距離6～12 cm。

1.2 方法 術(shù)前3 d患者進(jìn)流質(zhì)食物, 口服甲硝唑和諾氟沙星等藥物 , 手術(shù)前 1 d進(jìn)行全腸道灌洗［2］。在手術(shù)開始前均與患者進(jìn)行溝通, 告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 在患者或家屬簽署知情同意書后, 采用直腸全系膜切除術(shù)進(jìn)行腫瘤切除 , 切除范圍遠(yuǎn)端切緣距腫瘤下緣 ＞2 cm, 術(shù)后檢查無(wú)癌殘留 , 再使用強(qiáng)生吻合器進(jìn)行吻合。重建盆底腹膜 , 將吻合口放置在腹膜外,吻合口旁放置雙套管引流 。

1.3 吻合口瘺的診斷和處理 吻合口瘺一般在患者術(shù)后3～6 d出現(xiàn), 這段時(shí)間患者的身體機(jī)能恢復(fù), 吻合段腸道內(nèi)容物增多, 會(huì)導(dǎo)致壓力增高［3］。一般表現(xiàn)為：①術(shù)后體溫正常至體溫再次升高或者是持續(xù)中度發(fā)熱。②大便次數(shù)增加, 伴有膿血便。③肛門出現(xiàn)墜脹 、腹痛或者局限性腹膜炎。④腹腔引流由血性轉(zhuǎn)變?yōu)檠獫{性并逐日減少。引流物突然增加,引流物由血性變?yōu)榈S、渾濁或糞汁樣, 在有排便感時(shí)會(huì)有氣體逸出。⑤檢查時(shí)指撿可明顯觸及瘺口口瘺, 診斷為術(shù)后吻合口瘺一般采用保守治療, 防止二次手術(shù)加重病情。⑥利用B超或 CT可以了解積液情況。確診患者出現(xiàn)吻合口瘺后, 要采用禁食的方法, 保證引流管暢通能夠充分引流、抗炎治療并全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持, 如果出現(xiàn)引流液粘稠的情況, 要用雙套管注入甲硝唑或聚維酮碘生理鹽水2000 ml,用細(xì)管 24 h持續(xù)滴入, 還要使用粗管負(fù)壓吸引。引流量會(huì)出現(xiàn)由少(約10 ml)到多(200 ml左右), 由多到少, 最后消失的情況。等到患者體溫正常, 腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)正常后, 吻合口瘺引流液會(huì)明顯減少, 這時(shí)患者可以進(jìn)食全流質(zhì)食物。假如出現(xiàn)腹膜炎癥狀、3周后引流量大且持續(xù)不減的情況, 就要進(jìn)行剖腹探查橫結(jié)腸造瘺手術(shù)［4］。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者吻合口瘺現(xiàn)象發(fā)生情況, 比較吻合口瘺患者與無(wú)吻合口瘺患者性別、年齡、糖尿病史、腫瘤距肛緣距離、吻合次數(shù)等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

386例患者中有24例出現(xiàn)了吻合口瘺現(xiàn)象, 發(fā)生率為6.2%。21例經(jīng)保守治療痊愈 , 3例行橫結(jié)腸造瘺 , 二期手術(shù)復(fù)瘺痊愈。24例患者中男15 例 , 女9例；年齡≥60歲患者19例 , 年齡＜60歲患者5例；腫瘤距肛緣距離≥8 cm患者11例, 腫瘤距肛緣距離＜8 cm患者13例；糖尿病史患者6例；一次吻合20例, 二次吻合4例。吻合口瘺患者與無(wú)吻合口瘺患者年齡、糖尿病史、吻合次數(shù)比較, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05)。見表 1。

表1 直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的影響因素(n)

3 討論

目前大多數(shù)認(rèn)為直腸癌的安全遠(yuǎn)端腸段切緣應(yīng)在＞2 cm,再使用吻合器, 可以大大提高中、下段直腸癌手術(shù)的保肛率。采用直腸全系膜切除術(shù)會(huì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率, 但是容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥, 也就是吻合口瘺。

導(dǎo)致患者直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的因素有很多, 本院研究認(rèn)為患者高齡、有糖尿病史、吻合次數(shù)多均是患者發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因素［5］。年齡≥60歲患者伴有糖尿病史的老年人身體機(jī)能較差, 手術(shù)后傷口愈合能力明顯降低, 還比較容易發(fā)生血管病變, 導(dǎo)致微循環(huán)出現(xiàn)障礙, 從而出現(xiàn)吻合口瘺的情況。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)過(guò)程中有誤傷或者誤扎腸系膜血管都會(huì)影響局部血供；吻合器使用不恰當(dāng)也會(huì)造成旋轉(zhuǎn)過(guò)緊或者擊發(fā)延遲, 會(huì)對(duì)組織造成損傷, 可能會(huì)影響患者局部的血循環(huán), 并且會(huì)造成吻合口血供不充足［6］。

吻合器的操作不當(dāng), 可能造成荷包縫合不當(dāng)或者切割不全, 會(huì)導(dǎo)致吻合失敗。但是旋轉(zhuǎn)過(guò)緊就會(huì)出現(xiàn)以上情況, 因此醫(yī)護(hù)人員就要重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)吻合的操作過(guò)程, 還要在術(shù)前關(guān)注患者的身體狀況, 爭(zhēng)取手術(shù)一次性成功［7-10］。

總之, 直腸癌前切除術(shù)因患者高齡、有糖尿病史、吻合次數(shù)多容易引發(fā)吻合口瘺, 應(yīng)該行保護(hù)性近端腸造瘺以預(yù)防吻合口瘺情況的發(fā)生。