郎玉飛

【中圖分類號(hào)】R438 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）06--01

隨著國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布和人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，病歷檔案管理也逐漸引起了醫(yī)院管理層的高度重視，病歷檔案管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院檔案資源的重要組成部分。其管理幅度也從原來的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營(yíng)型和社會(huì)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。然而，在目前的醫(yī)院病歷檔案管理中仍存在許多問題，影響了病歷檔案管理工作的開展。這次主要是針對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題展開分析，并提出了相應(yīng)的解決措施。

1 充分認(rèn)識(shí)病歷檔案管理的作用

1.1 病歷檔案是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)。

醫(yī)院病歷檔案記載了每個(gè)患者的疾病情況、診療方法和效果，是醫(yī)院管理的重要信息資料，是主診醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)的最重要最原始資料之一。通過對(duì)檔案信息的收集、分析、形成及工作質(zhì)量分析，可以掌握醫(yī)院的現(xiàn)狀，了解醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)存在的問題，各項(xiàng)規(guī)章管理制度是否健全，評(píng)價(jià)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益和工作效率，進(jìn)而為醫(yī)院管理層決策提供依據(jù)。

1.2 病歷檔案是醫(yī)院科研教學(xué)的“教材”{3}。

病人的病情存在許多相似和相近的癥狀，特別是疑難雜癥，因而一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對(duì)疾病正確診斷和實(shí)施診療方案不可或缺的依據(jù)，通過病歷檔案分析，綜合分析病情，從而制定完善合理的診治方案，療效更加明顯，提高醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。多數(shù)醫(yī)學(xué)論文是根據(jù)病歷檔案資料完成的，臨床醫(yī)師還可以在眾多的病歷檔案中對(duì)某特定疾病進(jìn)行回顧性分析，得出相關(guān)結(jié)論，促進(jìn)臨床工作，也可以做一些前瞻性研究。

1.3 病歷檔案是法律文書。

醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)療糾紛處理、案件訴訟、傷殘?jiān)u定、保險(xiǎn)理賠等事件的法律依據(jù)和要件，是各方利益維權(quán)的重要文書。在醫(yī)療訴訟案件舉證倒置的司法解釋{4}中，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院就意味著要承擔(dān)醫(yī)療舉證的法律義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如無正當(dāng)理由和按規(guī)定提供相關(guān)資料，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，這就更說明了病歷檔案是解決醫(yī)療糾紛真實(shí)有效的憑證和判定責(zé)任的重要依據(jù)。

2 醫(yī)院檔案管理現(xiàn)狀分析

2.1 醫(yī)護(hù)人員檔案管理意識(shí)不強(qiáng)

目前醫(yī)院病歷檔案管理存在的普遍現(xiàn)象是，雖然建立了檔案管理體系，但運(yùn)行效果并不理想，不少醫(yī)護(hù)人員病歷檔案意識(shí)較淡薄。醫(yī)院對(duì)檔案管理重要性的宣傳力度不夠，沒能使有關(guān)人員乃至醫(yī)院全體員工充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案是一種特殊的、不可再生的信息資源，是醫(yī)院的寶貴財(cái)富，管理好和保護(hù)好這種資源是每個(gè)員工的義務(wù)和職責(zé)。

2.2 檔案管理硬件設(shè)施投入普遍不足

由于檔案管理工作不直接帶來經(jīng)濟(jì)收益，很多醫(yī)院不重視對(duì)病歷檔案的投入。而檔案管理工作具有很強(qiáng)的特殊性，需要長(zhǎng)久保留，因此對(duì)環(huán)境的要求較高，比如溫濕度的控制、防蟲防鼠等需要較高的條件，很多醫(yī)院由于投入不足，檔案室環(huán)境不達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致了檔案破舊、損毀，影響檔案的查閱。此外，隨著科技的進(jìn)步，紙質(zhì)文件管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，醫(yī)院病歷檔案的信息化管理已是必然趨勢(shì)，而很多醫(yī)院在電腦及相關(guān)軟件的及時(shí)更新?lián)Q代上投入不足，直接給檔案的管理和利用帶來不便。

2.3 檔案管理制度不完善

醫(yī)院作為一個(gè)大的綜合機(jī)構(gòu)，很多方面都按照衛(wèi)生行政部門要求制定了較為健全的管理制度和各級(jí)各類人員工作職責(zé)，而涉及檔案管理的制度、職責(zé)較少，沒有健全的制度和檢查考核措施。對(duì)應(yīng)病歷歸檔的材料信息內(nèi)容界定不清，檢查督促考核落實(shí)不到位，檔案資料收集不全。此外，在醫(yī)院目標(biāo)管理考核方案中，一般也沒有將病歷檔案管理納入目標(biāo)考核的內(nèi)容，嚴(yán)重存在科室和職工無視檔案資料現(xiàn)象，使許多應(yīng)納入管理的病歷檔案資料未能納入。

2.4 檔案管理人員能力素質(zhì)參差不齊

醫(yī)院病歷檔案管理人才不足是普遍現(xiàn)象。一方面，很多醫(yī)院的病歷檔案管理人員都缺少相應(yīng)的系統(tǒng)培訓(xùn)，缺乏資質(zhì)，自身的業(yè)務(wù)水平不過硬，直接導(dǎo)致了檔案管理的不科學(xué)、不嚴(yán)謹(jǐn)；另一方面，醫(yī)院檔案管理人手不足，很多醫(yī)院檔案管理都只有1人負(fù)責(zé)，甚至是其他人員兼職管理檔案。此外，醫(yī)院在檔案人才的再教育和培訓(xùn)方面重視不夠，導(dǎo)致檔案人才的能力素質(zhì)和管理水平提高受限。

3 做好醫(yī)院檔案管理工作的措施

3.1 加強(qiáng)宣傳教育，提高病歷檔案管理意識(shí)

首先，要加強(qiáng)《檔案法》的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)院干部、職工的檔案管理意識(shí)，特別是領(lǐng)導(dǎo)干部的檔案管理意識(shí)，使其把病歷檔案管理作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來抓。其次，要加大醫(yī)院病歷檔案管理宣傳工作力度，逐步走出現(xiàn)單調(diào)枯燥的宣傳格局，不斷拓展宣傳渠道，強(qiáng)化醫(yī)院職工的病歷檔案管理意識(shí)。使醫(yī)院全體職工認(rèn)識(shí)到病歷檔案是一件重要的法律證據(jù)，在醫(yī)療事故或糾紛舉證時(shí)，是法院做出支持或否定裁決的關(guān)鍵依據(jù)之一{5}。所以醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)自我保護(hù)和防范意識(shí)，提高預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故的警覺性和責(zé)任感。

3.2 建立健全制度，規(guī)范檔案管理工作機(jī)制

由于醫(yī)院病歷檔案管理工作專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容繁多復(fù)雜，這就要求醫(yī)院建立符合醫(yī)院實(shí)際情況的檔案管理制度體系。在管理制度上，應(yīng)建立健全檔案管理體系，形成垂直式管理，成立檔案管理小組，由分管副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，職能科室主任擔(dān)任成員，各職能科室設(shè)專職檔案人員，形成完善的管理體系。專職檔案員具體負(fù)責(zé)收集、整理本部門在日常工作中形成的病歷，定期向檔案室移交歸檔保存，這樣既保證了歸檔文件材料的完整性、系統(tǒng)性，又便于落實(shí)責(zé)任和跟蹤監(jiān)督檢查。

3.3 加大投入，加強(qiáng)相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

3.3.1 是按照檔案管理工作特點(diǎn)，修建符合防盜、防火、防潮、防塵、防光、防高溫、防有害氣體、防蟲等“八防”要求的檔案專用庫房，設(shè)置專門的檔案閱覽室、辦公室。

3.3.2 是建立信息化管理系統(tǒng)，完善病歷檔案系統(tǒng)平臺(tái)的軟件開發(fā)。推動(dòng)檔案管理的現(xiàn)代化建設(shè)。信息化檔案管理可以減少檔案的占用空間，提高檔案信息流轉(zhuǎn)速度，方便查找利用，節(jié)省人力物力。還要提高病歷檔案信息的檢索質(zhì)量和效率效果，根據(jù)不同用途或目的，開發(fā)不同的檢索模塊，通過設(shè)置不同的檢索關(guān)鍵詞或條件，全文檢索、模糊檢索或全息檢索所要查詢的內(nèi)容。

4 總結(jié)

醫(yī)院病歷檔案管理作為醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，病歷檔案為臨床醫(yī)學(xué)提供了科學(xué)依據(jù)，能夠作為臨床治療、教學(xué)、科研等方面的信息資料。因此，醫(yī)院需要重視病歷檔案管理工作，加大管理力度，完善檔案管理相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)施， 不斷加大信息化建設(shè)，把各項(xiàng)現(xiàn)代技術(shù)成果應(yīng)用到病歷檔案管理的信息系統(tǒng)當(dāng)中，逐步提高醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術(shù)的水平。進(jìn)而為科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理等各個(gè)使用者提供寶貴的原始資料，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

淺談醫(yī)院病案信息管理.醫(yī)學(xué)論文，2010

醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義.中國(guó)法制出版社，2002