聶燕　金掌　葉亞云

【中圖分類號】R318 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）06--01

前言

脊柱額狀面向兩側(cè)出現(xiàn)弧度，稱為脊柱側(cè)凸。分為功能性脊柱側(cè)凸和結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸。按病理特點分可逆性和不可逆性。學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重，特別是部分學(xué)生姿勢不當(dāng)，容易出現(xiàn)側(cè)凸畸形。早期畸形不明顯，容易被忽視，脊柱結(jié)構(gòu)無變化，但恰恰是容易矯正階段。青少年脊柱側(cè)凸[1]是一種嚴(yán)重威脅青少年身心健康的脊柱畸形。部分嚴(yán)重畸形可并發(fā)心肺功能衰竭[2]。如果脊柱側(cè)凸失去正確診治，脊柱肌肉組織出現(xiàn)攣縮，變成難治型脊柱側(cè)凸，加大治療難度。通過前期篩選出的側(cè)彎病例，經(jīng)過心理護(hù)理、健康生活方式指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予毫針電刺激+運(yùn)動療法，取得較好得臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

采用Cobb法：確定脊柱側(cè)凸弧度的上下端椎體，在上下端椎的上面和下面分別畫線的垂直線，所形成差角即為脊柱側(cè)凸實際角度。研究范圍定在10<°Cobb 角<25°。

2016年2月至2017年12月，研究組對篩查出的36例脊柱側(cè)彎病例分成，對照組18例，男8例，女10例，年齡最高13歲，最低9歲，發(fā)現(xiàn)病程最長2年，實驗組18例，男9例，女9例，年齡最高14歲，最低9歲，發(fā)現(xiàn)最長病程2.5年，兩組資料病例性別、年齡及病程基線對比穩(wěn)定，無顯著性差異。

1.2 治療方法：

患兒納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：Cobb法測量脊柱側(cè)凸和后凸角度。Cobb 角10°～25°患兒予以隨機(jī)分為對照組及實驗組，每組18例。對照組：給予觀察，做好心理護(hù)理+健康生活指導(dǎo)。實驗組：在心理干預(yù)、健康生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予運(yùn)動療法+毫針電刺激。運(yùn)動療法：即進(jìn)行矯正體操，全套練習(xí)每次20分鐘，2次/天。毫針電刺激方法：在病房病床上，先取俯臥位，背上均勻抹上潤滑油（開塞露），用牛角制刮痧板刮脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，直至骶骨處，刮50次左右，刮的順序由上而下，力度適中、均勻，至皮膚出現(xiàn)紫紅色痧痕。在凸側(cè)接毫針，接電源，采用電流刺激。兩側(cè)委中穴接電針。以斷續(xù)波刺激為主（頻率30-50HZ），同時注意控制強(qiáng)度以病人能耐受。分析比較組間0、3、6、12個月的Cobb 角和SRS-22量表卷評分。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)：目前健康生活量化評分[4]，越來越成為脊柱側(cè)彎評估重要指標(biāo)。采用SRS-22[5]問卷，SRS-22量表卷總共有22個問題，內(nèi)容設(shè)計5 個方面，包括功能活動，疼痛，自我形象，心理健康及對治療的滿意程度，各個項目有1-5分的分值，分?jǐn)?shù)高，生活質(zhì)量高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組計量數(shù)據(jù)，兩組均數(shù)先用方差齊性檢驗，若方差齊采用 t檢驗，若方差不齊采用校正 t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05則判斷為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 表1兩組臨床療效比較

2.2 表2患兒0、3、6、12個月的Cobb 角。同時評估兩組間差別，并進(jìn)行組間對比。

兩組治療cobb角均減小，治療組優(yōu)于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理， P <0.05，治療組與對照組的cobb角變化有顯著性意義。

2.3 表3患兒0、3、6、12個月SRS-22量表評分。同時評估兩組間差別，并進(jìn)行組間對比。

兩組治療生活質(zhì)量評分均減小，治療組優(yōu)于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理， P <0.05，治療組與對照組的SRS-22量表評分變化有顯著性意義。

3 討論

3.1 國內(nèi)脊柱側(cè)彎治療現(xiàn)狀：

我國中心城市脊柱側(cè)凸仍有較高的發(fā)病率[6]：介于10.7 ‰～21.36 ‰（以Cobb角>10°為標(biāo)準(zhǔn)）。我國除了幾個中心大城市外，城市、特別是農(nóng)村對脊柱側(cè)彎忽視，科普的宣傳更是欠缺。脊柱側(cè)凸的篩查僅限于我國少數(shù)中心城市[7]，并且家庭發(fā)現(xiàn)率低。對功能性脊柱側(cè)凸以預(yù)防為主，學(xué)齡兒童保持正確的姿勢顯得非常重要。而這一點在大部分學(xué)校重視度不夠，家庭的監(jiān)督也缺失。大多數(shù)適合非手術(shù)治療的青少年脊柱側(cè)凸可通過落實早期干預(yù)、支具治療[8]等，能收獲滿意臨床療效。但常常缺失有效篩查及監(jiān)測體系，非手術(shù)療法手段缺乏，手術(shù)治療往往是重度病患，嚴(yán)重限制脊柱活動，同時增加社會及家庭負(fù)擔(dān)。我國多數(shù)骨科醫(yī)護(hù)對脊柱側(cè)凸患者各種非手術(shù)治療的方法及其適應(yīng)癥掌握不夠[9]。比如支具治療[10]，適合特發(fā)性脊柱側(cè)彎，沒有結(jié)構(gòu)性異常，主要預(yù)防畸形發(fā)展，很多人存在認(rèn)知誤區(qū)，無法正確選擇支具。支具治療也可影響一部分患者的心理[11]。我們通過病例研究發(fā)現(xiàn)，對篩選出來的脊柱側(cè)凸病例，度數(shù)高的病例對支具治療，總體配合度尚可，可遵從醫(yī)囑較差，部分病例較難配合長期佩戴支具。

3.2 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的危害

脊柱側(cè)凸首先是外形改變，部分患者出現(xiàn)疼痛，及不平衡。嚴(yán)重者可繼發(fā)胸廓畸形，引起氣短、心悸、消化不良等癥狀。長期得不到有效治療，發(fā)展出現(xiàn)脊髓神經(jīng)牽拉或壓迫癥狀。脊柱側(cè)凸患兒容易自卑、羞澀、不容群、恐懼、自閉，嚴(yán)重影響小兒的心理發(fā)育。所以引起早期對脊柱側(cè)彎的重視，特別是早發(fā)現(xiàn)，引起家屬及患兒對該疾病的重視顯得非常重要，我們建立起醫(yī)院、學(xué)校及家庭三位一體聯(lián)動的監(jiān)測體系，通過早期的篩查[12]，早期發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸患者。并采用有效的心理護(hù)理、健康生活方式指導(dǎo)，取得一定的成效。有效的心理疏導(dǎo)可使患者減少負(fù)面情緒，渡過心理危機(jī)，提高患者生存質(zhì)量。認(rèn)知心理干預(yù)顯得尤其重要，耐心和患者交流，聽取心理感受，講解脊柱側(cè)凸相關(guān)知識理論，糾正患者不良認(rèn)知。同時注意患者日常生活的糾正，特別是在校學(xué)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)坐姿調(diào)整，減輕學(xué)生的書包重量，鼓勵學(xué)生輕裝上陣，將不必要的書本盡量不要帶到學(xué)校。特別注重學(xué)校后期間，家長的監(jiān)督作用，積極鍛煉，及時糾正脊柱不良姿勢。

3.3 運(yùn)動療法的作用

楊寧[13]等已經(jīng)證實運(yùn)動療法在脊柱側(cè)彎中的作用。引導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的體育鍛煉，比如說體操，養(yǎng)成良好的鍛煉習(xí)慣。注意平衡兩側(cè)肌肉，先軟化兩側(cè)肌肉。運(yùn)動療法采用吊單杠，通過自身的重量，讓脊柱隨重力的作用自然下垂，每次吊時間1分鐘，間隔半分鐘后再次吊起，并且逐漸增加時間，一天三次，每次堅持約半小時。另個動作側(cè)肘支撐，患者側(cè)臥再軟墊上，近地側(cè)肘部撐地，另一側(cè)手部貼于體側(cè)，身體逐漸抬起，成一條直線，該項訓(xùn)練可提高單側(cè)肌肉的力量，增加身體的平衡感。加強(qiáng)背肌的鍛煉，通過四點支撐挺背等動作加強(qiáng)背部肌肉的練習(xí)。早期對脊柱兩側(cè)的肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，可調(diào)節(jié)肌肉和神經(jīng)的興奮性，改善神經(jīng)及肌肉的姿勢控制力，改善異常攣縮的肌肉，調(diào)整脊柱側(cè)彎。傅濤等[14]發(fā)現(xiàn)功能性康復(fù)訓(xùn)練可提高深層脊柱肌肉對腰椎的控制能力，提高脊柱側(cè)凸脊柱的肌肉的耐力和力量。注意運(yùn)動療法得主要目標(biāo)集中在穩(wěn)定脊柱、三維自動矯正骨盆、胸廓和肩膀的穩(wěn)定與肌肉的等長收縮。運(yùn)動療法也是早期脊柱側(cè)彎的一個重要治療手段。我們結(jié)合運(yùn)動療法，在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用中醫(yī)以衡制彎理論[15]和對脊柱兩側(cè)軟組織不平衡可能是脊柱側(cè)彎重要原因，對一部分病例采用針灸電刺激結(jié)合運(yùn)動療法治療，從而平衡兩側(cè)肌肉，制約脊柱側(cè)彎。

3.4 針灸改善側(cè)彎預(yù)后機(jī)理分析

針灸刺激，特別是配合經(jīng)皮電刺激，可改善凸側(cè)肌肉力量，使得凸側(cè)肌肉逐漸變強(qiáng)壯，達(dá)成平衡凹側(cè)肌肉，使得雙側(cè)肌肉平衡，兩側(cè)不平衡牽拉在糾正中逐漸體現(xiàn)。而平衡在脊柱側(cè)彎的治療中是非常重要的。脊柱內(nèi)側(cè)不平衡的牽拉，使得凹側(cè)骨骺板受到刺激，導(dǎo)致增殖細(xì)胞分裂增快，而使凹側(cè)椎體生長加速，達(dá)平衡目的。針灸刺激可改善局部血供，血液循環(huán)加速，局部萎縮肌肉恢復(fù)，增強(qiáng)肌肉和肌腱得彈性。針灸較密集得松解，可緩解攣縮的肌肉，改善肌肉力量，達(dá)成肌肉平衡。針灸刺激穴位、皮膚經(jīng)絡(luò)，其局部獨特疏通督脈和膀胱經(jīng)為主的刺激可將皮下乃至深層組織、內(nèi)臟之邪氣外逼于表、通達(dá)于外。氣血運(yùn)行通暢，兩邊肌肉調(diào)和有力。同時電針斷續(xù)波刺激可提高肌肉的興奮性，恢復(fù)肌肉活力，肌肉控制力增強(qiáng)，肌肉協(xié)調(diào)性增強(qiáng)。自大椎穴順著脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)往下刮，反復(fù)刺激膀胱經(jīng)穴位，尤其注重局部阿是穴的刺激，大通氣血，改善了局部血液循環(huán)[16]。針灸刺激督脈，有利于氣血的運(yùn)行，改善脊柱功能恢復(fù)[17]。委中穴刺激可改善膀胱經(jīng)的皮膚血流量，膀胱經(jīng)被疏通，氣血運(yùn)行恢復(fù)正常[18]。血液灌流量可以反應(yīng)機(jī)體微循環(huán)的改變。針灸治療可刺激神經(jīng)的興奮性，特別是對中樞神經(jīng)也有作用。既往的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的異常，通過椎旁肌肉不對稱作用引起脊柱側(cè)彎。神經(jīng)系統(tǒng)，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用在脊柱側(cè)彎的作用越來越受到重視。針灸刺進(jìn)可改善局部血管通透性，增加血流灌注，促進(jìn)血循環(huán)；通過刺激免疫介質(zhì)釋放增加，抑制炎性介質(zhì)，有力增高免疫調(diào)節(jié)[19]；促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收[20]。針灸刺激可改善受損組織的修復(fù)，康復(fù)和功能康復(fù)，幫助重新建立順應(yīng)性，重塑自然生理循環(huán)。

3.5 早期發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎及積極干預(yù)的意義

本課題采用毫針電刺激結(jié)合運(yùn)動療法干預(yù)早期脊柱側(cè)彎，研究結(jié)果提示，在近期療效方面，治療組與對照組均有療效，治療組優(yōu)于對照組；生活質(zhì)量評分方面，兩組生活質(zhì)量評分較治療前降低，治療組降低程度大于對照組，提示加用電刺激治療后效果優(yōu)于對照組；兩組治療后cobb角均改善，加用針灸治療組，cobb角改善更為明顯，兩組對比有顯著差異。同時我們強(qiáng)調(diào)在運(yùn)動療法進(jìn)行時，要專人跟蹤，專業(yè)治療師指導(dǎo)，門診有效監(jiān)督管理。目前尚缺乏大數(shù)據(jù)的支持，有待進(jìn)一步研究。

兩組在治療后，CObb角較治療前有明顯改善，治療后，組間對比有顯著性差異，同時生活質(zhì)量評分兩組對比有顯著差異。說明結(jié)合針灸治療，對早期輕型側(cè)彎病例有臨床意義。強(qiáng)調(diào)保守治療的有效性及可行性。通過不斷提高社會對脊柱側(cè)凸的認(rèn)識，積極建立監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系，嚴(yán)格隨訪病例，建立健全階梯式治療方式，通過早期進(jìn)行非手術(shù)治療、落實干預(yù)措施，有效地防止側(cè)彎進(jìn)展。早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早診斷，早治療，對青少年脊柱側(cè)彎診治顯得非常重要。

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