石銀華

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.19 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）06--01

近年來(lái)，隨著心臟外科的發(fā)展及體外循環(huán)技術(shù)的進(jìn)步，心臟外科的手術(shù)安全性明顯提高，并發(fā)癥及死亡率顯著降低，然而伴隨體外循環(huán)心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。本研究對(duì)本院2017年1月～3月收治的心臟外科手術(shù)患者的早期并發(fā)癥9例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例患者中，男4例，女5例，年齡36～69歲，均在全身麻醉中度低溫體外循環(huán)下手術(shù)。術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)1例；心胸比率為0.48～0.60；手術(shù)方式為二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例，二尖瓣置換術(shù)3例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1例，心臟黏液瘤摘除術(shù)2例，心臟脂肪瘤摘除術(shù)1例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例。體外循環(huán)時(shí)間為95～223（127.9±41.3，中位數(shù)115.5）min；心肌阻斷時(shí)間為36～169（81.8±40.4，中位數(shù)80.5）min。本組5例瓣膜置換術(shù)均采用人工機(jī)械瓣膜。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 防治呼吸衰竭 首先，對(duì)心臟手術(shù)患者加強(qiáng)術(shù)中協(xié)調(diào)和配合，盡量縮短體外循環(huán)及再灌注時(shí)間，以減輕肺損傷，降低呼吸衰竭發(fā)生率。加強(qiáng)肺部護(hù)理，每2～3小時(shí)膨肺吸痰1次，吸痰時(shí)注意觀察生命體征，痰液的顏色、量及性質(zhì)。適時(shí)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間。拔除氣插管后，保持呼吸道順暢，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效地咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑應(yīng)用鹽酸氨溴索30mg、地塞米松5mg霧化吸入，注射用鹽酸氨溴索30mg靜脈推注，促進(jìn)痰液有效排除。

1.2.2 血液學(xué)監(jiān)測(cè) 本組瓣膜置換術(shù)患者均應(yīng)用華法林3～5mg抗凝治療，每月根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）調(diào)整抗凝藥物。密切觀察患者有無(wú)牙齦出血、鼻出血、咯血、血尿、黑便、皮下瘀斑或散狀出血點(diǎn)、月經(jīng)量增多等癥狀。

2 結(jié)果

9例患者中有6例各發(fā)生1項(xiàng)并發(fā)癥（房室傳導(dǎo)阻滯2例、房顫、華法林抵抗、體外循環(huán)誘導(dǎo)的血小板減少癥、獲得性缺損各1例），2例各發(fā)生2項(xiàng)并發(fā)癥（1例為房顫和圍術(shù)期心肌梗死；另1例為縱隔血腫和膈神經(jīng)麻痹），1例發(fā)生3項(xiàng)并發(fā)癥（急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭及三重酸堿失衡）。

3 討論

心臟手術(shù)患者中，年齡>65歲的老年患者呼吸衰竭發(fā)生率可達(dá)26.3%，[1]可能與高齡心瓣膜患者病史長(zhǎng)、病情重以及肺部反復(fù)淤血、感染等加劇了術(shù)前肺功能的損害，致使其術(shù)后更容易發(fā)生呼吸功能衰竭。高齡和心功能狀態(tài)差并不是手術(shù)禁忌，術(shù)前給予足夠的重視，合理進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)整好心功能狀態(tài)，可降低發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn)性。術(shù)后早期發(fā)生的呼吸衰竭多與麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及體外循環(huán)等綜合因素作用下加重全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)肺功能（包括戒煙、霧化吸入祛痰、拍背排痰等措施）。低心排綜合征是引起術(shù)后早期死亡的主要原因。術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)，充分的左心引流，維持較高灌注壓，盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間及升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等措施對(duì)減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥至關(guān)重要。術(shù)后加強(qiáng)心肺功能監(jiān)測(cè)，給予正性肌力藥物維持循環(huán)穩(wěn)定及穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜藥物，改善心功能，可使患者順利度過(guò)圍術(shù)期。室間隔缺損術(shù)中易損傷傳導(dǎo)束引起傳導(dǎo)阻滯，且體外循環(huán)手術(shù)中心肌再灌注損傷易致心律失常，以頻速型房顫、室性期前收縮最為多見(jiàn)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律及心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及早匯報(bào)。每日至少3次監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，保持血鉀濃度>4.0mmol/L。安裝體外臨時(shí)起搏器的患者應(yīng)妥善固定并緊密鏈接起搏導(dǎo)線及與起搏器的各接頭。根據(jù)心率、心律及時(shí)調(diào)整并準(zhǔn)確記錄起搏器的工作參數(shù)，備好起搏器備用電池。術(shù)后應(yīng)保持心包、縱隔引流管通暢。術(shù)后前5小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)記錄引流量（前5小時(shí)總引流量≤100ml），此后每8小時(shí)記錄1次引流量（24h引流量為400～500ml）。注意引流管的位置，引流液量、色澤、速度。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。防止縱隔、心包或胸腔大量積血、積液，尤其是防止發(fā)生心臟壓塞的發(fā)生。本組1例心臟黏液瘤摘除術(shù)患者因引流管不暢，而于前上縱膈形成巨大血腫。術(shù)后第2天經(jīng)胸部CT掃描證實(shí)診斷，積極抗感染對(duì)癥支持治療使血腫逐漸縮小，但于術(shù)后8d出現(xiàn)頑固性呃逆，即膈神經(jīng)麻痹。經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合針灸及穴位注射甲氧氯普胺治療20 d，膈神經(jīng)功能完全恢復(fù)正常。瓣膜置換術(shù)后抗凝不當(dāng)發(fā)生血栓的可能性較大，血栓栓塞的發(fā)病率為30%，其術(shù)后INR值維持在2.0～3.0。另外，肝素化誘導(dǎo)的血小板減少癥雖然少見(jiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)予積極治療。否則，易導(dǎo)致出血傾向，甚至危及患者生命。心臟外科患者術(shù)后病情重且變化快，因此，密切觀察病情、及時(shí)診斷是成功治療術(shù)后早期并發(fā)癥、挽救患者生命的重要措施。[2]心臟術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括心律失常、圍術(shù)期心肌梗死、心力衰竭、多器官功能衰竭等。加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，維護(hù)右心功能，預(yù)防術(shù)后低心排綜合征及惡性心律失常的發(fā)生，維護(hù)呼吸功能穩(wěn)定，采取積極的抗凝治療等對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、規(guī)范心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)、提高危重癥監(jiān)護(hù)水平及護(hù)理質(zhì)量有重要指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

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巴寧，蔣萍，劉孟麗，曾群麗，徐雪平，林慧.心臟外科氣管切開(kāi)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2000，35（11）：696-697.