鄭歡輝　張福財(cái)　阮飛芬

摘 要 患者因腰麻后出現(xiàn)左側(cè)偏身感覺障礙、單癱，原因不明，醫(yī)患雙方各持意見，最后經(jīng)我中心舉行聽證，及查閱資料，復(fù)閱MRI片等，確認(rèn)患者系顱腦病變所致。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 偏身感覺障礙 腰麻

中圖分類號：D920.5 ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.07.147

一、案例

（一）簡要案情

某男，40歲，因左側(cè)附睪炎入醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)下肢活動障礙，至今不愈。現(xiàn)要求對醫(yī)院在治療過程中有否過錯責(zé)任及程度進(jìn)行司法鑒定。

（二）病史摘要

1.病歷摘錄

（1）2017年5月24日，某男因“左側(cè)附睪炎”入院。?？魄闆r：包皮無過長，能上翻，尿道口無紅腫及異常分泌物。左側(cè)陰囊紅腫，左側(cè)附睪尾部腫塊拇指頭大小，觸痛，質(zhì)硬，與睪丸粘連，精索無增粗，無結(jié)節(jié)，右側(cè)無殊。同日泌尿系彩超：左側(cè)附睪炎。入院后于2017年6月1日行“左側(cè)附睪切除術(shù)”。

病程錄記載：

2017-6-2患者昨下午出現(xiàn)排尿困難，予以留置導(dǎo)尿，訴左下肢出現(xiàn)麻木，切口疼痛。查體：左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅴ級。予以麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科會診，建議行腰椎CT、MRI、肌電圖檢查。

同日神經(jīng)內(nèi)科會診：查體：兩側(cè)膝反射、踝反射基本對稱，兩側(cè)巴氏征（-）。目前考慮神經(jīng)損傷可能，癔病不能完全排除。

6-3查體：左下肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅴ級。輔檢：MRI：L4/5椎間盤向右后方突出伴右側(cè)椎間孔狹窄。L2/3、L5/S1椎間盤向后居中輕度突出。L3/4椎間盤膨出。腰椎輕度退行性變。

6-5肌電圖：左腓總運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度較右側(cè)減慢。左腓淺、腓腸感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。左腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)誘發(fā)電位波幅降低。左右腓腸肌檢肌有部分神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，左右脛骨前肌檢查有可疑部分神經(jīng)源性損傷表現(xiàn)。結(jié)果分析：左腓總神經(jīng)F波未測出。右腓總神經(jīng)F波出現(xiàn)率減少。左右脛后神經(jīng)F波未見明顯異常。

6-17左下肢活動不能，感覺減退，伴腹脹，大便控制欠佳，無呼吸困難，無腹痛、腰疼，無發(fā)熱等不適。查體：左下肢遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級，左下近端肌力0級，兩側(cè)腱反射++，兩側(cè)巴氏征（-），左側(cè)軀體自腳底至平T7平段淺感覺減退。目前左下肢癱瘓加重，考慮脊髓損傷，診療：建議復(fù)查脊髓及脊髓血管MRI、肌電圖等。

6-24自訴左側(cè)肢體肌力、偏身感覺障礙較前好轉(zhuǎn)。查體：左下肢遠(yuǎn)端肌力2級，左下近端肌力0級，兩側(cè)腱反射++，兩側(cè)巴氏征（-），左側(cè)軀體自腳底至平T6平段淺感覺減退。肌電圖：右腓腸感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，右腓淺感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較左側(cè)減慢，左腓腸肌檢有神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，右脛骨前肌有部分神經(jīng)源性損害表現(xiàn);左脛骨前肌、右股內(nèi)側(cè)肌檢肌未見明顯異常。左股內(nèi)側(cè)肌檢肌有可疑部分神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。左右L2、L3椎旁肌檢肌檢查不配合，左臀中肌、左腓骨長肌檢肌重收縮不配合。結(jié)果分析：左腓總神經(jīng)F波出現(xiàn)率減少。右腓總神經(jīng)、左右脛后神經(jīng)F波未見明顯異常。根據(jù)某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師分析該患者從體征上不符合硬膜外麻醉引起的神經(jīng)損傷分布，可能為不典型脊神經(jīng)損傷，也需警惕心因性因素，也不排除有自身疾病此次誘發(fā)，建議進(jìn)一步檢查及康復(fù)治療。

7-15 MRI：胸椎退變，T7椎體血管瘤，T6/7 T7/8 T9/10椎間盤輕度后突，T10/11水平黃韌帶增厚;附見：C6/7椎間盤后突伴頸髓受壓。

9-18出院記錄：出院情況：患者自訴左下肢肌肉萎縮情況同前，無大小便障礙，無淺感覺消失。查體：左下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，左下肢近、遠(yuǎn)端肌肉萎縮，兩側(cè)腱反射++，兩側(cè)巴氏征（-）。出院診斷：神經(jīng)損傷;左側(cè)附睪炎。

（2）2017年9月19日，主訴：左下肢麻木乏力4月。體檢：血壓：119/64mmHg，脈搏：86次/分，左下肢淺感覺減退，肌肉稍萎縮，左下肢反射稍活躍，巴氏征陰性。診斷：脊髓病。

2.病程記錄單摘錄

9月22日，某男因“左下肢麻木乏力4月”入院。入院情況：焦慮貌，雙側(cè)額紋對稱無消失，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈。鼻唇溝對稱，伸舌不偏，左下肢肌力4-級，余肢肌力5級，左側(cè)痛覺減退，四肢肌張力無減亢，雙側(cè)腱反射（++），雙側(cè)Babinski（-）。9月27日檢查：雙側(cè)額葉皮層下少許小缺血灶;左顳葉軟化灶。MR示：C4/5椎間盤向后偏左突出伴對應(yīng)椎管輕度狹窄，C3/4、C5/6、C6/7椎間盤均向后突出;頸椎退變。

3.補(bǔ)充輔助檢查

某醫(yī)院12月25日顱腦MRI及MRA未見異常。

12月27日肌電圖診斷意見：EMG：未見明顯神經(jīng)源性或肌源性損害肌電改變。NCV：左側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，F(xiàn)波未引出;左側(cè)尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢;余被檢運(yùn)動和感覺神經(jīng)未引出。提示：左側(cè)腓總神經(jīng)損害肌電改變;左側(cè)尺神經(jīng)損害肌電改變。

12月29日純音及聲導(dǎo)抗報(bào)告單示：右AC 13， BC 8（貼耳式耳機(jī)：骨導(dǎo)、氣導(dǎo)在500-1K-2K位置均為10-15）;左AC 78， BC 55（500-1K-2K位置分別為50-65，55-70，60-100）。

2018年1月5日聽性腦干反應(yīng)報(bào)告單示：左耳波V反應(yīng)閾95dbnHL，右耳20 dbnHL。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定

（一）法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

某男雙手自扶助步器跛行入室，可自訴病情經(jīng)過。查體：眼球各方向運(yùn)動佳，瞳孔等大等圓對光反應(yīng)靈敏，鼻唇溝對稱，伸舌略右偏，左耳聽力下降，右耳聽力正常，左側(cè)面部痛覺減退，左側(cè)偏身痛、觸覺減退;左上肢肌力5-級，左下肢近端肌力4級、遠(yuǎn)端肌力3級，右上下肢肌力5級，左下肢膝腱反射（+），跟腱反射（+），右下肢膝腱反射（++），跟腱反射（++），髕陣攣未引出，病理反射未引出。

（二）閱片

某醫(yī)院2017年6月2日腰椎MRI片示：L4/5椎間盤向右后方突出伴右側(cè)椎間孔狹窄。L2/3、L5/S1椎間盤向后居中輕度突出。L3/4椎間盤膨出。腰椎輕度退行性變。

某醫(yī)院2017年7月13 日MRI示：胸椎退變，T7椎體血管瘤，T6/7 T7/8 T9/10椎間盤輕度后突，T10/11水平黃韌帶增厚;附見：C6/7椎間盤后突伴頸髓受壓。

某醫(yī)院2017年9月27日頭顱MRI及MRA示：雙側(cè)額葉皮層下見斑點(diǎn)狀異常信號影，呈T1W1等信號，T2W1/FLAIR高信號，DWI未見信號增高;左顳葉見片狀長T1長T2信號影。印象：雙側(cè)額葉皮層下少許小缺血灶;左顳葉軟化灶。

某醫(yī)院2017年9月29日MR片示：頸3-7椎間盤后突出伴部分椎管輕度狹窄，致頸髓呈串珠樣變;頸椎退行性變。

某醫(yī)院2017年12月25日頭顱MR片示：雙側(cè)額葉皮層下仍見斑點(diǎn)狀異常信號影，左顳葉仍見片狀異常信號影;對比9月27日頭顱MRI影像意見相仿。印象：雙側(cè)額葉皮層下少許缺血變化灶，左側(cè)顳葉軟化灶。

（三）鑒定意見

某男“左側(cè)附睪摘除術(shù)”后“左下肢運(yùn)動功能障礙（實(shí)則為左偏身運(yùn)動感覺功能障礙）”的發(fā)生，應(yīng)系某男自身原患退行性基礎(chǔ)病變（多發(fā)性腔隙性腦梗塞）的再發(fā)作或新發(fā)展所致;排除2017年6月1日手術(shù)及麻醉損傷的直接因果關(guān)系;不能完全排除手術(shù)損傷及麻醉過程因素誘發(fā)該病再發(fā)和加重的部分間接因果關(guān)系。院方在事件發(fā)生后的檢查、診斷、鑒別診斷過程中明顯有思路狹隘的瑕疵，對該病的發(fā)生和診治缺乏應(yīng)有的警覺性，未盡到完全關(guān)注和盡早診治的義務(wù)。故院方對于某男疾病的診療過程，應(yīng)負(fù)關(guān)注不足、診療不力的部分責(zé)任（次要作用-與損害后果之間存在間接因果關(guān)系）。

三、討論

某男17年6月1日因“左側(cè)附睪炎”行“左側(cè)附睪切除術(shù)”。術(shù)后次日左下肢出現(xiàn)麻木。查體：左下肢肌力Ⅲ級，右下肢肌力Ⅴ級。后經(jīng)麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、外院專家等多次會診，多次行腰椎CT、MRI、肌電圖、頸椎MRI、頭顱MRI及MRA等檢查，先后診斷“神經(jīng)損傷”、“脊髓病”、“左下肢乏力待查;焦慮狀態(tài);頸椎病”等，至今臨床診斷不甚明確。

某男目前左下肢運(yùn)動功能障礙明確。但醫(yī)患雙方在如何發(fā)生左下肢運(yùn)動功能障礙的問題上存在重大爭議。從醫(yī)學(xué)常識的角度上講，最可能造成左下肢運(yùn)動功能障礙的原因，應(yīng)首先考慮手術(shù)前腰椎穿刺麻醉時(shí)的脊髓性神經(jīng)損傷，但脊髓性神經(jīng)損傷與本案例診治至今的所有輔助檢查和臨床體征檢查結(jié)果及鑒定人的法醫(yī)學(xué)臨床檢查結(jié)果均不相符。理由如下：（1）患者本人陳述否認(rèn)手術(shù)前腰椎穿刺麻醉時(shí)有任何刺痛、電擊痛等不適感;（2）術(shù)后第二天的腰椎CT及MRI檢查未見相應(yīng)部位任何外傷性影像學(xué)征象;（3）歷次的肌電圖檢查結(jié)果不支持并與此相矛盾;④本中心鑒定人的法醫(yī)學(xué)臨床檢查結(jié)果與此相矛盾且明顯不相符。故腰椎穿刺麻醉時(shí)致脊髓性神經(jīng)損傷的可能性應(yīng)予排除。

本案例中，院方臨床檢查記錄為：左下肢肌力2-4級;左下肢乏力待查等。6.5肌電圖：左腓總神經(jīng)F波未測出。右腓總神經(jīng)F波出現(xiàn)率減少。左右脛后神經(jīng)F波未見明顯異常。6.22肌電圖：左腓總神經(jīng)F波出現(xiàn)率減少。右腓總神經(jīng)、左右脛后神經(jīng)F波未見明顯異常。12.27肌電圖診斷意見：左側(cè)腓總神經(jīng)損害肌電改變;左側(cè)尺神經(jīng)損害肌電改變。其肌電圖表現(xiàn)存在全身、反復(fù)、多變、微小的不同運(yùn)動功能障礙問題，其病源點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)高于腰椎手術(shù)穿刺節(jié)段。院方多次依序沿脊髓向上檢查的腰、胸、頸椎的CT、MRI輔助影像學(xué)檢查結(jié)果，均存在：椎間孔狹窄、椎間盤突出或膨出、壓迫脊髓神經(jīng)、甚至致脊髓神經(jīng)多階段呈“串珠狀”改變的多椎體退行性狀態(tài);如此嚴(yán)重的多椎體退行性變，呈現(xiàn)在一個(gè)年僅40余歲的患者身上，實(shí)屬少見，與其顱腦影像學(xué)中表現(xiàn)出的退行性變同出一轍，是否有其特殊的遺傳、營養(yǎng)等體質(zhì)因素的因果關(guān)系有待研究和觀察;故在“左側(cè)附睪切除術(shù)”刺激因素影響下，疊加其自身疾病發(fā)作時(shí)的體感病痛和各種感覺及運(yùn)動不適，則會更加敏感、持久和強(qiáng)烈。但附睪切不切除，都不可能影響到人體四肢的感覺和運(yùn)動功能。

法醫(yī)學(xué)查體所見結(jié)合聽性腦干反應(yīng)報(bào)告、純音及聲導(dǎo)抗報(bào)告提示：患者還存在部分面癱、聽力受損等問題，據(jù)此可以進(jìn)一步推斷：某男目前左下肢運(yùn)動功能障礙表現(xiàn)實(shí)為左偏身運(yùn)動感覺功能障礙;其病源點(diǎn)應(yīng)該在大腦皮層運(yùn)動、感覺區(qū)范疇。

雖然某醫(yī)院12月25日顱腦MRI及MRA報(bào)告提示顱腦未見異常，但本所鑒定人閱片后可確認(rèn)存在：雙側(cè)額葉皮層下少許缺血變化灶，左側(cè)顳葉軟化灶。據(jù)此可以揭開本案例不確定診斷的神秘面紗。不僅明確了某男目前顱腦病變的基礎(chǔ)部位和病變性質(zhì)，同時(shí)也合理的解釋了患者目前所患左下肢運(yùn)動功能障礙（左偏身運(yùn)動感覺功能障礙）的一系列臨床癥狀和體征的初始病因。

“雙側(cè)額葉皮層下少許小缺血灶;左顳葉軟化灶”是多發(fā)性腔隙性腦梗塞在影像學(xué)上的具體體現(xiàn)?！捌酉律僭S小缺血灶”說明正在發(fā)生腔隙性腦梗塞，“軟化灶”說明早先發(fā)生過腔隙性腦梗塞，在影像學(xué)片中有顯現(xiàn)說明腔隙性腦梗塞大小約在3-10mm之間。據(jù)此可基本確定某男左下肢運(yùn)動功能障礙（左偏身運(yùn)動感覺功能障礙）的病變原因?yàn)槎喟l(fā)性腔隙性腦梗塞（顱腦病變）。多發(fā)性腔隙性腦梗塞疾病的發(fā)生，主要是被鑒定人某男自身原患基礎(chǔ)病變（心源性、非心源性、來源不明性）的再發(fā)作或發(fā)展所致，與本次手術(shù)損傷及麻醉過程沒有直接因果關(guān)系;但也不能完全排除手術(shù)損傷及麻醉過程因素誘發(fā)該病再發(fā)作或加速、加重的間接因果關(guān)系。