趙欣欣，孫小婷，潘志剛，鄭加麟*

20世紀(jì)60年代起源于美國的“家庭醫(yī)學(xué)”，奠定了現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，被譽(yù)為“美國醫(yī)學(xué)翻天覆地的變化”［1］。英國是早期開展全科醫(yī)學(xué)教育的國家之一，50年代初即開展了畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目［2］。美國和英國開展全科醫(yī)學(xué)的起步較早，經(jīng)過多年的探索與實(shí)踐，目前已經(jīng)形成較為成熟的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和醫(yī)療體系。我國大陸于20世紀(jì)80年代后期引入全科醫(yī)學(xué)概念，目前全科醫(yī)生教育培養(yǎng)工作已取得積極進(jìn)展，培養(yǎng)體系初步建立、培養(yǎng)模式基本確立，全科醫(yī)生數(shù)量和素質(zhì)不斷提高，但仍存在合格全科醫(yī)生數(shù)量相對缺乏、全科醫(yī)生培養(yǎng)體系不完善等問題［3］，借鑒英、美等國的經(jīng)驗(yàn)對加快我國全科醫(yī)生培養(yǎng)具有一定價值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育新的歷史變革基于以成果為導(dǎo)向的教育（outcome based education，OBE），強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境中所需應(yīng)用能力的培養(yǎng)，而醫(yī)學(xué)職業(yè)化教育體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)、課程體系、教學(xué)內(nèi)容、訓(xùn)練方法及評價體系中。因此，本文對比分析了英國、美國及我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、全科師資及帶教情況，并結(jié)合我國“5+3”全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主體模式的實(shí)施現(xiàn)狀，提出了對我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的相應(yīng)建議，從而為探索適合我國國情的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和醫(yī)療發(fā)展模式提供依據(jù)。

1 全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

1.1 英國 英國的全科醫(yī)學(xué)教育采取“5+2+3”模式，即5年的醫(yī)學(xué)本科教育、2年的基礎(chǔ)醫(yī)療培訓(xùn)（foundation program）、3年的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)（specialty training）。（1）醫(yī)學(xué)本科教育中主要進(jìn)行基礎(chǔ)醫(yī)療的課程學(xué)習(xí)，使學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)的概念和原則。（2）學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，要完成從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)變。2年的基礎(chǔ)醫(yī)療培訓(xùn)需要進(jìn)行包括全科醫(yī)學(xué)在內(nèi)的6個臨床科室的輪崗培訓(xùn)，使學(xué)生掌握患者的評估處理、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊合作等內(nèi)容。（3）3年的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)中，1年半是在醫(yī)院接受培訓(xùn)，需輪轉(zhuǎn)3個?？?，除進(jìn)行?？婆R床學(xué)習(xí)和實(shí)踐以外，還幫助學(xué)生認(rèn)識到某?？婆R床技能的不足，從而加重其在全科診所的培訓(xùn)比重；另外1年半是在全科診所接受培訓(xùn)，如發(fā)現(xiàn)其對某個專科的專業(yè)技能掌握不足，則需要再轉(zhuǎn)回醫(yī)院接受培訓(xùn)［4］。在全科診所培訓(xùn)的主要內(nèi)容為急性病評估與處理技能、團(tuán)隊合作和交流技能、專業(yè)化能力，其中婦產(chǎn)科和精神科這2個非常重要的?？埔彩欠旁谠\所進(jìn)行培訓(xùn)（見表1）。

全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在診所，醫(yī)院到診所的診療方式發(fā)生了變化。醫(yī)院是系統(tǒng)、集中對疾病的診療，而診所是各種疾病的綜合處理。從醫(yī)院的“專科疾病為主”轉(zhuǎn)變?yōu)樵\所“復(fù)雜的綜合性疾病為主”，全科醫(yī)生在診所執(zhí)業(yè)要面對疾病的多樣性，除了生理因素，還要考慮社會、心理因素［5］。在全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)階段，醫(yī)院的培訓(xùn)應(yīng)側(cè)重問題和需要補(bǔ)足的區(qū)域；而全科診所的培訓(xùn)可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立的診療能力，使其能夠處理多重疾病、承擔(dān)少設(shè)備和少輔助的風(fēng)險、克服獨(dú)立診療的恐懼感。

1.2 美國 美國的家庭醫(yī)生培養(yǎng)采取“4+4+3”模式，屬于“精英教育”，學(xué)生需在完成4年本科教育后，才能申請進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校繼續(xù)學(xué)習(xí)4年，畢業(yè)后再進(jìn)行3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。（1）醫(yī)學(xué)院校教育階段，在完成前2年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識教育后，第3年起即開始進(jìn)行各科室病房、門診的輪轉(zhuǎn)，且以家庭醫(yī)學(xué)、內(nèi)外婦兒等基礎(chǔ)醫(yī)療學(xué)科為重點(diǎn)輪轉(zhuǎn)科室，重點(diǎn)輪轉(zhuǎn)科室的培訓(xùn)學(xué)時較長。（2）畢業(yè)后進(jìn)入為時3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，同樣也有著嚴(yán)格的培訓(xùn)及達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，即家庭醫(yī)學(xué)里程碑項(xiàng)目（family medicine milestone）。培訓(xùn)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)包括：全科醫(yī)生每年必須有40周在門診和病房，必須與1組住院患者建立長期隨訪關(guān)系，至少長期護(hù)理2例患者持續(xù)2年以上，至少為10例自然分娩者接生并為其提供產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后醫(yī)療服務(wù)，診療15例重病監(jiān)護(hù)患者等。住院醫(yī)師培訓(xùn)期間，注重全科醫(yī)生的臨床技能培養(yǎng)：住院醫(yī)師或三、四年級醫(yī)學(xué)生接診患者后，需向主治醫(yī)師進(jìn)行匯報，并進(jìn)行“一對一”的病例討論。3年住院醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)為：培養(yǎng)能為社區(qū)、鄉(xiāng)村從新生兒到百齡老年人提供全面、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的全科醫(yī)生。對全科住院醫(yī)師的能力要求為：在3年培訓(xùn)完成后能夠獨(dú)立行醫(yī)，能夠處理90%以上的門診病例（見表1）［6］。

1.3 我國 2007年原衛(wèi)生部下發(fā)《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》《全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)大綱》，指導(dǎo)全國各省市開展全科醫(yī)師培訓(xùn)工作，培訓(xùn)對象為從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師［7］。2011年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，對建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度做出了系統(tǒng)設(shè)計，明確將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式［8］?！?+3”模式是目前我國全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要模式，即醫(yī)學(xué)生完成5年的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育，然后在全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。為貫徹落實(shí)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，規(guī)范并加快全科醫(yī)生培養(yǎng)，原衛(wèi)生部發(fā)布《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，以指導(dǎo)各地區(qū)根據(jù)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)需求和培養(yǎng)能力，科學(xué)編制全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)計劃，強(qiáng)化培養(yǎng)過程管理，確保培養(yǎng)質(zhì)量［9］。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的實(shí)際培訓(xùn)時間不少于33個月，培訓(xùn)階段采取集中授課和自學(xué)的方式進(jìn)行3個月的理論學(xué)習(xí)，之后在臨床各科室輪轉(zhuǎn)，進(jìn)行臨床基本技能訓(xùn)練的同時學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)踐時間為6個月，學(xué)習(xí)開展全科診療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作（見表1）。

現(xiàn)階段，我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)呈現(xiàn)多層次、多形式的特點(diǎn)，包括畢業(yè)后教育、崗位培訓(xùn)（轉(zhuǎn)型教育）、成人學(xué)歷教育、學(xué)歷教育及繼續(xù)教育等幾種模式。部分院校開展了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)方向的本科生培養(yǎng)，多所高等院校就培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)高端人才達(dá)成一致意見。醫(yī)學(xué)生從本科醫(yī)學(xué)教育開始接觸全科醫(yī)學(xué)概論，初步了解全科醫(yī)學(xué)學(xué)科思維，通過研究生階段和規(guī)范化培訓(xùn)階段強(qiáng)化全科醫(yī)生的專業(yè)水平，培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才。

2 全科師資及帶教情況

2.1 英國 英國的全科住院醫(yī)師在進(jìn)入全科診所進(jìn)行培訓(xùn)后，由臨床醫(yī)生作為其帶教教師。全科帶教師資有著嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，要求至少有5年的從業(yè)經(jīng)歷且是英國皇家全科醫(yī)生學(xué)會（Royal College of General Practitioners，RCGP）會員，在完成師資教育培訓(xùn)課程后還要通過面試，除此之外，還對從業(yè)診所的條件和管理模式進(jìn)行了要求［10］。英國教育局每年會舉辦1 d的脫產(chǎn)培訓(xùn)，對師資進(jìn)行培養(yǎng)，臨床醫(yī)生團(tuán)體摸索教學(xué)、討論政策變化、分享經(jīng)驗(yàn)，對好的教學(xué)案例進(jìn)行討論。由全科醫(yī)生擔(dān)任帶教教師，從臨床醫(yī)生到教育者身份的轉(zhuǎn)變，需要有從事全科醫(yī)學(xué)教育的愿望和能力，關(guān)鍵是如何成為能促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的教師［11］。帶教過程中強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的帶教理念，主要教學(xué)方法包括以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（problem based learning，PBL）、小組討論、以病例為基礎(chǔ)的討論學(xué)習(xí)、錄制并討論接診過程等，鼓勵學(xué)員參與教學(xué)，并由帶教教師進(jìn)行評價和反饋［12］。另外，在英國的全科教學(xué)過程中，每周有0.5 d的時間進(jìn)行培訓(xùn)生經(jīng)驗(yàn)分享，范圍為幾個診所的學(xué)生，或者1個鎮(zhèn)/區(qū)內(nèi)診所的學(xué)生，使培訓(xùn)生在討論過程中學(xué)習(xí)新的知識、產(chǎn)生新的體會。

2.2 美國 美國的帶教師資團(tuán)隊需要符合畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，每6名全科住院醫(yī)師隊伍里至少有1名應(yīng)是專職教員，專職教員要保證足夠的教學(xué)時間，同時教學(xué)團(tuán)隊還包括其他?？漆t(yī)學(xué)教員、藥劑師、行為治療師、社會工作者及營養(yǎng)師。美國的全科師資同樣要求具備數(shù)年工作經(jīng)驗(yàn)，且每6年參加1次考核，學(xué)歷和職稱未列入師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。全科帶教的教學(xué)方式多樣，重視從傳統(tǒng)授課向互動教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變。在教學(xué)過程中，PBL方式應(yīng)用廣泛，教師具有標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)能力與方式，設(shè)計PBL教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生主動思考、積極參與。新的醫(yī)學(xué)教育體系探索采用OBE課程體系，以學(xué)生為中心、以成果為導(dǎo)向，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、可實(shí)踐操作、終身學(xué)習(xí)的能力。美國的診所負(fù)責(zé)居民全方位的醫(yī)療保健與公共衛(wèi)生，服務(wù)范圍包括家庭醫(yī)療、圍生期保健、兒童保健、營養(yǎng)指導(dǎo)、精神與生理衛(wèi)生及老年保健等。全科住院醫(yī)師與各?？谱≡横t(yī)師共同接受培訓(xùn)，教學(xué)目標(biāo)明確，培養(yǎng)能夠?yàn)榛颊咛峁┤妗⒏哔|(zhì)量、持續(xù)性護(hù)理服務(wù)的醫(yī)生，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的醫(yī)療水平和護(hù)理水平。帶教師資在全科診所中對學(xué)生進(jìn)行的培訓(xùn)是嚴(yán)格的，既要求其具備全面的醫(yī)療技能（如簡單的小手術(shù)），又要求其對需要進(jìn)一步?？圃\治的病情有準(zhǔn)確的判斷力［6］。

2.3 我國 2012年《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施意見（試行）》對臨床師資的學(xué)歷、職稱及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)設(shè)定了標(biāo)準(zhǔn)，但未就師資的培訓(xùn)和考核建立具體可行的評價標(biāo)準(zhǔn)［13］。目前我國的全科醫(yī)學(xué)師資由綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科師資或臨床各?？茙熧Y及社區(qū)教學(xué)基地全科師資組成。以“5+3”為主要的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，臨床師資集中在規(guī)范化培養(yǎng)和專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)階段。在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)期間，每周安排0.5 d集中學(xué)習(xí)，內(nèi)容為全科醫(yī)學(xué)相關(guān)問題與各學(xué)科新進(jìn)展，培訓(xùn)方式包括講座、教學(xué)研討會、案例討論與科研指導(dǎo)等。此外，每周安排0.5 d或1 d到社區(qū)教學(xué)基地參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。我國全科醫(yī)學(xué)高等教育起步較晚，全科醫(yī)學(xué)教育、培訓(xùn)、管理各方面的專家和人才相對匱乏，高學(xué)歷的全科醫(yī)師數(shù)量相對?？漆t(yī)師而言較少，兼具全面系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)知識和豐富的全科醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)且能勝任研究生導(dǎo)師的師資則更為缺乏。部分社區(qū)教學(xué)基地的高年資醫(yī)生雖具有豐富的全科醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，但缺乏全科醫(yī)學(xué)帶教經(jīng)驗(yàn)，且限于學(xué)歷與科研，無法擔(dān)任全科醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師［14］。對醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)碩士研究生進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生普遍認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)帶教教師的教學(xué)內(nèi)容與其他?？频膶W(xué)習(xí)內(nèi)容差別不大［15］。在對全科及其他?？频膶W(xué)生進(jìn)行培養(yǎng)時，應(yīng)有不同的教學(xué)側(cè)重，全科醫(yī)學(xué)帶教師資應(yīng)用全科醫(yī)學(xué)的理念指導(dǎo)學(xué)生。同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院在實(shí)踐過程中，對全科醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師進(jìn)行了上崗培訓(xùn)，并籌建附屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展社區(qū)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)項(xiàng)目，以培訓(xùn)能科研、善帶教的臨床師資。

3 對我國開展全科醫(yī)生培養(yǎng)的建議

3.1 明確培養(yǎng)目標(biāo)，全面提高全科醫(yī)生崗位勝任力優(yōu)秀的全科醫(yī)生除應(yīng)具備臨床診療能力外，還應(yīng)具備對不確定事件的處理能力、團(tuán)隊合作能力、自我管理能力、良好的人際溝通及終身學(xué)習(xí)能力等綜合素養(yǎng)，因此全科醫(yī)學(xué)深度和廣度的學(xué)習(xí)十分重要。獨(dú)立行醫(yī)是全科醫(yī)生進(jìn)入社區(qū)工作的必備能力，尤其對一些不確定的復(fù)雜疾病，應(yīng)注重在日常教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生主動思考的能力。在全科醫(yī)學(xué)課程設(shè)置中盡量減少大課安排，在教學(xué)過程中引入PBL方法，引導(dǎo)學(xué)員主動學(xué)習(xí)、自發(fā)學(xué)習(xí)，注重醫(yī)學(xué)生獨(dú)立性的培養(yǎng)。

多數(shù)社區(qū)全科醫(yī)生了解全科醫(yī)學(xué)的基本理念、基本方法，但缺乏以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎(chǔ)健康照顧的知識和技能，個性化健康維護(hù)、臨床預(yù)防服務(wù)、慢性病管理及健康管理等知識匱乏，不了解社區(qū)全科醫(yī)生的核心能力。全科醫(yī)生的主要工作是提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括常見病與多發(fā)病的診治、康復(fù)、慢性病的隨訪，還有疾病預(yù)防、健康教育、計劃生育、婦幼保健、精神衛(wèi)生及殘疾人保健等。高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)通過對現(xiàn)有臨床全科醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)理論與實(shí)踐技能的培養(yǎng)和繼續(xù)教育，通過案例和實(shí)踐教學(xué)，為學(xué)生提供心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、流行病調(diào)查及臨床技能培養(yǎng)的訓(xùn)練，使其達(dá)到具有醫(yī)療和科研的綜合能力，進(jìn)而提高其服務(wù)社會、服務(wù)家庭的水平。

表1 英國、美國及中國的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式比較Table 1 Comparison of the models for training GPs in the UK，U.S.，and China

3.2 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)體系 （1）目前的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在臨床科室輪轉(zhuǎn)期間較少運(yùn)用全科思維分析和處理問題，與其他專科學(xué)生的臨床輪轉(zhuǎn)內(nèi)容差異不大。建議在培訓(xùn)中增加全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的門診實(shí)踐能力，提高其全科綜合思維能力，從而為其畢業(yè)后從事社區(qū)全科工作奠定基礎(chǔ)。（2）通過建立一支具有高專業(yè)水平的全科帶教師資隊伍，切實(shí)承擔(dān)社區(qū)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)、社區(qū)人群研究、臨床實(shí)踐帶教工作。（3）參考國外社區(qū)醫(yī)院教學(xué)大綱，對社區(qū)實(shí)習(xí)和輪轉(zhuǎn)方案進(jìn)行細(xì)化，并對其進(jìn)行效果評價。（4）參照國外全科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合我國全科醫(yī)生培訓(xùn)基地的建設(shè)現(xiàn)況與問題，依托醫(yī)學(xué)院和附屬醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）平臺，設(shè)計出符合我國特點(diǎn)和實(shí)際需求的高水平的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，以培養(yǎng)出真正能獨(dú)立工作的全科醫(yī)生為目標(biāo)，建立高水平全科住院醫(yī)師培訓(xùn)示范基地。

另外，為加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科體系完整性，體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的臨床基礎(chǔ)地位，建議：（1）高等院校應(yīng)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)院/系，培養(yǎng)全科帶教師資；（2）綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)立全科醫(yī)學(xué)科，全科病房與全科門診并存，全科病房收治多病共存、需多學(xué)科共同診治的病例，全科門診為需要全科思維診治的患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，同時為全科醫(yī)生培訓(xùn)提供門診教學(xué)基地；（3）學(xué)科應(yīng)圍繞疾病（心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、精神、腫瘤、代謝、兒科和婦產(chǎn)科疾病），探討臨床問題，從而對病因、預(yù)防、診治、預(yù)后、康復(fù)等進(jìn)行科學(xué)研究，以科研促臨床，提升學(xué)科內(nèi)涵。

作者貢獻(xiàn)：趙欣欣進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文撰寫；趙欣欣、孫小婷進(jìn)行資料收集；趙欣欣、潘志剛進(jìn)行論文修訂；鄭加麟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。