趙欣欣，孫小婷，潘志剛，鄭加麟*

20世紀60年代起源于美國的“家庭醫(yī)學”，奠定了現(xiàn)代全科醫(yī)學的基礎，被譽為“美國醫(yī)學翻天覆地的變化”［1］。英國是早期開展全科醫(yī)學教育的國家之一，50年代初即開展了畢業(yè)后全科醫(yī)學培訓項目［2］。美國和英國開展全科醫(yī)學的起步較早，經(jīng)過多年的探索與實踐，目前已經(jīng)形成較為成熟的全科醫(yī)學培訓和醫(yī)療體系。我國大陸于20世紀80年代后期引入全科醫(yī)學概念，目前全科醫(yī)生教育培養(yǎng)工作已取得積極進展，培養(yǎng)體系初步建立、培養(yǎng)模式基本確立，全科醫(yī)生數(shù)量和素質不斷提高，但仍存在合格全科醫(yī)生數(shù)量相對缺乏、全科醫(yī)生培養(yǎng)體系不完善等問題［3］，借鑒英、美等國的經(jīng)驗對加快我國全科醫(yī)生培養(yǎng)具有一定價值?，F(xiàn)代醫(yī)學教育新的歷史變革基于以成果為導向的教育（outcome based education，OBE），強調在現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境中所需應用能力的培養(yǎng)，而醫(yī)學職業(yè)化教育體現(xiàn)在醫(yī)學教育的培養(yǎng)目標、課程體系、教學內容、訓練方法及評價體系中。因此，本文對比分析了英國、美國及我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、全科師資及帶教情況，并結合我國“5+3”全科醫(yī)學人才培養(yǎng)主體模式的實施現(xiàn)狀，提出了對我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的相應建議，從而為探索適合我國國情的全科醫(yī)學培訓和醫(yī)療發(fā)展模式提供依據(jù)。

1 全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

1.1 英國 英國的全科醫(yī)學教育采取“5+2+3”模式，即5年的醫(yī)學本科教育、2年的基礎醫(yī)療培訓（foundation program）、3年的全科醫(yī)學專業(yè)培訓（specialty training）。（1）醫(yī)學本科教育中主要進行基礎醫(yī)療的課程學習，使學生了解全科醫(yī)學的概念和原則。（2）學生從醫(yī)學院校畢業(yè)后，要完成從理論到實踐的轉變。2年的基礎醫(yī)療培訓需要進行包括全科醫(yī)學在內的6個臨床科室的輪崗培訓，使學生掌握患者的評估處理、醫(yī)患溝通、團隊合作等內容。（3）3年的全科醫(yī)學專業(yè)培訓中，1年半是在醫(yī)院接受培訓，需輪轉3個?？疲M行?？婆R床學習和實踐以外，還幫助學生認識到某?？婆R床技能的不足，從而加重其在全科診所的培訓比重；另外1年半是在全科診所接受培訓，如發(fā)現(xiàn)其對某個?？频膶I(yè)技能掌握不足，則需要再轉回醫(yī)院接受培訓［4］。在全科診所培訓的主要內容為急性病評估與處理技能、團隊合作和交流技能、專業(yè)化能力，其中婦產(chǎn)科和精神科這2個非常重要的?？埔彩欠旁谠\所進行培訓（見表1）。

全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點在診所，醫(yī)院到診所的診療方式發(fā)生了變化。醫(yī)院是系統(tǒng)、集中對疾病的診療，而診所是各種疾病的綜合處理。從醫(yī)院的“?？萍膊橹鳌鞭D變?yōu)樵\所“復雜的綜合性疾病為主”，全科醫(yī)生在診所執(zhí)業(yè)要面對疾病的多樣性，除了生理因素，還要考慮社會、心理因素［5］。在全科醫(yī)學專業(yè)培訓階段，醫(yī)院的培訓應側重問題和需要補足的區(qū)域；而全科診所的培訓可以培養(yǎng)醫(yī)學生獨立的診療能力，使其能夠處理多重疾病、承擔少設備和少輔助的風險、克服獨立診療的恐懼感。

1.2 美國 美國的家庭醫(yī)生培養(yǎng)采取“4+4+3”模式，屬于“精英教育”，學生需在完成4年本科教育后，才能申請進入醫(yī)學院校繼續(xù)學習4年，畢業(yè)后再進行3年的住院醫(yī)師培訓。（1）醫(yī)學院校教育階段，在完成前2年的基礎醫(yī)學知識教育后，第3年起即開始進行各科室病房、門診的輪轉，且以家庭醫(yī)學、內外婦兒等基礎醫(yī)療學科為重點輪轉科室，重點輪轉科室的培訓學時較長。（2）畢業(yè)后進入為時3年的住院醫(yī)師培訓，同樣也有著嚴格的培訓及達標標準，即家庭醫(yī)學里程碑項目（family medicine milestone）。培訓達標標準包括：全科醫(yī)生每年必須有40周在門診和病房，必須與1組住院患者建立長期隨訪關系，至少長期護理2例患者持續(xù)2年以上，至少為10例自然分娩者接生并為其提供產(chǎn)前、分娩、產(chǎn)后醫(yī)療服務，診療15例重病監(jiān)護患者等。住院醫(yī)師培訓期間，注重全科醫(yī)生的臨床技能培養(yǎng)：住院醫(yī)師或三、四年級醫(yī)學生接診患者后，需向主治醫(yī)師進行匯報，并進行“一對一”的病例討論。3年住院醫(yī)師的培訓目標為：培養(yǎng)能為社區(qū)、鄉(xiāng)村從新生兒到百齡老年人提供全面、優(yōu)質服務的全科醫(yī)生。對全科住院醫(yī)師的能力要求為：在3年培訓完成后能夠獨立行醫(yī)，能夠處理90%以上的門診病例（見表1）［6］。

1.3 我國 2007年原衛(wèi)生部下發(fā)《全科醫(yī)師崗位培訓大綱》《全科醫(yī)師骨干培訓大綱》，指導全國各省市開展全科醫(yī)師培訓工作，培訓對象為從事社區(qū)衛(wèi)生服務的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師［7］。2011年國務院印發(fā)《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，對建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度做出了系統(tǒng)設計，明確將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式［8］。“5+3”模式是目前我國全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要模式，即醫(yī)學生完成5年的臨床醫(yī)學專業(yè)本科教育，然后在全科醫(yī)學規(guī)范化培訓基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。為貫徹落實《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，規(guī)范并加快全科醫(yī)生培養(yǎng)，原衛(wèi)生部發(fā)布《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》，以指導各地區(qū)根據(jù)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)需求和培養(yǎng)能力，科學編制全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)計劃，強化培養(yǎng)過程管理，確保培養(yǎng)質量［9］。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的實際培訓時間不少于33個月，培訓階段采取集中授課和自學的方式進行3個月的理論學習，之后在臨床各科室輪轉，進行臨床基本技能訓練的同時學習相關專業(yè)知識。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實踐時間為6個月，學習開展全科診療和社區(qū)衛(wèi)生服務工作（見表1）。

現(xiàn)階段，我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)呈現(xiàn)多層次、多形式的特點，包括畢業(yè)后教育、崗位培訓（轉型教育）、成人學歷教育、學歷教育及繼續(xù)教育等幾種模式。部分院校開展了臨床醫(yī)學專業(yè)全科醫(yī)學方向的本科生培養(yǎng)，多所高等院校就培養(yǎng)全科醫(yī)學高端人才達成一致意見。醫(yī)學生從本科醫(yī)學教育開始接觸全科醫(yī)學概論，初步了解全科醫(yī)學學科思維，通過研究生階段和規(guī)范化培訓階段強化全科醫(yī)生的專業(yè)水平，培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）全科醫(yī)學領軍人才。

2 全科師資及帶教情況

2.1 英國 英國的全科住院醫(yī)師在進入全科診所進行培訓后，由臨床醫(yī)生作為其帶教教師。全科帶教師資有著嚴格的準入標準，要求至少有5年的從業(yè)經(jīng)歷且是英國皇家全科醫(yī)生學會（Royal College of General Practitioners，RCGP）會員，在完成師資教育培訓課程后還要通過面試，除此之外，還對從業(yè)診所的條件和管理模式進行了要求［10］。英國教育局每年會舉辦1 d的脫產(chǎn)培訓，對師資進行培養(yǎng)，臨床醫(yī)生團體摸索教學、討論政策變化、分享經(jīng)驗，對好的教學案例進行討論。由全科醫(yī)生擔任帶教教師，從臨床醫(yī)生到教育者身份的轉變，需要有從事全科醫(yī)學教育的愿望和能力，關鍵是如何成為能促進學生發(fā)展的教師［11］。帶教過程中強調以學生為中心的帶教理念，主要教學方法包括以問題為導向的教學（problem based learning，PBL）、小組討論、以病例為基礎的討論學習、錄制并討論接診過程等，鼓勵學員參與教學，并由帶教教師進行評價和反饋［12］。另外，在英國的全科教學過程中，每周有0.5 d的時間進行培訓生經(jīng)驗分享，范圍為幾個診所的學生，或者1個鎮(zhèn)/區(qū)內診所的學生，使培訓生在討論過程中學習新的知識、產(chǎn)生新的體會。

2.2 美國 美國的帶教師資團隊需要符合畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）的認證標準，每6名全科住院醫(yī)師隊伍里至少有1名應是專職教員，專職教員要保證足夠的教學時間，同時教學團隊還包括其他?？漆t(yī)學教員、藥劑師、行為治療師、社會工作者及營養(yǎng)師。美國的全科師資同樣要求具備數(shù)年工作經(jīng)驗，且每6年參加1次考核，學歷和職稱未列入師資準入標準。全科帶教的教學方式多樣，重視從傳統(tǒng)授課向互動教學方式的轉變。在教學過程中，PBL方式應用廣泛，教師具有標準的培養(yǎng)能力與方式，設計PBL教學內容，引導學生主動思考、積極參與。新的醫(yī)學教育體系探索采用OBE課程體系，以學生為中心、以成果為導向，培養(yǎng)學生主動學習、獨立思考、可實踐操作、終身學習的能力。美國的診所負責居民全方位的醫(yī)療保健與公共衛(wèi)生，服務范圍包括家庭醫(yī)療、圍生期保健、兒童保健、營養(yǎng)指導、精神與生理衛(wèi)生及老年保健等。全科住院醫(yī)師與各?？谱≡横t(yī)師共同接受培訓，教學目標明確，培養(yǎng)能夠為患者提供全面、高質量、持續(xù)性護理服務的醫(yī)生，強調醫(yī)師的醫(yī)療水平和護理水平。帶教師資在全科診所中對學生進行的培訓是嚴格的，既要求其具備全面的醫(yī)療技能（如簡單的小手術），又要求其對需要進一步?？圃\治的病情有準確的判斷力［6］。

2.3 我國 2012年《全科醫(yī)學師資培訓實施意見（試行）》對臨床師資的學歷、職稱及教學經(jīng)驗設定了標準，但未就師資的培訓和考核建立具體可行的評價標準［13］。目前我國的全科醫(yī)學師資由綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學科師資或臨床各專科師資及社區(qū)教學基地全科師資組成。以“5+3”為主要的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)模式，臨床師資集中在規(guī)范化培養(yǎng)和專業(yè)學位研究生培養(yǎng)階段。在醫(yī)院輪轉期間，每周安排0.5 d集中學習，內容為全科醫(yī)學相關問題與各學科新進展，培訓方式包括講座、教學研討會、案例討論與科研指導等。此外，每周安排0.5 d或1 d到社區(qū)教學基地參與社區(qū)衛(wèi)生服務工作。我國全科醫(yī)學高等教育起步較晚，全科醫(yī)學教育、培訓、管理各方面的專家和人才相對匱乏，高學歷的全科醫(yī)師數(shù)量相對專科醫(yī)師而言較少，兼具全面系統(tǒng)的全科醫(yī)學知識和豐富的全科醫(yī)療服務經(jīng)驗且能勝任研究生導師的師資則更為缺乏。部分社區(qū)教學基地的高年資醫(yī)生雖具有豐富的全科醫(yī)療經(jīng)驗，但缺乏全科醫(yī)學帶教經(jīng)驗，且限于學歷與科研，無法擔任全科醫(yī)學研究生導師［14］。對醫(yī)學院校全科醫(yī)學碩士研究生進行的調查發(fā)現(xiàn)，學生普遍認為全科醫(yī)學帶教教師的教學內容與其他?？频膶W習內容差別不大［15］。在對全科及其他?？频膶W生進行培養(yǎng)時，應有不同的教學側重，全科醫(yī)學帶教師資應用全科醫(yī)學的理念指導學生。同濟大學醫(yī)學院在實踐過程中，對全科醫(yī)學研究生導師進行了上崗培訓，并籌建附屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心，開展社區(qū)全科醫(yī)學師資培訓項目，以培訓能科研、善帶教的臨床師資。

3 對我國開展全科醫(yī)生培養(yǎng)的建議

3.1 明確培養(yǎng)目標，全面提高全科醫(yī)生崗位勝任力優(yōu)秀的全科醫(yī)生除應具備臨床診療能力外，還應具備對不確定事件的處理能力、團隊合作能力、自我管理能力、良好的人際溝通及終身學習能力等綜合素養(yǎng)，因此全科醫(yī)學深度和廣度的學習十分重要。獨立行醫(yī)是全科醫(yī)生進入社區(qū)工作的必備能力，尤其對一些不確定的復雜疾病，應注重在日常教學中培養(yǎng)學生主動思考的能力。在全科醫(yī)學課程設置中盡量減少大課安排，在教學過程中引入PBL方法，引導學員主動學習、自發(fā)學習，注重醫(yī)學生獨立性的培養(yǎng)。

多數(shù)社區(qū)全科醫(yī)生了解全科醫(yī)學的基本理念、基本方法，但缺乏以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為基礎健康照顧的知識和技能，個性化健康維護、臨床預防服務、慢性病管理及健康管理等知識匱乏，不了解社區(qū)全科醫(yī)生的核心能力。全科醫(yī)生的主要工作是提供基本醫(yī)療服務，包括常見病與多發(fā)病的診治、康復、慢性病的隨訪，還有疾病預防、健康教育、計劃生育、婦幼保健、精神衛(wèi)生及殘疾人保健等。高等醫(yī)學院校應通過對現(xiàn)有臨床全科醫(yī)生進行系統(tǒng)理論與實踐技能的培養(yǎng)和繼續(xù)教育，通過案例和實踐教學，為學生提供心理學、醫(yī)學倫理學、流行病調查及臨床技能培養(yǎng)的訓練，使其達到具有醫(yī)療和科研的綜合能力，進而提高其服務社會、服務家庭的水平。

表1 英國、美國及中國的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式比較Table 1 Comparison of the models for training GPs in the UK，U.S.，and China

3.2 建設標準化的全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓體系 （1）目前的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓學員在臨床科室輪轉期間較少運用全科思維分析和處理問題，與其他?？茖W生的臨床輪轉內容差異不大。建議在培訓中增加全科醫(yī)學規(guī)范化培訓學員的門診實踐能力，提高其全科綜合思維能力，從而為其畢業(yè)后從事社區(qū)全科工作奠定基礎。（2）通過建立一支具有高專業(yè)水平的全科帶教師資隊伍，切實承擔社區(qū)全科醫(yī)學教學、社區(qū)人群研究、臨床實踐帶教工作。（3）參考國外社區(qū)醫(yī)院教學大綱，對社區(qū)實習和輪轉方案進行細化，并對其進行效果評價。（4）參照國外全科住院醫(yī)師培訓基地的建設標準和規(guī)范，結合我國全科醫(yī)生培訓基地的建設現(xiàn)況與問題，依托醫(yī)學院和附屬醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）平臺，設計出符合我國特點和實際需求的高水平的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓示范基地，以培養(yǎng)出真正能獨立工作的全科醫(yī)生為目標，建立高水平全科住院醫(yī)師培訓示范基地。

另外，為加強全科醫(yī)學學科體系完整性，體現(xiàn)全科醫(yī)學的臨床基礎地位，建議：（1）高等院校應設立全科醫(yī)學院/系，培養(yǎng)全科帶教師資；（2）綜合性醫(yī)院應設立全科醫(yī)學科，全科病房與全科門診并存，全科病房收治多病共存、需多學科共同診治的病例，全科門診為需要全科思維診治的患者提供優(yōu)質服務，同時為全科醫(yī)生培訓提供門診教學基地；（3）學科應圍繞疾?。ㄐ难?、神經(jīng)系統(tǒng)、精神、腫瘤、代謝、兒科和婦產(chǎn)科疾病），探討臨床問題，從而對病因、預防、診治、預后、康復等進行科學研究，以科研促臨床，提升學科內涵。

作者貢獻：趙欣欣進行文章的構思與設計、論文撰寫；趙欣欣、孫小婷進行資料收集；趙欣欣、潘志剛進行論文修訂；鄭加麟負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。