楊文典，劉金強(qiáng)，趙劉凱，孟志劍

（河南省鄭州人民醫(yī)院 急診科，河南 鄭州 450003）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）目前在中老年人中的發(fā)病率上升，如何對(duì)其進(jìn)行早期治療將決定患者的預(yù)后[1]。冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention, PCI）是治療發(fā)病12 h內(nèi)AMI的可靠方式，顯示PCI術(shù)可以大幅降低AMI患者的心衰及死亡概率。重組人腦利鈉肽（recombinant human brain natriuretic peptide, rh-BNP）是近年較受關(guān)注的抗心衰藥物，在保護(hù)心腎功能的同時(shí)沒(méi)改變心率、血管擴(kuò)張等副作用。有學(xué)者提出在PCI術(shù)前進(jìn)行rh-BNP預(yù)處理有望進(jìn)一步提升PCI的治療效果[2-3]。本研究主要分析rh-BNP預(yù)處理聯(lián)合PCI治療對(duì)AMI患者術(shù)后心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2017年8月于河南省鄭州人民醫(yī)院急診科確診的AMI患者78例，均為首次發(fā)病。按照隨機(jī)數(shù)表法將研究對(duì)象分為觀察組及對(duì)照組，每組39例。對(duì)照組患者中男性21例，女性18例；年齡42～68歲，平均（56.37±7.19）歲。觀察組患者中男性22例，女性17例；年齡41～69歲，平均（57.28±7.64）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病12h內(nèi)且符合急診PCI適應(yīng)癥；③家屬簽署知情同意書(shū)；④患者全程參與治療及相關(guān)檢查、臨床數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥厚性心肌病、先天性心臟病及心臟瓣膜疾病；②伴嚴(yán)重貧血或者血容量不足者；③伴惡性腫瘤者；④伴嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑤近期嚴(yán)重感染史、大手術(shù)史者。兩組患者在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者手術(shù)前后均根據(jù)病情給予常規(guī)治療，包括抗凝、調(diào)脂及強(qiáng)心利尿等。對(duì)照組患者單純接受PCI治療。觀察組患者接受rh-BNP預(yù)處理聯(lián)合PCI治療，具體如下：PCI術(shù)前120 s靜脈勻速注射rh-BNP負(fù)荷劑量1.5μg/kg，其后持續(xù)0.0075 u/（kg·min）靜脈泵注至術(shù)后72 h，期間進(jìn)行PCI術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心室重構(gòu)指標(biāo) 兩組患者的手術(shù)前及手術(shù)后3個(gè)月采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量并計(jì)算相關(guān)指標(biāo)，包括左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter, LVDd）、室間隔厚度（interventricular septum thickness, IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness, LVPWT）及左室重量指數(shù)（left ventricular mass index, LVMI）。

1.3.2 心功能指標(biāo) 兩組患者的手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量左心室功能相關(guān)指標(biāo)，包括左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume index, LVESVI）、左室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume index, LVEDVI）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）及二尖瓣血流舒張?jiān)缙诹魉伲╲alve blood flow of early flow rate, VE）與心房收縮期流速（valve blood flow of atrial systolic phase, VA）的比值。

1.3.3 血清心功能相關(guān)指標(biāo) 兩組患者的手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月均抽取空腹外周血2 ml，采用放射免疫法測(cè)定血清氨基末端B型利鈉肽前體（N-terminalpro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）、Ⅲ型前膠原氨基末端肽（procollagen type Ⅲ,PⅢNP）及心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart fatty acid binding protein, H-FABP）等與心功能關(guān)系密切的因子水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)前心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)后3個(gè)月心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)前心功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)后心功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組LVESVI、LVEDVI值低于對(duì)照組，LVEF、VE/VA值高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清心功能相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)前血清心功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)后血清心功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較 （n =39，±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)比較 （n =39，±s）

LVDd/mm IVST/mm LVPWT/mm LVMI/（g/m2）手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月觀察組 47.21±6.09 42.28±5.12 12.17±1.83 9.05±1.17 12.16±1.88 9.14±0.89 138.64±21.49 113.26±16.34對(duì)照組 46.87±6.12 45.17±5.49 12.35±1.79 11.42±1.93 11.87±1.79 11.25±1.21 140.27±23.63 126.74±18.42 t值 0.214 6.483 0.184 7.923 0.364 5.835 0.184 7.293 P值 0.473 0.018 0.512 0.013 0.435 0.021 0.512 0.015組別

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 （n =39，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 （n =39，±s）

LVESVI/（ml/m2） LVEDVI/（ml/m2） LVEF/% VE/VA手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月觀察組 40.72±5.39 35.29±4.22 54.73±6.38 41.25±7.89 34.27±4.52 41.59±5.78 0.89±0.91 1.15±0.16對(duì)照組 41.14±5.63 38.75±4.72 54.46±7.03 47.12±6.38 34.41±4.71 36.61±7.29 0.87±0.93 0.94±0.12 t值 0.234 6.542 0.247 7.885 0.254 6.837 0.131 5.263 P值 0.452 0.019 0.431 0.012 0.423 0.015 0.545 0.025組別

表3 兩組患者手術(shù)前后血清心功能相關(guān)指標(biāo)比較 （n =39，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血清心功能相關(guān)指標(biāo)比較 （n =39，±s）

NT-proBNP/（pg/ml） PⅢNP/（ug/L） H-FABP/（pg/ml）手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月 手術(shù)前 手術(shù)后3個(gè)月觀察組 4027.62±562.17 1325.74±178.64 9.63±0.87 5.39±0.61 112.64±17.12 65.36±7.11對(duì)照組 4205.73±589.26 3015.57±421.83 9.51±0.93 7.48±0.85 110.49±18.64 91.54±10.38 t值 0.175 12.742 0.159 7.282 0.215 9.274 P值 0.491 0.011 0.532 0.019 0.453 0.015組別

3 討論

AMI屬于臨床重癥，需進(jìn)行及時(shí)有效的治療改善預(yù)后。PCI治療可以改善AMI患者的心肌灌注及心臟功能，是目前治療AMI的最有效手段之一[4-5]。rh-BNP是一種新型抗心衰藥物，無(wú)血管擴(kuò)張、利尿及改變心率等副作用，可以增強(qiáng)心肌收縮力并減輕水鈉儲(chǔ)留，在心腎功能保護(hù)方面發(fā)揮積極作用。關(guān)于rh-BNP在AMI患者中的應(yīng)用時(shí)機(jī)是目前臨床研究熱點(diǎn)，有學(xué)者推薦在PCI術(shù)前使用rh-BNP進(jìn)行預(yù)處理，減輕或避免PCI造影劑等對(duì)患者心腎功能帶來(lái)的副作用[6]。本研究對(duì)觀察組患者進(jìn)行PCI術(shù)前rh-BNP預(yù)處理，重點(diǎn)分析這一治療方式對(duì)患者心功能帶來(lái)的影響。

心室重構(gòu)是心室肌細(xì)胞損傷或者負(fù)荷增加，加上神經(jīng)-體液的雙重作用，導(dǎo)致心室結(jié)構(gòu)、功能等模式改變[7]。心室重構(gòu)存在質(zhì)與量的雙重改變，是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的必然階段。AMI發(fā)生后機(jī)體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活，導(dǎo)致機(jī)體體液因子分泌發(fā)生紊亂，直接導(dǎo)致心室重構(gòu)發(fā)生。傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張等方法無(wú)法有效抑制RASS系統(tǒng)過(guò)度激活，反而可進(jìn)一步促進(jìn)其作用，故臨床治療效果有限[8]。本研究中觀察組患者在PCI治療前進(jìn)行rh-BNP預(yù)處理，其有效物質(zhì)BNP是人體分泌的代償性保護(hù)因子，在發(fā)生心室重構(gòu)的患者中水平較高，研究顯示機(jī)體BNP分泌不足是心室重構(gòu)持續(xù)進(jìn)展的重要原因[9]。本次研究中兩組患者治療前均出現(xiàn)心室重構(gòu)，經(jīng)手術(shù)后情況緩解，其中觀察組患者的手術(shù)后LVDd、IVST、LVPWT及LVMI等指標(biāo)降低，提示rh-BNP預(yù)處理有效抑制了心室重構(gòu)的進(jìn)展。說(shuō)明rh-BNP在不強(qiáng)制性增強(qiáng)心肌收縮能力、不改變心率的前提下，很好的發(fā)揮了心臟保護(hù)作用、有效抑制心室重構(gòu)。

研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后24 h內(nèi)急性左心衰竭發(fā)生率約為0.6%，老年人群腎臟對(duì)造影劑排泄率降低、術(shù)后水鈉儲(chǔ)留等，均可導(dǎo)致心功能不全發(fā)生，如此惡性循環(huán)可以最終增加心衰發(fā)生率[10]。發(fā)生心衰或者潛在心衰的患者，均可出現(xiàn)心功能指標(biāo)異常，這是判斷急性心梗治療效果的最佳方式之一。LVESVI、LVEDVI、LVEF及VE/VA均是心功能檢測(cè)的常用指標(biāo)，AMI后LVESVI及LVEDVI呈進(jìn)行性增大，表現(xiàn)了左室重構(gòu)的過(guò)程；LVEF及VE/VA值隨之減小，說(shuō)明左心室射血功能障礙。觀察組患者手術(shù)后3個(gè)月，LVESVI、LVEDVI值降低，LVEF及VE/VA值增加，提示PCI術(shù)前經(jīng)rh-BNP預(yù)處理可以優(yōu)化治療后患者的心功能，減少心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

NT-proBNP主要來(lái)源于心室肌細(xì)胞，當(dāng)左心室容量或者壓力負(fù)荷增加時(shí)其分泌與釋放增加。NT-proBNP水平與Killip心功能分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系，且與心肌酶峰值呈正相關(guān)，NT-proBNP值越高、心功能越差[12]。NT-proBNP為AMI患者短期及長(zhǎng)期預(yù)后提供有利的預(yù)測(cè)信息，獨(dú)立于心電圖、心彩超及心肌酶譜等已知與預(yù)后關(guān)系密切的指標(biāo)。Ⅲ型膠原是肉芽組織形成的主要纖維結(jié)構(gòu)，循環(huán)血中PⅢNP是Ⅲ型前肽膠原向Ⅲ型膠原轉(zhuǎn)化過(guò)程中裂解而來(lái)的氨基酸末端肽，是公認(rèn)的可以作為心衰患者心肌纖維化程度判斷的指標(biāo)[13]。PⅢNP與AMI后3～6個(gè)月的左心室功能密切相關(guān)，可以作為預(yù)后因子。H-FABP是近年發(fā)現(xiàn)的新型心肌損傷標(biāo)記物，其分子量小、可在心肌損傷后早期釋放入血并被檢測(cè)到，隨著病情進(jìn)展實(shí)時(shí)變化[14-15]。本次研究結(jié)果顯示觀察組患者的手術(shù)后3個(gè)月循環(huán)血中NT-proBNP、PⅢNP及H-FABP等指標(biāo)均降低，提示患者心功能狀態(tài)良好，PCI術(shù)前rh-BNP預(yù)處理有助于遠(yuǎn)期心功能的優(yōu)化。

綜上所述，PCI術(shù)前rh-BNP預(yù)處理可以優(yōu)化AMI患者的心功能，有助于遠(yuǎn)期治療結(jié)局的優(yōu)化，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。