楊衛(wèi)東，刑海洲

（1.河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 血液二科，河南 安陽 455000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科，河南 鄭州 450052）

再生障礙性貧血（aplastic anemia, AA）是一種多種原因?qū)е碌墓撬柙煅δ芩ソ咝约膊?，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血及反復(fù)感染，已成為嚴(yán)重危害兒童健康的主要血液病之一[1]。重型AA（severe aplastica anemia, SAA）具有起病急與病情進(jìn)展迅猛的特點，通常需依賴輸血維持生命，同時還合并有并發(fā)癥，臨床病死率較高，治療難度頗大?？谷诵叵偌?xì)胞球蛋白/淋巴細(xì)胞球蛋白（anti-thymocyte globulin/anti-lymphocyte globulin, ATG/ALG） 聯(lián) 合環(huán)孢素A（Cyclosporin A, CsA）的免疫抑制療法（immunosuppressive therapy, IST）是當(dāng)前臨床治療AA的主要手段。根據(jù)免疫動物種屬的不同，ATG/ALG目前包括有馬抗人淋巴細(xì)胞球蛋白（horse antihuman lymphocyte globulin, h-ALG）、兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（rabbit antihuman thymocyte globulins, r-ATG）及豬抗人淋巴細(xì)胞球蛋白（pig antihuman lymphocyte globulin,p-ALG）等，后兩種在國內(nèi)應(yīng)用廣泛，但何為優(yōu)選種屬尚無定論[2-6]。鑒于此，本研究對比了CsA聯(lián)合r-ATG或p-ALG治療SAA的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月-2016年8月于河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院收治的93例SAA患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①SAA診斷與分型均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡2～16歲，性別不限；③獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)委員會和倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他免疫疾病、特殊感染及毒物藥物暴露史者；②經(jīng)彗星及絲裂霉素實驗證實為先天性骨髓衰竭，經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查證實為骨髓增生異常綜合征，經(jīng)流式細(xì)胞儀檢測陣發(fā)性睡眠型血紅蛋白尿克?。?0%；③本次治療前已接受過異基因造血干細(xì)胞或IST治療者；④對本次治療方案用藥具過敏體質(zhì)者。接受CsA聯(lián)合r-ATG治療41例患兒作為r-ATG組，接受CsA聯(lián)合p-ALG治療52例患兒作為p-ALG組。兩組患者治療前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合IST治療 兩組患兒在正式治療前均接受感染情況及肝腎功能檢查。治療場所選擇相對隔離的凈化帳或清潔病房。r-ATG組采用CsA（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960121）聯(lián)合r-ATG（北京北生研生物制品有限公司，國藥準(zhǔn)字S10870083）治療，p-ALG組采用CsA聯(lián)合p-ALG（武漢生物制品研究所有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字S10830001）治療。r-ATG與p-ALG的治療劑量分別為 25 mg/（kg·d）和 3.75 mg/（kg·d），均連續(xù)靜脈給藥5 d。為最大程度避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，兩組患兒均在給藥首日先以擬定劑量的10%配100 ml生理鹽水行靜脈滴注1 h，若期間未觀察到嚴(yán)重全身反應(yīng)再增加至擬定給藥劑量，全日總劑量需在12～18 h維持滴注。自治療首日始，兩組患兒均同步口服CsA，劑量為5 mg/（kg·d），在全天內(nèi)以12 h為間隔均分為2次服用。治療全程密切監(jiān)測CsA血藥濃度，以維持在150～250 ng/ml水平為宜，個別難以調(diào)整者應(yīng)≥100 ng/ml。觀察到患兒血液學(xué)指標(biāo)緩解后繼續(xù)鞏固6個月再視情況停用CsA。

表1 兩組患兒治療前的臨床特征比較

1.2.2 輔助與支持治療 兩組患兒均在應(yīng)用r-ATG或p-ALG時另開一條靜脈通道滴注甲潑尼龍（焦作國藥集團容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030727）以防止過敏反應(yīng)，給藥劑量為2 mg/（kg·d），其中一半劑量在滴注r-ATG或p-ALG前30 min給予，另一半劑量行同步維持。r-ATG或p-ALG給藥結(jié)束后為防止血清病反應(yīng)，兩組患兒需勿停用甲潑尼龍，改劑量為1 mg/（kg·d）靜滴或口服，在3周內(nèi)逐漸減停。r-ATG或p-ALG用藥結(jié)束后每2～3 d查血常規(guī)，若觀察到感染中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L需及時采用重組人粒細(xì)胞刺激因子行皮下注射，恢復(fù)中性粒細(xì)胞至≥1.0×109/L，另通過輸血將血小板和血紅蛋白分別維持在≥20×109/L和60g/L左右水平。必要時合理應(yīng)用抗生素以對抗感染，同時積極預(yù)防霉菌感染。

1.2.3 隨訪 本研究隨訪截止時間為2017年2月，隨訪形式為門診收集患兒血常規(guī)，部分患兒通過電話隨訪病情變化，r-ATG組和p-ALG組的中位隨訪時間分別為47個月（1～80個月）和51個月（1～82個月）。隨訪時統(tǒng)計復(fù)發(fā)及克隆轉(zhuǎn)化情況，復(fù)發(fā)定義為脫離血制品輸注3個月后需再次輸注支持，克隆轉(zhuǎn)化參考SA等人研究進(jìn)行判斷[8]。

1.3 效果評價

1.3.1 血液學(xué)反應(yīng)評估 完全緩解（complete response, CR）：ANC＞1.5×109/L，Hb＞120 g/L，Plt＞100×109/L，患兒可脫離輸血支持；部分緩解（partial response,PR）：ANC＞0.5×109/L，Hb＞80 g/L，Plt＞100×109/L，患兒已達(dá)不到SAA標(biāo)準(zhǔn)，可脫離輸血支持；無效（none response, NR）：血象未見恢復(fù)跡象，仍必須接受輸血支持[9]。總有效率（overall responserate,OR）=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。分別于治療3、6、9及12個月對患兒的血液學(xué)反應(yīng)進(jìn)行階段性評估。

1.3.2 毒性反應(yīng)與副作用 在r-ATG或p-ALG用藥期間及使用后短期內(nèi)（1個月），觀察并統(tǒng)計兩組患兒的毒性反應(yīng)及其副作用，包括r-ATG或p-ALG應(yīng)用過程中的過敏反應(yīng)與治療后的血清病反應(yīng)和感染情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，比較采用t檢驗，等級資料以等級表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2或Fisher檢驗，用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的血液學(xué)反應(yīng)評估情況比較

治療3、6、9及12個月時r-ATG組的OR分別為 58.54%、73.17%、80.49% 和 80.49%，p-ALG組的OR分別為46.15%、75.00%、75.00%和76.92%。兩組患兒的血液學(xué)反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

2.2 兩組患兒的毒性反應(yīng)與副作用比較

兩組患兒用藥時過敏反應(yīng)中的發(fā)熱情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），r-ATG組患兒過敏反應(yīng)總發(fā)生率為53.66%，p-ALG組患兒為32.69%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在應(yīng)用r-ATG或p-ALG后，r-ATG組與p-ALG組的血清病總發(fā)生率分別為60.98%與61.54%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患兒感染總發(fā)生率分別為34.15%與32.69%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

2.3 兩組患兒治療后OS比較

r-ATG組與p-ALG組治療2年后OS分別為87.80%與84.62%；3年后OS分別為87.80%與78.85%；5年后OS分別為60.98%與53.85%，組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附圖。

表2 兩組患兒血液學(xué)反應(yīng)評估情況比較 例（%）

表3 兩組患兒的毒性反應(yīng)與副作用比較 例（%）

附圖 兩組患兒的Kaplan-Meier生存曲線圖

3 討論

近年來，免疫介導(dǎo)造血抑制成為國內(nèi)外對AA發(fā)病機制的普遍共識[10-12]。CsA則可通過降血清雌二醇以及升高血清睪酮與網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)水平促進(jìn)免疫功能改善，對提升AA療效有良好的輔助作用[13]。ATG/ALG可以清除循環(huán)系統(tǒng)中的異?；罨疶細(xì)胞，研究表明其在調(diào)節(jié)細(xì)胞介導(dǎo)的白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用中也起了重要作用，在一定程度上刺激造血調(diào)節(jié)因子增殖，促進(jìn)造血干細(xì)胞增殖。故在allo-HSCT應(yīng)用受限的情況下，CsA與ATG/ALG的聯(lián)合IST方案被大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)作為AA的一線治療手段。該方案通過多重機制重建造血，使SAA的治療緩解率由上世紀(jì)80年代＜10%的水平提升到了現(xiàn)階段的60%～80%。但從2011年開始，大量文獻(xiàn)指出不同種屬來源的ATG/ALG存在一定療效差異[14-16]。臨床醫(yī)師對種屬劑型的取舍決策或?qū)AA的治療預(yù)后產(chǎn)生直接影響。針對目前在國內(nèi)使用的r-ATG和p-ALG，已有研究分別證實了兩者的有效性與安全性，然而關(guān)于SAA患兒的隨機對照研究尚有不足。

本次隨訪結(jié)果顯示r-ATG組與p-ALG組治療2年后OS分別為87.80%與84.62%，治療3年后OS分別為87.80%與78.85%；治療5年后OS分別為60.98%與53.85%，組間比較無差異，與近年國外其他劑型的OS相近[17]。

作為異種球蛋白，ATG/ALG所導(dǎo)致的過敏反應(yīng)與血清病反應(yīng)增高是其在臨床應(yīng)用中所必須承擔(dān)的風(fēng)險。此類過敏反應(yīng)為Ⅰ型超敏反應(yīng)，通常在第2次接觸抗原后的數(shù)分鐘內(nèi)快速發(fā)生。國內(nèi)相關(guān)報道顯示，CsA聯(lián)合ALG/ATG治療急性AA時的過敏反應(yīng)發(fā)生率大概為41%[18]。本研究r-ATG組與p-ALG組的過敏反應(yīng)的發(fā)生率分別為53.66%與32.69%，組間比較有差異，提示p-ALG較r-ATG在誘發(fā)過敏反應(yīng)方面可能風(fēng)險更低；同時從單項統(tǒng)計結(jié)果可以看出，過敏反應(yīng)差異更集中體現(xiàn)在發(fā)熱，具體原因尚不明確。另外，因嚴(yán)重過敏反應(yīng)而導(dǎo)致治療終止p-ALG組較r-ATG組發(fā)生率高。血清病是一類在接受異種血清制品后所出現(xiàn)的全身性Ⅲ型超敏反應(yīng)，普遍發(fā)生于治療后第2周內(nèi)，臨床表現(xiàn)主要包括有發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)腫痛等。近2年國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)顯示ALG/ATG治療SAA時的血清病發(fā)生率為38.10%～58.33%[19-21]。本研究中，r-ATG組與p-ALG組的血清病發(fā)生率分別為60.98%與61.54%，略高于文獻(xiàn)報道，可能與輔助治療中甲潑尼龍的給藥劑量及時間有關(guān)。適當(dāng)增加甲潑尼龍給藥劑量或通過減慢滴速延長靜滴時間或能在一定程度降低血清病發(fā)生率。

ALG/ATG治療對白細(xì)胞具有破壞作用，這將導(dǎo)致感染幾率增加，其中又以呼吸道感染最為多見[22]。在本研究過程中筆者確?；純壕诟綦x的凈化帳或清潔病房接受治療，同時合理應(yīng)用抗生素對抗感染，積極預(yù)防霉菌感染，結(jié)果顯示r-ATG組與p-ALG組發(fā)生感染的比例分別為34.15%與32.69%，低于其他學(xué)者的報道[23]。此外，在既往關(guān)于IST治療兒童SAA的報道中，個別患兒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)或異?？寺∞D(zhuǎn)化的情況，嚴(yán)重者甚至可表現(xiàn)有向白血病轉(zhuǎn)化的傾向。本研究開展后的1年密切隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，也未發(fā)現(xiàn)異?？寺∞D(zhuǎn)化，這可能與隨訪時間不足或樣本量偏小有關(guān)，目前仍在進(jìn)一步隨訪觀察當(dāng)中。

綜上所述，CsA分別聯(lián)合r-ATG或p-ALG治療兒童SAA在緩解血液學(xué)反應(yīng)方面效果相當(dāng)。后續(xù)擬加大樣本并進(jìn)行兩種制劑對細(xì)胞免疫相關(guān)生化指標(biāo)的研究，以期在療效信息與作用機制方面獲得更為準(zhǔn)確而豐富的認(rèn)知。