張珊，董文斌

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科，四川 瀘州 646000）

新生兒窒息可由多種因素導(dǎo)致，由于未及時(shí)有效地對(duì)機(jī)體各器官組織供氧，導(dǎo)致不同程度的損傷，以腎臟受損最常見(jiàn)[1-2]。目前判斷腎功能最常用指標(biāo)尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）及血肌酐（serum creatinine, Scr）易受多種非腎因素影響而發(fā)生誤診和漏診。本研究選取尿微量蛋白、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin, NGAL）、半胱氨酸蛋白酶抑制劑（Cystatin C,CysC）、BUN及Scr作為測(cè)定指標(biāo)，探討其對(duì)窒息新生兒腎臟功能損害的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年4月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科收入生后因窒息住院治療的足月兒187例作為觀察組，入組患兒符合新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。觀察組細(xì)分如下，①輕度窒息組（90例）：Apgar生后1 min評(píng)分4～7分；②重度窒息組（97例）：Apgar生后1 min評(píng)分≤3分。選取同期入院的健康新生兒95例作為對(duì)照組。所有研究對(duì)象均未使用過(guò)腎毒性抗生素。

1.2 尿標(biāo)本采集及測(cè)定

所有研究對(duì)象取生后24 h清潔尿的10 ml作為標(biāo)本，0.2 mol/L 氫氧化鈉調(diào)整pH值＜7.0，所測(cè)指標(biāo)包括：α1微球蛋白（alpha1-microglobulin, α1-m）、β2微球蛋白（beta 2-microglobulin, β2-m）、白蛋白（Albumin, Alb）、免疫球蛋白G（immune globulin G,IgG）及轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin, TRF）。

1.3 血標(biāo)本采集及測(cè)定

所有研究對(duì)象于分娩后并治療前12 h內(nèi)采取靜脈血，于當(dāng)日測(cè)定NGAL、CysC、BUN及Scr值。CysC、BUN及SCr濃度采用美國(guó)BECKMAND公司的xc 800全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑進(jìn)行測(cè)定；血清NGAL水平用ELISA法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R＆D公司，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，測(cè)定使用酶標(biāo)儀為美國(guó)Bio-Rad公司酶標(biāo)儀，每份標(biāo)本檢測(cè)3次并取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒一般情況比較

3組患兒在胎齡、性別、體重上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 各組患兒一般情況比較

2.2 3組患兒尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果及異常率比較

3組 患 兒 α1-m、β2-m、Alb、IgG及 TRF含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度窒息組患兒α1-m、β2-m、Alb、IgG及TRF含量高于輕度窒息組，重度窒息組以及輕度窒息組患兒α1-m、β2-m、Alb、IgG及TRF含量高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

輕、重度窒息組尿α1-m、β2-m、Alb、IgG及TRF異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度窒息組α1-m、β2-m、Alb、IgG及TRF異常率均高于輕度窒息組。見(jiàn)表3。

2.3 3組患兒血NGAL、CysC、BUN及Scr檢測(cè)結(jié)果及異常率比較

3組患兒NGAL、CysC比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而3組患兒Scr及BUN比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重度窒息組患兒NGAL、CysC含量高于輕度窒息組，重度窒息組和輕度窒息組患兒NGAL、CysC含量高于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

輕、重度窒息組NGAL、CysC異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重度窒息組NGAL、CysC異常率均高于輕度窒息組。3組患兒BUN、Scr異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表2 3組患兒尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果 （mg/L，±s）

表2 3組患兒尿微量蛋白檢測(cè)結(jié)果 （mg/L，±s）

組別 α1-m β2-m Alb IgG TRF輕度窒息組（n =90） 8.6±1.1 3.5±2.6 15.3±1.2 8.5±0.9 3.2±1.3重度窒息組（n =97） 11.2±2.1 9.5±1.9 25.3±1.7 11.5±1.3 7.1±1.9對(duì)照組（n =95） 3.5±1.6 1.6±1.2 11.5±0.8 5.1±1.3 1.1±1.4 F值 32.443 29.231 21.553 19.464 17.863 P值 0.013 0.017 0.023 0.028 0.031

表3 輕、重度窒息組患兒尿微量蛋白異常率比較 %

表4 3組患兒NGAL、CysC、BUN及Scr水平比較 （±s）

表4 3組患兒NGAL、CysC、BUN及Scr水平比較 （±s）

組別 NGAL/（ng/ml） CysC/（mg/ml） BUN/（mmol/L） Scr/（μmol/L）輕度窒息組（n =90） 55.6±7.7 1.9±0.2 5.3±1.6 71.4±15.8重度窒息組（n =97） 73.2±10.4 2.6±0.1 5.4±1.9 73.3±17.2對(duì)照組（n =95） 27.6±6.5 1.6±0.1 5.2±1.2 69.2±16.3 F值 36.846 28.314 4.434 4.198 P值 0.009 0.012 0.168 0.179

表5 輕、重度窒息組患兒NGAL、CysC、BUN及Scr異常率比較 %

3 討論

新生兒窒息引起腎臟受損的主要機(jī)制包括缺血缺氧所導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載從而引起細(xì)胞死亡、氧自由基損傷及炎性反應(yīng)[4]。傳統(tǒng)判定新生兒腎臟損傷的指標(biāo)BUN、Scr及尿量由于腎臟儲(chǔ)備量較大，只有當(dāng)腎單位破壞達(dá)＞75%，腎小球?yàn)V過(guò)率降至＜20%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)較明顯的變化，這對(duì)新生兒窒息后急性腎損傷的早期診治起不到早期診療的作用[5]。本研究發(fā)現(xiàn)在分娩后并治療前12 h內(nèi)采血進(jìn)行分析的3組研究對(duì)象，Scr、BUN的水平及異常率無(wú)差異，證實(shí)了這一研究結(jié)果。

尿中某些蛋白的排泄呈亞臨床升高，采用常規(guī)方法難以測(cè)出的蛋白稱(chēng)為尿微量蛋白。α1-m及β2-m是由淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生的游離小分子蛋白質(zhì)，幾乎可完全被腎小球?yàn)V過(guò)。新生兒窒息時(shí)由于缺氧缺血造成了腎近曲小管功能受損導(dǎo)致重吸收障礙，則可出現(xiàn)腎小管性蛋白尿，尿中α1-m、β2-m含量增多。Alb、IgG及TRF則屬于大分子或中分子蛋白，正常情況下不能被腎小球?yàn)V過(guò)。新生兒窒息時(shí)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障受損，Alb、IgG及TRF大量通過(guò)腎小球基底膜屏障和上皮細(xì)胞裂隙，從而產(chǎn)生蛋白尿。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)微量蛋白水平在窒息新生兒腎功能早期損傷中有較高的診斷敏感性，并能反映腎功能損傷的嚴(yán)重程度，初步判斷腎小管以及腎小球是否受損[6-7]。有學(xué)者提出由于α1-m測(cè)定不受pH等因素的影響，α1-m較β2-m更能反映腎臟早期病變[8]。還有學(xué)者提出隨著新生兒窒息程度的加重，Tf、AIb及IgG含量增加，說(shuō)明窒息后的腎損傷中腎小管功能減退先于腎小球功能減退出現(xiàn)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)輕、重度窒息組α1-m、β2-m、，Alb、IgG及TRF含量均較正常對(duì)照組升高，重度窒息組尿微量蛋白較輕度窒息組升高。重度窒息組α1-m、β2-m、Alb、IgG及TRF異常率高于輕度窒息組。證明尿微量蛋白水平的檢測(cè)在臨床中用于窒息新生兒早起腎功能的監(jiān)測(cè)具有可行性，能早期發(fā)現(xiàn)腎臟功能的損傷。

CysC是一種小分子蛋白質(zhì)，能自由濾過(guò)腎小球，在腎小管中被完全重吸收乃至降解，腎臟是其唯一濾過(guò)以及代謝的器官，它是反映腎小球?yàn)V過(guò)率改變的靈敏標(biāo)記物。腎小球輕度受損時(shí)血液中濃度就會(huì)升高[10]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)CysC水平可作為監(jiān)測(cè)窒息新生兒腎功能損害的早期指標(biāo)之一，其敏感性?xún)?yōu)于BUN、Scr水平，可更早、更敏感地反映腎損傷情況[11-12]。NGAL也是一種小分子蛋白質(zhì)，它是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族成員，在腎小管上皮細(xì)胞、肝細(xì)胞及免疫細(xì)胞上表達(dá)。有研究表明，NGAL水平與新生兒窒息以及窒息后的腎損傷密切相關(guān)，可作為窒息后腎損傷的檢測(cè)指標(biāo)[13]。當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞受到缺氧復(fù)氧損傷及炎性刺激時(shí)，NGAL在受損的腎小管上呈現(xiàn)高表達(dá)[14]。近期有研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)尿NGAL、CysC的聯(lián)合檢測(cè)早期診斷新生兒急性腎損傷的效果優(yōu)于單一的NGAL或CysC檢測(cè)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)輕、重度窒息組尿血NGAL及CysC含量均較正常對(duì)照組升高，重度窒息組血NGAL及CysC較輕度窒息組升高，重度窒息組血NGAL及CysC異常率高于輕度窒息組。說(shuō)明尿NGAL及CysC的檢測(cè)用于窒息新生兒早期急性腎損傷是有明確臨床意義的，是檢驗(yàn)窒息新生兒早期急性腎損傷的有效指標(biāo)。

綜上所述，加大微量蛋白、尿NGAL及CysC在窒息新生兒早期急性腎損傷中的推廣力度，有利于早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)提高患兒生存率及保護(hù)腎功能具有重要意義。