劉文俊，楊霞芳，覃前，陸小旭

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

肝硬化是慢性丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）患者的主要死因[1]。肝纖維化損傷是慢性HCV患者進(jìn)展為肝硬化的中間階段，有效預(yù)測肝損傷程度是防止病情進(jìn)一步惡化的關(guān)鍵。病理學(xué)方法雖然精度高，但屬于有創(chuàng)檢測，不適于患者病情的長期監(jiān)測。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血小板比值（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI）評分是評估慢性HCV患者肝硬化的有效方法之一，其正確率可達(dá)72%[2-3]。本文通過分析慢性HCV患者肝功能、凝血功能及APRI評分，探討肝功能、凝血功能與APRI評分的相關(guān)性，為評估患者病情提供更廉價而準(zhǔn)確的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2016年6月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的慢性HCV患者140例作為慢性HCV組。根據(jù)肝臟損傷程度將確診的慢性HCV組分為3個亞組，分別為：單純慢性HCV組68例（A組），其中男性35例，女性33例；年齡16～81歲，平均（45.6±14.6）歲。慢性HCV肝纖維化組患者43例（B組），其中男性23例，女性20例；年齡21～85歲，平均（46.4±16.7）歲。慢性HCV肝硬化組患者29例（C組），其中男性16例，女性13例；年齡28～78，平均（47.0±17.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HCV感染＞6個月；②有6個月之前的流行病學(xué)史；③發(fā)病日期不明；④抗HCV及HCV RNA陽性，肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎；⑤根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)結(jié)果分析診斷[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有原發(fā)凝血系統(tǒng)疾病、血液病、妊娠及其他類型肝炎重疊感染疾病。隨機(jī)選擇同期健康體檢人群40例作為健康體檢組，其中男性24例，女性16例；年齡16～87歲，平均（45.7±17.5）歲。各組間性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

清晨采集研究對象空腹靜脈血2 ml于EDTA-K2抗凝管，2 ml于凝膠促凝管，2 ml于3.2%的枸櫞酸鹽抗凝管，全血檢測PLT，其余以常溫3 500 r/min離心15 min，獲取待測血漿。

1.2.1 肝功能檢測 采用美國BECKMAN公司AU 5800全自動生化分析儀檢測研究對象的血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase, AST）、總膽紅素（total bilirubin, TBIL）及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase, γ-GT），試劑由美國BECKMAN公司提供，操作嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行，并確保儀器正常。

1.2.2 凝血檢測 采用法國Stago公司STA-R Evolution全自動血凝分析儀檢測研究對象的血漿凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thrombop-lastin time, APTT）、凝血酶時間（thrombin time, TT）、血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen, FIB）及D二聚體（D-Dimer, D-D），試劑由法國Stago公司提供，操作嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行，并確保儀器正常。

1.2.3 PLT檢測 采用日本SYSMEX公司XE2100血液分析儀檢測研究對象的全血PLT，試劑由日本SYSMEX公司提供，操作嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行，并確保儀器正常。

1.3 檢測指標(biāo)

記錄研究對象的AST、TBIL、γ-GT、PT、APTT、TT、FIB、D-D及PLT數(shù)值，通過計算獲得APRI評分，APRI＝（AST/ULN）×100/PLT（109/L），ULN為正常值上限按40 u/L計算，APRI＞2分預(yù)示患者已經(jīng)進(jìn)展為肝硬化，分?jǐn)?shù)越大肝損傷程度越重[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，相關(guān)性系數(shù)分析采用Spearman法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者APRI評分與肝功能、凝血功能的相關(guān)性

慢性HCV組患者TBIL、γ-GT、APTT、PT、TT及FIB與APRI評分有相關(guān)性（r=0.548、0.391、0.227、0.370、0.412和 -0.279，P=0.000、0.000、0.007、0.000、0.000和 0.001）。慢性 HCV 組患者 D-D與APRI評分無相關(guān)性（P＞0.05），健康體檢組患者各指標(biāo)與APRI評分均無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.2 不同肝損傷組患者APRI評分、肝功能及凝血功能的比較

4組患者的APRI、TBIL、γ-GT、D-D、APTT、PT、TT 及 FIB 指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），APRI、TBIL、γ-GT、APTT、PT、TT及D-D隨肝損傷加重而升高，F(xiàn)IB指標(biāo)隨肝損傷加重而降低。C組APRI、TBIL、γ-GT、APTT、PT、TT、D-D 及 FIB與健康體檢組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組APRI、γ-GT、APTT、PT、TT、D-D及FIB與健康體檢組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組γ-GT、APTT、D-D及FIB與健康體檢組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。C組與A組APRI、TBIL、γ-GT、APTT、PT、TT及FIB比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組與A組APRI、TT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。C組與B組APRI、TBIL、APTT及PT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 不同肝損傷組患者APRI評分、肝功能及凝血功能的比較 （±s）

附表 不同肝損傷組患者APRI評分、肝功能及凝血功能的比較 （±s）

組別APRI/分TBIL/（μmol/L）γ-GT/（u/L）APTT/sPT/sTT/sFIB/（g/L）D-D/（mg/L）A 組（n =68） 0.28±0.12 11.15±6.59 47.25±41.54 39.69±6.48 13.75±1.98 16.92±2.63 3.05±1.81 1.01±0.85 B 組（n =43） 0.93±0.31 17.08±13.97 87.30±69.73 38.55±5.32 14.27±1.79 18.46±1.99 2.90±0.86 1.62±1.12 C 組（n =29） 3.95±2.57 51.60±42.28 103.85±80.72 43.57±6.28 15.84±2.26 19.52±2.35 2.32±1.03 1.98±1.68健康體檢組（n =40） 0.23±0.07 11.27±3.70 24.80±8.90 35.78±3.08 13.11±0.67 16.66±0.78 3.61±0.48 0.27±0.11 F值 87.788 8.771 21.998 15.856 17.558 20.876 8.696 11.528 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

慢性HCV患者肝損傷的評估一直以來都倍受關(guān)注。WAI等[5]在2003年建立APRI評分用于評估慢性HCV患者肝纖維化程度和肝硬化的指標(biāo)。后來被廣泛應(yīng)用于慢性肝損傷疾病的評估，現(xiàn)已得到眾多學(xué)者的認(rèn)可[6-7]。但由于其特異性不高，使其用途受到一定限制[2]。而聯(lián)合多指標(biāo)的應(yīng)用，是克服其實(shí)用上缺陷的可行辦法。本文通過檢測APRI、TBIL、γ-GT、APTT、PT、TT、D-D及FIB這8項(xiàng)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)慢性HCV患者TBIL、γ-GT、APTT、PT、TT、FIB與APRI均有不同程度的相關(guān)性，但在健康體檢組中均無相關(guān)性，這表明APRI與這些指標(biāo)在疾病中存在相互聯(lián)系，存在聯(lián)合應(yīng)用的價值。

TBIL、γ-GT是常規(guī)生化檢測項(xiàng)目，兩者在膽汁中含量很高，當(dāng)肝纖維化或肝硬化影響膽管排泄時，其檢測值會升高。近年的研究發(fā)現(xiàn)TBIL、γ-GT與肝纖維化和肝硬化存在相關(guān)性[8-9]。在本研究中TBIL、γ-GT與患者APRI評分、肝損傷嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，說明兩者是能與APRI評分形成相互支持的指標(biāo)，且其濃度的變化對于評估患者肝損傷程度有一定作用。

APTT、PT、TT、D-D及FIB是臨床常用的凝血指標(biāo)，APTT、PT分別代表內(nèi)源性和外源性凝血因子的活性，肝臟是合成這些凝血因子的場所，當(dāng)肝細(xì)胞受損其APTT、PT的時間延長，TT是反映纖容活動的指標(biāo)，纖溶活動增強(qiáng)時TT延長[10]。FIB是一種由肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)肝損傷時其合成降低。D-D含量是纖溶亢進(jìn)和血液高凝可靠指標(biāo)，其變化與肝損傷緊密相關(guān)[11]。而近年的研究也表明這些指標(biāo)能不同程度的反映肝損傷情況，有良好的聯(lián)合應(yīng)用前景[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)APTT、PT、TT、D-D及FIB均會隨著肝損傷程度和APRI評分的不同而變化，部分指標(biāo)能有效區(qū)分肝損傷患者與健康體檢組，但變化的幅度不大，在區(qū)分肝損傷程度時存在一定缺陷，對于輕度肝損傷的變化敏感度不足，這與CEYLAN等的研究一致[14]。而聯(lián)合APRI評分的應(yīng)用將使其不足得到一定彌補(bǔ)，同時也能實(shí)現(xiàn)多指標(biāo)的相互支持。

APRI評分是一種廉價、精確且泛用度高的指標(biāo)，其實(shí)用性已被研究證實(shí)[15]。由本研究結(jié)果可見其評估肝損傷組的效能優(yōu)于其他研究指標(biāo)，能有效區(qū)分不同肝損傷組，而聯(lián)合多指標(biāo)的應(yīng)用將使其適用性得到提高?？傊珹PRI評分與肝功能、凝血功能有相關(guān)性，聯(lián)合APRI評分、肝功能及凝血功能的檢測將有助于臨床評估慢性HCV患者的肝損傷程度。