韓 松 (天津市第三中心醫(yī)院血液凈化中心，天津 300170)

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)除可用于替代受損的腎臟功能外，近年來其適應(yīng)證已經(jīng)擴展到許多非腎臟疾病，成為重癥加強治療病房(ICU)危重患者最重要的救治支持措施之一。接受CRRT患者多數(shù)血流動力學不穩(wěn)定或處于血流動力學不穩(wěn)定的風險中，故在CRRT開始時，引血上機的血流速推薦為50ml/min。快速引血上機是否對于患者的血流動力學有影響，Kim等［1］人研究發(fā)現(xiàn)采用緩慢的血流速進行引血上機，對于患者的血流動力學、濾器壽命、患者并發(fā)癥等方面無影響。快速引血的方法目前國內(nèi)外研究未關(guān)注到這一方面。筆者采用了快速引血的方法進行上機，目的是觀察快速引血上機是否對于患者的血流動力學有影響，能否優(yōu)化上機時間?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2017年1月～2017年8月我院重癥醫(yī)學科收治的需要進行CRRT治療同時進行血流動力學監(jiān)測的40例患者為研究對象。排除標準:①未進行血流動力學監(jiān)測患者;②行血液透析的患者。根據(jù)患者入組時排序單數(shù)為對照組、雙數(shù)為快速組，每組各20例。快速組男10例，女10例;年齡47～72歲，平均65.4歲;原發(fā)病:急性腎功能損傷12例，多臟器功能衰竭6例，急性重癥胰腺炎2例。對照組男8例，女12例;年齡40～78歲，平均64.2歲;原發(fā)病:急性腎功能損傷10例，多臟器功能衰竭7例，急性重癥胰腺炎3例。兩組患者在年齡、性別、病情危重程度、病種、機械通氣時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法:CRRT治療:血濾機采用百特AQUARIUS、濾器選用Gambro AN69、血濾管路為Aqualine行CRRT。將單針雙腔血濾導管(13.5F，雙腔，16cm)采用seldingger穿刺技術(shù)置入一側(cè)股靜脈，并將4F動脈導管(PV2014L16N型，德國Pulsion公司)置入對側(cè)股動脈。選擇患者右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管進行藥物治療和中心靜脈壓力(CVP)監(jiān)測。血濾機自循環(huán)30 min以后采用500 ml生理鹽水沖洗管路內(nèi)的肝素后上機。上機方法:對照組采用常規(guī)血流進行上機，將血濾管路與血濾導管動脈端連接，啟動血泵，血泵起始轉(zhuǎn)速為50 ml/min直到回路充滿血，停止血泵，將血濾管路與血濾導管靜脈端連接，再次啟動血泵，建立體外循環(huán)后逐步調(diào)整血泵轉(zhuǎn)速至200 ml/min?？焖俳M患者上機過程與對照組一致，起始血流速為100 ml/min，待患者體外循環(huán)建立以后調(diào)節(jié)血泵轉(zhuǎn)速，兩組泵的轉(zhuǎn)速增加均為50 ml/min。

1.3 觀察指標:觀察兩組患者在上機前、上機后達到目標血流速后以及治療后20 min心率(HR)、平均動脈壓力(MAP)、心輸出量(CO)、中心靜脈壓(CVP)等指標，觀察兩組患者在上機過程中有無心率失常，呼吸困難，紫紺等并發(fā)癥。觀察兩組患者的上機時間即開始引血上機至達到目標治療血流速的時間。

1.4 統(tǒng)計學分析:所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

快速組上機時間為(3.0±0.2)min，常規(guī)組上機時間為(5.2±0.6)min，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在血流動力學方面無論是組間比較還是組內(nèi)比較三個時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者在上機過程血流動力學比較()

表1 兩組患者在上機過程血流動力學比較()

注:1 mmHg=0．133 3 kpa

組別 時間 CVP(mm Hg)HR(次/min)CO(L/min)MAP(mm Hg)10±1 78±4 4.2±0.4 87±17快速組 11±2 80±6 4.3±0.2 90±19常規(guī)組達到目標血流后 9±2 80±3 4.1±0.4 85±16快速組 10±1 82±4 4.2±0.4 88±20常規(guī)組 治療后20 min 9±1 81±2 4.2±0.4 88±18快速組常規(guī)組 開始時10±2 81±3 4.2±0.5 90±19

3 討論

目前，持續(xù)床旁腎臟替代治療(CRRT)是ICU危重癥患者臟器支持的重要手段之一，如何縮短CRRT的準備時間，提高其使用效率是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的要點之一。國內(nèi)關(guān)于開始CRRT血流速指南推薦為50 ml/min，開始啟動血泵至到達目標血流速的時間需要5～6 min，快速引血上機能否縮短上機時間，提高CRRT的治療效率，對于患者的血流動力學是否有影響是本研究的主要內(nèi)容。

本研究顯示采用快速引血上機能明顯縮短患者的上機時間。在床旁血液凈化過程中濾器內(nèi)凝血和纖維血栓形成使血液濾過的有效容量下降，清除率降低，將影響血液凈化的效果。血液凈化是一個體外循環(huán)過程，濾器半透膜作為外源性物質(zhì)與血液相接觸時，凝血系統(tǒng)被激活后發(fā)生聯(lián)機放大的瀑布效應(yīng)，進一步放大經(jīng)典的凝血途徑。有文獻顯示血流與凝血成負相關(guān)，即血流速越低，發(fā)生凝血的幾率就越高［2］。在開始引血上機時，血流速較低，增加了血濾器凝血的風險。采用快速引血上機后，血流較高同時達到目標血流速的時間縮短，因此大大降低了血路凝血的風險。接受CRRT患者多數(shù)血流動力學不穩(wěn)定或處于血流動力學不穩(wěn)定的風險中，在為患者進行引血上機的同時避免患者血流動力學的波動也是應(yīng)該關(guān)注的，本研究顯示在患者血流動力學方面，無論是常規(guī)引血上機還是快速引血上機均不能引起患者血流動力學方面的改變，提示快速引血上機是一個相對安全的上機方法。

綜上所述，快速引血上機能夠縮短患者的上機時間，不引起患者血流動力學方面的改變，是一種安全有效的上機方法。