張 弓，李松軍，董 杰 ［遵義醫(yī)學(xué)院附屬第五(珠海)醫(yī)院骨科，廣東 珠海 519000］

大面積皮膚軟組織缺損在臨床上不僅治療難，還給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該類型患者感染幾率、傷口不愈合及壞死幾率均比較高［1］，目前隨著工業(yè)社會(huì)的發(fā)展，該類疾病的發(fā)病率及治療均成為熱點(diǎn)。早期的VSD結(jié)合皮瓣修復(fù)治療方案，由于存在手術(shù)技術(shù)要求高、手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、所需皮(瓣)量大、供皮區(qū)選擇困難等原因，導(dǎo)致大面積皮膚軟組織缺損的治療困難重重［2］。我院采用托氏皮膚牽張器結(jié)合負(fù)壓引流裝置(VSD)治療下肢大面積皮膚軟組織缺損14例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013年2月～2017年6月收治的下肢大面積皮膚缺損患者14例，男9例，女5例，年齡35～55歲。創(chuàng)面均位于下肢，其中大腿4例，小腿5例，足跟部3例，足背部2例。

1.2 治療方法:常規(guī)腰－硬聯(lián)合麻醉，根據(jù)患者創(chuàng)面位置，分別采取俯臥位、仰臥位或側(cè)臥位等體位，局部創(chuàng)面使用雙氧水及生理鹽水及1%聚維酮碘沖洗創(chuàng)面，再予以5%聚維酮碘消毒后鋪無(wú)菌巾單。逐層清創(chuàng)，清除壞死發(fā)黑皮緣及挫裂脂肪組織、軟組織異物等，清創(chuàng)致創(chuàng)面新鮮滲血，見圖1、圖2。設(shè)計(jì)創(chuàng)面兩側(cè)對(duì)等部位放置合適數(shù)量粘貼板，用皮膚釘固定，張力縫合線穿透縫合兩側(cè)粘貼板，見圖3，縫合達(dá)創(chuàng)緣兩側(cè)皮下組織深部，循環(huán)反復(fù)進(jìn)行術(shù)中應(yīng)力弛張牽拉動(dòng)作，牽拉15 s－松弛5 s，反復(fù)牽引10次循環(huán)，見圖4，將創(chuàng)緣及皮下組織拉攏縮小創(chuàng)面后拉緊張力縫合線打結(jié)固定，適當(dāng)拉緊牽張條，機(jī)械鎖扣固定牽張條。創(chuàng)面缺損部位選擇合適大小VSD覆蓋，將VSD與創(chuàng)面邊緣皮膚縫合固定，持續(xù)負(fù)壓吸引，見圖5。術(shù)后嚴(yán)密觀察牽張皮膚邊緣血運(yùn)，根據(jù)牽開皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度決定調(diào)節(jié)壓力的大小及每天調(diào)節(jié)次數(shù)(3～4次/d)，以避免皮膚邊緣壞死。

2 結(jié)果

14例患者均手術(shù)順利，術(shù)中麻醉效果滿意，9例患者達(dá)到Ⅰ期愈合，5例患者由于創(chuàng)面較大，不能Ⅰ期愈合，再次清創(chuàng)及治療后Ⅱ期愈合，術(shù)后隨訪4個(gè)月，所有患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)均未見受限，未見瘢痕攣縮，少數(shù)患者見色素沉著。

圖1 創(chuàng)面缺損Ⅰ期清創(chuàng)后

圖2 Ⅱ期清創(chuàng)擬行皮膚牽張

圖3 術(shù)中使用的托氏牽張器

3 討論

對(duì)于大面積的皮膚缺損，臨床上常見急性創(chuàng)面缺損和慢性創(chuàng)面缺損，急性創(chuàng)面缺損一般多為手術(shù)刀口、創(chuàng)傷、燒傷和供皮區(qū)的缺損等，慢性創(chuàng)面缺損多為壓瘡、糖尿病足、下肢動(dòng)脈或靜脈潰瘍、腫瘤創(chuàng)面等。對(duì)于皮膚缺損的治療，常見的治療方案為直接清創(chuàng)縫合、植皮或皮瓣修復(fù)、負(fù)壓吸引、克氏針牽拉縫合、“V －Y”推進(jìn)、“Z”字成形術(shù)等［3－5］，但這些技術(shù)在更加復(fù)雜或更大缺損的創(chuàng)面治療時(shí)，則應(yīng)用效果欠佳，而且對(duì)于大面積的皮膚缺損，治療起來(lái)耗時(shí)、費(fèi)力，尤其對(duì)患者來(lái)講，常需要經(jīng)歷感染、清創(chuàng)、再修復(fù)的過(guò)程，伴隨著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)過(guò)程。

圖4 術(shù)中安裝托氏皮膚牽張器牽拉弛張動(dòng)作

圖5 皮膚牽張器結(jié)合VSD

大面積的皮膚缺損治療，皮膚的覆蓋是降低感染及減少恢復(fù)時(shí)間的重要因素，因此皮膚的來(lái)源是至關(guān)重要的問題，既往的學(xué)者根據(jù)皮膚的應(yīng)力弛張?jiān)磉x擇皮膚擴(kuò)張術(shù)［6］，但是利用應(yīng)力弛張?jiān)碓诙虝r(shí)間內(nèi)擴(kuò)張皮膚量有限，且后期由于應(yīng)力過(guò)大導(dǎo)致縫線會(huì)切割皮膚。還有學(xué)者根據(jù)機(jī)械蠕變?cè)碓O(shè)計(jì)出組織內(nèi)擴(kuò)張器［7］，但是這種皮膚來(lái)源時(shí)間周期長(zhǎng)，不能滿足臨床需求。Moris Topaz報(bào)道托氏皮膚牽張器能采用皮膚牽張的原理(具有固有彈性、機(jī)械伸展性、生物伸展性等生物力學(xué)性質(zhì)，因此皮膚的牽張伸展具有較大的潛力)［8－9］，短時(shí)間內(nèi)能牽張出大量的皮膚量，解決了覆蓋皮膚的來(lái)源問題。

我科采用托氏皮膚牽張結(jié)合VSD治療下肢大面積皮膚缺損，對(duì)于慢性創(chuàng)面缺損Ⅰ期行清創(chuàng)VSD覆蓋促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，Ⅱ期行托氏皮膚牽張結(jié)合VSD修復(fù)創(chuàng)面，對(duì)于急性創(chuàng)面缺損Ⅰ期均行托氏皮膚牽張結(jié)合VSD修復(fù)創(chuàng)面，效果滿意，患者恢復(fù)時(shí)間短，極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及住院時(shí)間。隨訪療效滿意，值得臨床推廣。