巢江玲，鄭小平，范月秀，賀旭東，朱衛(wèi)國，周興華，楊偉聰 (廣東省清遠(yuǎn)市佛岡縣人民醫(yī)院，廣東 佛岡 511600)

腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)是現(xiàn)階段我國臨床治療腹股溝疝的常用方式［1］。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)雖然設(shè)計合理，但術(shù)中腹膜撕裂致腹膜隆起浮動仍是困擾手術(shù)醫(yī)師的一個關(guān)鍵問題［2－3］。我院經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，上述因素并不一定會導(dǎo)致手術(shù)失敗或中轉(zhuǎn)，腹膜破損后，迅速將腹膜前間隙向內(nèi)外側(cè)充分分離，待腹膜外間隙與腹膜內(nèi)壓力達(dá)到平衡后，同樣能夠維持腹膜的穩(wěn)定性，使手術(shù)順利進(jìn)行。結(jié)合上述實踐經(jīng)驗，我院在術(shù)中主動切開腹膜，使之達(dá)到腹膜內(nèi)外氣壓平衡。為進(jìn)一步明確該種技術(shù)在腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，本研究對術(shù)中切開不同腹膜面積維持腹膜穩(wěn)定性患者的臨床療效進(jìn)行探討，現(xiàn)對研究內(nèi)容進(jìn)行如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2015年10月～2017年7月期間收治的80例腹股溝疝患者作為研究對象，排除存在手術(shù)治療禁忌證患者和未成年患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者隨機(jī)、平均分為A組、B組、C組、D組，四組患者均為男性。A組20例患者年齡20～73歲，平均(36.45±4.09)歲，其中巨大完全性陰囊疝6例，難復(fù)性疝4例，嵌頓疝10例;B組患者年齡21～70歲，平均(36.57±4.13)歲，其中巨大完全性陰囊疝5例，難復(fù)性疝4例，嵌頓疝11例;C組患者年齡19～72歲，平均(36.49±4.03)歲，其中巨大完全性陰囊疝5例，難復(fù)性疝5例，嵌頓疝10例;D組20例患者年齡24～69歲，平均(36.60±4.11)歲，其中巨大完全性陰囊疝7例，難復(fù)性疝2例，嵌頓疝11例。對四組研究對象的一般資料進(jìn)行隨機(jī)樣本組間統(tǒng)計，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有研究意義。

1.2 方法:均對四組患者實施腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)治療，麻醉成功后，取仰臥位，在患者臍下做長度為1.0 cm的弧形切口，至皮下后轉(zhuǎn)為橫行切開腹直肌的前鞘，鈍性分離腹直肌至后鞘表面，向恥骨聯(lián)合方向鈍性分離附近組織。于切口下3.0 cm、5 cm正中各置入5.0 mm Trocar，于弧形切口置入10.0 mm Trocar，妥善固定。建立壓力為13 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)二氧化碳人工氣腹，30°置入腹腔鏡。在腹膜前間隙解剖和游離疝囊。A組主動橫向切開腹膜1 cm2，B組主動橫向切開腹膜2 cm2，C組主動橫向切開腹膜3 cm2，D組主動橫向切開腹膜5 cm2。然后將圓頭鉗經(jīng)腹膜裂口進(jìn)入腹腔，在腹腔鏡直視下進(jìn)行疝內(nèi)容物回納，若難以回納，可在陰囊處另做一個手術(shù)切口，醫(yī)師將手指伸入陰囊?guī)椭丶{?；丶{完成后，充分游離疝囊頸，使其完全與精索和輸精管剝離，然后使用可吸收生物夾將疝囊遠(yuǎn)端夾閉或切斷。最后放置3D疝補(bǔ)片，間隔可吸收生物夾1 cm夾閉腹膜裂口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo):本研究選取的觀察指標(biāo)包括四組患者達(dá)到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間、出血量、手術(shù)耗時、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理:應(yīng)用SPSS19.0版本統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗計量資料組間差異，采用χ2檢驗計數(shù)資料組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者達(dá)到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間、出血量、手術(shù)耗時比較:C組患者達(dá)到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間較其他三組短(P＜0.05)，出血量較其他三組少(P＜0.05)，手術(shù)耗時較其他三組短(P＜0.05)，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 四組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、疾病復(fù)發(fā)情況比較:C組、D組患者住院時間短于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 四組患者達(dá)到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間、出血量、手術(shù)耗時比較()

表1 四組患者達(dá)到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間、出血量、手術(shù)耗時比較()

注:與C組比較，①P＜0.05

組別 達(dá)到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間(s)出血量(ml)手術(shù)耗時(min)A組 59.20±4.51① 5.88±0.50① 58.11±5.09①B組 57.17±4.29① 6.79±0.69① 62.09±6.13①C組 35.64±5.02 4.91±0.80 39.09±5.18 D組 42.19±5.18① 5.36±0.72① 53.24±5.26①

表2 四組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、疾病復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

腹股溝疝為我國臨床常見外科疾病，男性發(fā)病率顯著高于女性，若延誤治療容易引起腸壞死、腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者喪失生命［4］。長期以來，手術(shù)一直是我國臨床治療腹股溝疝的常用方法，早期以傳統(tǒng)手術(shù)為主，上個世紀(jì)90年代初期腹腔鏡技術(shù)在腹股溝疝的手術(shù)治療中得到應(yīng)用，近幾十年來已經(jīng)取得了較好的研究進(jìn)展［5－6］。腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)是在腹腔鏡技術(shù)下應(yīng)運(yùn)而生的一種手術(shù)方式，該種手術(shù)方式將疝的無張力修補(bǔ)理念和微創(chuàng)外科技術(shù)完美結(jié)合，理論上是目前治療腹股溝疝較理想的方法［7］。然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該種術(shù)式雖然設(shè)計合理，但操作難度較大，適應(yīng)證較少，在實際臨床工作中具有較大的應(yīng)用局限性，故并未在臨床上得到廣泛應(yīng)用［8－9］。已經(jīng)明確該種手術(shù)的禁忌證包括巨大完全性陰囊疝、滑疝、嵌頓疝及難復(fù)性疝，此類疝手術(shù)時分離疝囊困難，回納疝內(nèi)容物困難，容易撕裂腹膜或需要切開疝囊回納疝內(nèi)容物［10］。這些操作必然會導(dǎo)致氣腹，導(dǎo)致腹膜隆起、浮動，影響手術(shù)操作。

我院經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)，腹股溝疝患者術(shù)中腹膜撕裂或破損并不一定會導(dǎo)致手術(shù)失敗或中轉(zhuǎn)，腹膜破裂后及時采取方法使腹腔內(nèi)外壓力達(dá)到平衡，同樣能夠維持腹膜的穩(wěn)定性;并認(rèn)為應(yīng)用主動腹膜內(nèi)外氣壓平衡技術(shù)能夠達(dá)到上述目的。為明確主動腹膜內(nèi)外氣壓平衡在腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果，我院開展了前瞻性研究。A組、B組、C組、D 組患者術(shù)中分別切開腹膜 1 cm2、2 cm2、3 cm2、5 cm2，對比四組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，C組患者達(dá)到腹膜內(nèi)外氣壓平衡所需時間較其他三組短，出血量較其他三組患者少，住院時間較其他三組短;C組、D組患者住院時間短于A組、B組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低于A組、B組。分析能夠得到研究結(jié)果的原因可能為:主動腹膜內(nèi)外氣壓平衡技術(shù)的應(yīng)用，能夠使腹膜處于一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，避免腹膜隆起和浮動，同時還可經(jīng)腹膜裂口置入腹腔鏡，有利于臨床醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。

綜上所述，本研究得出主動腹膜內(nèi)外氣壓平衡技術(shù)的應(yīng)用，能夠降低腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)操作難度，減少患者術(shù)中出血、手術(shù)耗時和術(shù)后并發(fā)癥，腹膜裂口面積為3 cm2時，手術(shù)安全性、治療效果更佳，疾病遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更低。