王曉冉 夏 璁 何靈芝

1 浙江省杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院 浙江 杭州 311300 2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是由于各種原因引起的一組臨床綜合征，臨床主要以大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）、高脂血癥（總膽固醇＞6.5mmol/L）和高度水腫為主要臨床表現(xiàn)[1]。現(xiàn)代醫(yī)學認為該病的發(fā)生主要與免疫復合物有關，故目前對PNS的治療主要以糖皮質激素(GC)為主。但臨床上PNS患者對激素治療反應存在個體差異，部分患者對GC治療敏感，部分患者表現(xiàn)為對GC反應性明顯降低甚至全無反應，即為GC抵抗。故臨床上分為激素敏感型和激素抵抗型、激素依賴。后者稱為難治性腎病綜合征（RNS）[2]。本研究通過探討糖皮質激素受體DNA甲基化對PNS患者GC敏感性的影響，以分析PNS患者激素抵抗的機制；探討中藥“加減無比山藥丸”對PNS患者激素治療的干預作用，分析其緩解腎病的機理。

1 臨床資料

1.1 一般資料：60例PNS患者病例來自浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診及住院患者。激素敏感患者20例，其中男12例，女8例，激素抵抗型40例，隨機分為兩組，治療組患者20例，其中男13例，女7例。對照組20例，其中男11例，女9例。

1.2 診斷標準：西醫(yī)診斷參照《中國腎臟病學》[3]，中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，證屬脾腎陽虛，主癥：眼瞼及雙下肢浮腫，或輕或重，倦怠乏力，畏寒肢冷，食少納呆，腰痛腿軟；次癥：脘腹脹滿，夜尿頻多，大便稀溏，夜寐欠安；舌脈：舌黯淡、體胖有齒痕，脈沉細或沉遲無力。排除：病人入組時就合并有嚴重并發(fā)癥等；排除繼發(fā)性腎病綜合征患者；既往有精神類疾病者；既往有腫瘤、嚴重呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、心腦血管疾病等基礎疾病者。

2 治療方法

收集60例經激素治療12周PNS病人，其中激素敏感型20例，激素抵抗型40例；將激素抵抗型40例患者均加用環(huán)孢霉素(2mg/kg·d)治療，并隨機分為兩組，即治療組20例和對照組20例，治療組同時予加減無比山藥丸（基礎方：熟地、山藥各15g、菟絲子、肉蓯蓉各20g、山茱萸、牛膝、杜仲、澤瀉、茯苓、巴戟天各12g）免煎中藥治療，用50ml開水沖服，每日1劑，分兩次服用；對照組不予中藥治療。兩組均治療16周。

3 療效觀察

3.1 觀測指標：血、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量（24hUP）、血清白蛋白（Alb）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、血清GR水平、外周血單個核細胞GRmRNA、GRDNA甲基化表達水平。

3.2 療效評定標準：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中慢性腎炎的標準制定，具體如下：顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足。

3.3 治療結果：分述如下。

3.3.1 兩組療效比較：見表1。

表1 兩組療效比較

3.3.2 兩組生化指標比較：見表2、表3、表4。

表2 兩組24UP、ALB、Scr治療后比較(±s)

表2 兩組24UP、ALB、Scr治療后比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組ALB(g/L）32.265±3.282*27.780±1.800例數(shù)20 20 24hUP 1.521±0.429*2.930±0.229

表3 TG、CHOL治療后指標比較(±s)

表3 TG、CHOL治療后指標比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

CHOL(mmmol/L)5.753±0.326*6.295±0.989組別治療組對照組例數(shù)20 20 TG(mmmol/L)1.886±0.179*2.216±0.272

表4 兩組治療后血清GR、GRmRNA、GR DNA甲基化水平比較(±s，ng/ml)

表4 兩組治療后血清GR、GRmRNA、GR DNA甲基化水平比較(±s，ng/ml)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組GR DNA甲基化0.056±0.007*0.083±0.011例數(shù)20 20 24hUP 79.94±1.95*70.75±1.10 GRmRNA 39.52±1.16*32.49±1.56

4 體會

PNS的發(fā)病與機體免疫功能紊亂有密切關系，其發(fā)病機制是十分復雜的。臨床上病情易反復，遷延難愈，一半的患者5年內可進展為終末期腎病。近年來的研究表明眾多免疫相關疾病的發(fā)病機制往往與表觀遺傳關系密切。近年發(fā)現(xiàn)，基因組DNA異常甲基化可能與多種疾病尤其是年齡相關的慢性疾病的發(fā)生有關，DNA甲基化是表觀遺傳學的機制之一，以S-腺苷甲硫氨酸（SAM）為甲基供體，在DNMTs的作用下將甲基轉移到DNA脫氧胞嘧啶的5端，形成5-甲基胞嘧啶[6]，5-甲基胞嘧啶是哺乳動物細胞的基因組DNA最常見的甲基化形式[7]。本研究檢測了激素抵抗型腎病綜合征患者PBMC基因組DNA甲基化水平，顯示與對照組相比，激素抵抗型腎病綜合征患者外周血單個核細胞糖皮質激素受體整體基因組DNA甲基化水平明顯升高，呈高甲基化狀態(tài)。激素敏感型腎病綜合征患者外周血單個核細胞糖皮質激素受體整體基因組DNA甲基化水平處于低水平，呈低甲基化狀態(tài)。由此可見，外周血單個核細胞糖皮質激素受體DNA甲基化水平對激素抵抗型患者的激素敏感性存在影響；GR DNA甲基化水平可能成為反應GC對原發(fā)性腎病綜合征療效評價的指標。

無比山藥丸，出自《太平惠民和劑局方》，是由熟地、山茱萸、山藥、菟絲子、肉蓯蓉、牛膝、杜仲、巴戟天、茯苓、澤瀉組成。方中熟地、山茱萸補腎填精，山藥健脾益氣，配伍補益脾腎，滋補先后天，配用菟絲子、蓯蓉、牛膝、杜仲、巴戟天補腎益精，眾多陽藥中再以熟地滋腎水、益真陰，使其陰陽平補，陰平陽秘，而腎氣封藏得司，使之攝納有權，伍澤瀉、茯苓二者同用，可利水滲濕增加體內有毒物質的排泄。熱重者，加知母、黃柏；濕重者，加用薏苡仁、蒼術；陽虛者，加用附子、仙茅、仙靈脾；血虛者，加用女貞子、旱蓮草、黃精；血瘀者，加用紅花、地龍。現(xiàn)代中醫(yī)將無比山藥丸用于治療腎系疾病，如劉永忠等即用無比山藥丸治療不同腎病引起的蛋白尿、低蛋白血癥癥狀，療效明顯[8]。本研究觀察了“加減無比山藥丸”對PNS患者GC敏感性的干預作用，結果加減無比山藥丸治療后Alb、GR、GRmRNA水平明顯高于對照組，24hUP、PBMC GR DNA甲基化水平均低于對照組。表明“加減無比山藥丸”通過對PNS患者GR的調節(jié)作用，可增強激素產生的作用，提高患者對激素治療的敏感性。