近因原則立場(chǎng)之上的多因致?lián)p與真?zhèn)尾幻魈轿?/h1>
2018-08-17 01:55:22劉建勛北京市西城區(qū)人民法院
上海保險(xiǎn) 2018年7期
劉建勛 北京市西城區(qū)人民法院
一、案情概述
上訴人（原審原告）：甲，自然人，團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同之被保險(xiǎn)人乙的法定第一順序繼承人
被上訴人（原審被告）：某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險(xiǎn)公司）
甲向一審法院起訴稱(chēng)，其為乙的法定第一順序繼承人。乙在丙公司工作，丙公司為其員工投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人包括乙。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，乙意外摔倒后死亡，甲向保險(xiǎn)公司索賠后，保險(xiǎn)公司拒絕給付保險(xiǎn)金。甲認(rèn)為，乙摔倒死亡屬于意外傷害造成的結(jié)果，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。因此起訴保險(xiǎn)公司，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額，給付保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。
保險(xiǎn)公司在一審中答辯稱(chēng)，乙是保險(xiǎn)公司承保的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同所約定的被保險(xiǎn)人。乙死亡后，保險(xiǎn)公司曾經(jīng)要求甲對(duì)乙的遺體進(jìn)行法醫(yī)解剖，以此確定死因。甲拒絕了保險(xiǎn)公司的建議，將乙的遺體火化，造成乙的死因無(wú)法查明。保險(xiǎn)合同約定，“意外傷害”是指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。目前沒(méi)有證據(jù)證明，乙的死亡是意外傷害所致，因此保險(xiǎn)公司不同意乙的訴訟請(qǐng)求。
（一）一審法院認(rèn)定的案件事實(shí)
1.與訂立保險(xiǎn)合同有關(guān)的事實(shí)
2016年6月，丙公司作為投保人，與保險(xiǎn)公司訂立團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)合同約定：被保險(xiǎn)人為包括乙在內(nèi)的丙公司聘任人員；保險(xiǎn)公司承保意外傷害保險(xiǎn)，意外傷害身故的保險(xiǎn)金額為30萬(wàn)元；保險(xiǎn)期間為自2016年6月30日起至2017年6月29日止。
訂立保險(xiǎn)合同所使用的保險(xiǎn)條款是由保險(xiǎn)公司提供的格式條款《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款(2014版)》。該條款約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故的，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金。該保險(xiǎn)條款將“意外傷害”釋義為：以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
2.與保險(xiǎn)事故有關(guān)的事實(shí)
2016年7月13日下午16時(shí)許，乙在其居住的小區(qū)內(nèi)突然倒地，隨即無(wú)生命體征。當(dāng)日，某公安司法鑒定中心對(duì)乙的尸體進(jìn)行勘驗(yàn)，勘驗(yàn)記錄載明：乙左右眼球結(jié)膜充血，左右眼瞼結(jié)膜有點(diǎn)狀出血，頭、面、頸、胸、腹、背部等無(wú)明顯損傷，勘驗(yàn)結(jié)論為排除機(jī)械性暴力致死。乙的親屬書(shū)面表示“同意法醫(yī)鑒定意見(jiàn)，不要求尸體解剖”。
7月14日，甲撥打保險(xiǎn)公司電話將乙死亡的事件告知保險(xiǎn)公司。當(dāng)日，保險(xiǎn)公司向甲發(fā)出尸檢通知書(shū)一份，主要內(nèi)容如下：乙為被保險(xiǎn)人，為保障受益人的權(quán)利和界定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，要求甲對(duì)乙的尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定，如果甲不同意尸檢，應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的一切結(jié)果。
7月15日，乙的遺體被火化。當(dāng)日，保險(xiǎn)公司向甲發(fā)送不予受理通知書(shū)一份，認(rèn)為乙死亡之事件不屬于保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)責(zé)任。
甲與保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)金給付發(fā)生爭(zhēng)議。鑒于保險(xiǎn)合同沒(méi)有記載受益人，甲作為乙的法定第一順序繼承人提起本案訴訟，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。
（二）一審法院的裁判理由和裁判結(jié)論
一審法院認(rèn)為，當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證證明責(zé)任，不能完成舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的后果。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)公司向甲給付死亡保險(xiǎn)金的條件，是乙遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害而導(dǎo)致死亡。本案中，甲主張乙遭受意外傷害致死并要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金，應(yīng)當(dāng)證明乙的死亡結(jié)果是外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害所致。某公安司法鑒定中心對(duì)乙的尸體進(jìn)行勘驗(yàn)，認(rèn)定乙的尸體無(wú)明顯損傷，故排除乙的死因?yàn)闄C(jī)械性暴力致死。保險(xiǎn)公司隨即通知甲對(duì)乙的尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定，并說(shuō)明如不同意尸檢，由此引發(fā)的一切結(jié)果將由甲承擔(dān)，甲并未按照保險(xiǎn)公司的要求對(duì)乙的尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)。至此，某公安司法鑒定中心的勘驗(yàn)結(jié)論不足以證明乙系遭受意外傷害導(dǎo)致死亡，甲也沒(méi)有提供其他證據(jù)證明乙的致死原因是意外傷害，甲應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。綜上，審理本案的一審法院依照《民事訴訟法》第六十四條第一款，最高法院《民事訴訟法司法解釋》第九十條的規(guī)定，對(duì)案件判決如下:
駁回甲的訴訟請(qǐng)求。
二、案件二審綜述
（一）當(dāng)事人訴辯意見(jiàn)
1.甲的上訴意見(jiàn)
甲不服一審判決，向二審法院提出上訴，并陳述以下上訴理由稱(chēng)：
第一，一審法院認(rèn)定事實(shí)部分不清，導(dǎo)致判決錯(cuò)誤。一審法院依據(jù)某公安司法鑒定中心對(duì)乙尸體進(jìn)行勘驗(yàn)的記錄，認(rèn)定乙并非因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡的結(jié)論是錯(cuò)誤的。該勘驗(yàn)只涉及尸表檢驗(yàn)，是公安人員對(duì)死者死亡原因的初步判斷，并不能作為認(rèn)定乙死亡真正原因的科學(xué)依據(jù)，判斷乙是否遭受外來(lái)傷害的科學(xué)依據(jù)應(yīng)當(dāng)是對(duì)尸體進(jìn)行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，但事實(shí)上并未對(duì)乙的尸體進(jìn)行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定。
第二，由于未對(duì)乙進(jìn)行尸體解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，不能排除乙致死原因?yàn)橐馔鈧?，?duì)本案事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯慕Y(jié)果雙方當(dāng)事人都有責(zé)任。甲得知乙意外死亡后及時(shí)將事故通知保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在20l7年7月14日上午9時(shí)40分短信回復(fù)甲“報(bào)案成功”，足以證明甲在事故發(fā)生后及時(shí)履行了通知義務(wù)。保險(xiǎn)公司并沒(méi)有要求甲對(duì)乙的尸體進(jìn)行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，對(duì)于無(wú)法查明乙的真正死因負(fù)有不可推卸的責(zé)任。同時(shí)，甲沒(méi)有主動(dòng)要求對(duì)乙進(jìn)行尸體解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，對(duì)事實(shí)真?zhèn)尾幻饕矐?yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。但是，保險(xiǎn)公司在理賠過(guò)程中明顯處于強(qiáng)勢(shì)地位，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任更多。
第三，乙的死亡符合保險(xiǎn)合同約定的應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金的情形。某公安司法鑒定中心對(duì)乙尸體進(jìn)行勘驗(yàn)的結(jié)論是：排除機(jī)械性暴力致死，即是排除自殺和他殺的可能性。乙倒地死亡的事實(shí)清楚，只要不是自殺，死亡即為非本意之結(jié)果。此外，公安機(jī)關(guān)也沒(méi)有認(rèn)定乙死于疾病。據(jù)此，不能排除乙倒地導(dǎo)致受到內(nèi)傷的可能性，即不能排除乙系意外傷害造成死亡。進(jìn)而，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定支付保險(xiǎn)金。
第四，一審判決舉證責(zé)任分配及適用法律不當(dāng)。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)受爭(zhēng)議的事實(shí)即乙死亡的結(jié)果是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任和免賠承擔(dān)舉證責(zé)任，甲不應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)舉證責(zé)任。一審法院將全部舉證責(zé)任分配給甲明顯不當(dāng)。根據(jù)最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l的規(guī)定，被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。本案中，保險(xiǎn)公司不能提供證據(jù)證明造成乙死亡的原因不是意外傷害，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定比例的保險(xiǎn)金給付責(zé)任，責(zé)任比例以60%為宜。
綜上，甲請(qǐng)求二審法院將案件改判，判決保險(xiǎn)公司向甲給付全部保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元的60%，即18萬(wàn)元。
2.保險(xiǎn)公司的答辯意見(jiàn)
被上訴人保險(xiǎn)公司在二審中答辯稱(chēng)，該公司承保的險(xiǎn)種是意外傷害保險(xiǎn)，所謂意外傷害致死，按照合同的約定，是指被保險(xiǎn)人乙遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害并導(dǎo)致死亡。本案中，沒(méi)有證據(jù)證明乙的致死原因符合上述條件。即便按照甲的推測(cè)乙系摔倒致內(nèi)傷并死亡，也應(yīng)有表皮挫傷等。對(duì)乙的尸體進(jìn)行勘察的記錄上已經(jīng)明確記載，死者身體沒(méi)有其他任何外傷，因此甲有關(guān)乙系摔傷致死之推測(cè)不能成立。綜上保險(xiǎn)公司認(rèn)為，一審法院作出的判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回甲的上訴，維持一審判決。
（二）二審法院認(rèn)定的事實(shí)
二審法院對(duì)于本案一審法院認(rèn)定的案件事實(shí)予以確認(rèn)。
（三）二審法院的裁判思路與裁判結(jié)果
審理案件的二審法院認(rèn)為，甲主張乙系遭受意外傷害導(dǎo)致死亡，應(yīng)對(duì)此事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，意外傷害應(yīng)當(dāng)具有“外來(lái)、突發(fā)、非本意、非疾病”等特征。甲在本案中向法院提交的證據(jù)，尚不足以證明乙因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡。在保險(xiǎn)公司通知甲對(duì)乙的尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定并告知不進(jìn)行尸檢之不利后果的情形下，甲仍拒絕對(duì)乙進(jìn)行尸體解剖，由此導(dǎo)致乙是否屬于意外傷害致死的死亡原因無(wú)法確定，甲應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)舉證不能的不利后果。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，實(shí)體處理恰當(dāng)。綜上，二審法院依照《民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)案件判決如下：
駁回甲的上訴，維持原判。
三、裁判要點(diǎn)解析
保險(xiǎn)的功能在于危險(xiǎn)的分散與轉(zhuǎn)移，原本由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的危險(xiǎn)，基于保險(xiǎn)合同的成立轉(zhuǎn)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。但是保險(xiǎn)標(biāo)的所面臨的危險(xiǎn)多種多樣，要求保險(xiǎn)人承擔(dān)與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的全部危險(xiǎn)并不現(xiàn)實(shí)，即便是在那些被冠名為“一切險(xiǎn)”的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之下，保險(xiǎn)人也不可能提供沒(méi)有保險(xiǎn)空白的絕對(duì)保障。被納入保險(xiǎn)賠付范圍的損失，只能是保險(xiǎn)人按照合同約定承保的危險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生并造成的損害結(jié)果。某一危險(xiǎn)如果保險(xiǎn)人并未承保，該危險(xiǎn)所致之損失即不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。因此，法院在判定保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)就某一損失結(jié)果承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付義務(wù)時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)判定的問(wèn)題是，造成該損失結(jié)果的危險(xiǎn)是否屬于保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)的范圍。此處所稱(chēng)“造成損失結(jié)果的危險(xiǎn)”，即保險(xiǎn)事故的原因。探究造成損失的原因在保險(xiǎn)的場(chǎng)合具有重要意義，它直接決定保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任，以至于“近因原則”成為公認(rèn)的保險(xiǎn)基本原則之一。但是鑒于客觀世界的眾多事務(wù)之間具有普遍的關(guān)聯(lián)性，在某些情境之下，一個(gè)損害結(jié)果往往是由多個(gè)原因共同作用所造成的?；谶@種認(rèn)識(shí)，保險(xiǎn)法上的近因原則不斷被賦予新的內(nèi)涵。
（一）近因與近因原則
1.近因原則的概念
保險(xiǎn)法上的近因原則是指，在分析、判斷危險(xiǎn)事故與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，確定何為近因，并在審核該近因是否保險(xiǎn)事故的基礎(chǔ)上，決定是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的原則。保險(xiǎn)法上的近因，是指引起一系列事件發(fā)生，由此出現(xiàn)某種后果的能動(dòng)的、起決定作用的因素，在這一因素的作用過(guò)程中，沒(méi)有來(lái)自新的獨(dú)立渠道的能動(dòng)力量的介入。近因原則并非保險(xiǎn)法的專(zhuān)屬原則，在侵權(quán)責(zé)任法的范疇之內(nèi)，侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，同樣是判斷侵權(quán)行為人之侵權(quán)責(zé)任的重要依據(jù)。但是有的學(xué)者認(rèn)為，侵權(quán)的近因?qū)儆谡軐W(xué)上外因的范疇，侵權(quán)近因并不考慮在損失形成過(guò)程中受損標(biāo)的自身的因素，僅僅考慮損失形成中外部力量的作用，但保險(xiǎn)近因和哲學(xué)的外因與內(nèi)因均有聯(lián)系。這一觀點(diǎn)對(duì)于準(zhǔn)確認(rèn)定健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)范疇內(nèi)的近因特別具有意義。
2.適用近因原則的意義
對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的而言，可能導(dǎo)致其受到損害的原因，即與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的危險(xiǎn)多種多樣。在某些情形下，保險(xiǎn)標(biāo)的所面臨的多個(gè)危險(xiǎn)之中，只有一個(gè)危險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)，即單一原因造成保險(xiǎn)事故并進(jìn)而造成損害結(jié)果，典型例證為交通事故造成被保險(xiǎn)人當(dāng)場(chǎng)死亡。此時(shí)導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因是唯一的，該原因即為近因。但是在另一些情形下，與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的兩個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)一并轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)，即多個(gè)原因共同造成保險(xiǎn)事故。例如，某被保險(xiǎn)人自身患有嚴(yán)重的心臟病，該被保險(xiǎn)人發(fā)生的交通事故造成其肢體缺失，巨大的痛苦導(dǎo)致其心臟病發(fā)作并死亡。在這一事故中，造成被保險(xiǎn)人最終死亡結(jié)果的直接原因，雖然是其自身患有的心臟病，但是外來(lái)傷害對(duì)于心臟病的發(fā)生具有誘發(fā)和刺激作用，即外來(lái)傷害對(duì)于最終死亡結(jié)果有參與度和影響力。對(duì)于這一事故，如果保險(xiǎn)人承保的險(xiǎn)種是意外傷害保險(xiǎn)，那么在判定保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金給付義務(wù)時(shí)需要認(rèn)定的問(wèn)題是，造成被保險(xiǎn)人死亡的近因，是交通事故，還是其自身所患的心臟病，抑或是二者共同作用的結(jié)果。
保險(xiǎn)適用近因原則的原因，在于可能致?lián)p保險(xiǎn)標(biāo)的之危險(xiǎn)的多樣性、復(fù)雜性，以及保險(xiǎn)人承擔(dān)危險(xiǎn)范圍的有限性；保險(xiǎn)適用近因原則的意義，在于準(zhǔn)確判斷保險(xiǎn)人對(duì)于某些損害結(jié)果是否承擔(dān)保險(xiǎn)賠付義務(wù)。正如英國(guó)《1906年海上保險(xiǎn)法》第55條第（1）項(xiàng)所規(guī)定的：“保險(xiǎn)人只對(duì)以承保風(fēng)險(xiǎn)為近因而導(dǎo)致的損失承擔(dān)賠償責(zé)任，而對(duì)非以承保風(fēng)險(xiǎn)為近因而導(dǎo)致的損失不負(fù)賠償責(zé)任?！?/p>
3.近因的認(rèn)定
1918年，英國(guó)上議院大法官LordShaw對(duì)近因原則作出了精辟的論述：“把近因看成是時(shí)間上最接近的原因是不正確的。近因不是指時(shí)間上的接近，而是指效果上的接近，是導(dǎo)致承保損失的真正有效的原因。如果各種因素或原因同時(shí)存在，要選擇一個(gè)作為近因，必須選擇可以將損失歸因于那個(gè)具有現(xiàn)實(shí)性、決定性和有效性的原因?！眹?guó)內(nèi)的研究者也認(rèn)為，近因并非時(shí)間上最接近損失的原因，而是直接促成結(jié)果、效果上有支配力的原因。
在近因的具體認(rèn)定上，許多學(xué)者主張采取邏輯順推理或邏輯逆推理的方法。所謂邏輯順推理是指，從最初事件出發(fā)，按照邏輯推理，推斷下一個(gè)事件是什么，并依次向下推理，若能最終推理至保險(xiǎn)事故發(fā)生，則最初事件為最終事件之近因。反之，如果在依次推理過(guò)程中的中間某個(gè)環(huán)節(jié)，前后事件之間沒(méi)有明顯的因果關(guān)系，則推理鏈條中斷，最初事件不是近因。所謂邏輯逆推理是指，從保險(xiǎn)標(biāo)的受損的結(jié)果開(kāi)始，沿時(shí)間鏈條逆向推理，分析損失結(jié)果與前一事件之間是否具有因果關(guān)系，若是則繼續(xù)逆推，如果因果關(guān)系可以一直逆推理至最初之事件，則最初事件為近因；若逆推理鏈條中斷，則最初事件不是近因，近因?yàn)槠渌录?/p>
此處所稱(chēng)之因果關(guān)系，是指“事實(shí)意義上的因果關(guān)系”，采取“若無(wú)，則不”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。例如，某人犯罪后暴力對(duì)抗公安機(jī)關(guān)的抓捕被當(dāng)場(chǎng)擊斃，該人犯罪行為即為死亡之近因，在事實(shí)因果層面，犯罪行為與死亡結(jié)果之間具有“若無(wú)，則不”的直接因果關(guān)系，意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付義務(wù)。反之，假設(shè)該人實(shí)施犯罪行為后，為逃避被公安人員追捕躲入山中，恰巧發(fā)生的泥石流造成其死亡，導(dǎo)致該人死亡的近因是泥石流，犯罪行為與泥石流之間，不具有“若無(wú)，則不”的因果關(guān)系，犯罪行為即不是死亡結(jié)果的近因，承保該人意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人不能以被保險(xiǎn)人犯罪致死為由拒絕保險(xiǎn)金給付。
（二）多因致?lián)p情形下的近因認(rèn)定與近因理論的發(fā)展
在單一原因致?lián)p保險(xiǎn)標(biāo)的的情形下，該原因即為近因。判斷保險(xiǎn)人是否就損害結(jié)果承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付義務(wù)，只需要認(rèn)定該近因是否屬于承保危險(xiǎn)。在認(rèn)定近因時(shí)，無(wú)論采取順推理或者逆推理，都是沿著一條虛擬的邏輯鏈條、時(shí)間鏈條或者事件鏈條進(jìn)行的，然而現(xiàn)實(shí)情形往往比這一虛擬的所謂“鏈條”復(fù)雜得多。有英國(guó)法學(xué)家曾論述道：“因果不是一條鏈，而是一張網(wǎng)。在每一個(gè)節(jié)點(diǎn)上，影響、推力、事件都先后或同時(shí)交織在一起，然后又從每一個(gè)節(jié)點(diǎn)向周邊輻射出去，無(wú)窮無(wú)盡?！?/p>
1.多因致?lián)p情形下認(rèn)定近因的從寬與從嚴(yán)
在美國(guó)保險(xiǎn)法上，關(guān)于近因存在“從寬認(rèn)定”與“從嚴(yán)認(rèn)定”的不同方法。從寬認(rèn)定法認(rèn)為，如果有兩項(xiàng)原因同時(shí)但獨(dú)立地導(dǎo)致?lián)p失的發(fā)生，則只要其中一項(xiàng)原因?qū)儆诔斜ＮｋU(xiǎn)，全部損失就都能得到保險(xiǎn)賠付。采取這種方法的基本情形在于，難以判斷兩個(gè)原因中的哪一個(gè)是導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的主因，其基本理念則在于，左右為難之時(shí)，被保險(xiǎn)人的利益優(yōu)先。與此相反，在美國(guó)也有少數(shù)州的法院采取“從嚴(yán)認(rèn)定法”，按照這種方法，如果損失的原因既包括承保責(zé)任，又包括除外責(zé)任，則被保險(xiǎn)人得不到賠付?！俺庳?zé)任”這個(gè)詞在從嚴(yán)認(rèn)定法里很重要。該方法將“除外責(zé)任（excludedcause）”與“未承保責(zé)任（uncoveredcause）”區(qū)分開(kāi)來(lái)：前者指保單明確排除的責(zé)任，后者指保單既沒(méi)有明確承保、又沒(méi)有明確除外的責(zé)任。如果是承保責(zé)任與未承保責(zé)任共同導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生，被保險(xiǎn)人將得到賠付；如果承保責(zé)任是有效近因，那么即便未承保責(zé)任是助因，被保險(xiǎn)人也可以得到賠付。只有當(dāng)承保責(zé)任與除外責(zé)任共同致?lián)p時(shí)，被保險(xiǎn)人才得不到賠付。
2.比例因果關(guān)系理論與“分?jǐn)傇瓌t”
傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論認(rèn)為，對(duì)因果關(guān)系的判定只有兩種可能，要么“有”，要么“沒(méi)有”。上述“從寬認(rèn)定法”“從嚴(yán)認(rèn)定法”，對(duì)保險(xiǎn)人的賠付義務(wù)依然采取非此即彼的態(tài)度，在結(jié)果上與傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論沒(méi)有差別。鑒于這一觀點(diǎn)具有“一刀切”的過(guò)于絕對(duì)化的缺陷，比例因果關(guān)系理論應(yīng)運(yùn)而生，并彌補(bǔ)了介于兩者之間的空白地。比例因果關(guān)系理論認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)依據(jù)事實(shí)關(guān)系判斷在具體案情中導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的各種因素的比例，從而對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行科學(xué)定性。此理論應(yīng)用于損害發(fā)生原因競(jìng)合的情況，即數(shù)個(gè)適當(dāng)條件引發(fā)同一結(jié)果。
在多個(gè)原因共同作用導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的情形下，法院不能只關(guān)注“唯一的近因”而漠視其他，在各個(gè)原因之間具有內(nèi)在聯(lián)系的情形下尤其如此。此時(shí)，需要考慮共同作用造成保險(xiǎn)事故的多個(gè)原因，孰為近因、孰為誘因、孰為主因、孰為助因。有的保險(xiǎn)法學(xué)者即認(rèn)為，在特殊情況下認(rèn)定近因時(shí)，為體現(xiàn)公平原則，可以借助“實(shí)質(zhì)誘發(fā)”理論或者“比例因果關(guān)系”等理論，對(duì)傳統(tǒng)“因果關(guān)系”理論進(jìn)行修正。如果近因?qū)τ趽p害后果發(fā)生的原因力小于50%，要求保險(xiǎn)人承擔(dān)全部保險(xiǎn)責(zé)任是不公平的，需要進(jìn)行定量分析。因此，近因理論出現(xiàn)了新的發(fā)展趨勢(shì)，比例因果關(guān)系說(shuō)的出現(xiàn)，豐富了近因原則的內(nèi)容并且使其更趨合理。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，根據(jù)案件事實(shí)關(guān)系判斷具體事件中，承保危險(xiǎn)對(duì)承保損失的發(fā)生在原因力上占多大比例，并根據(jù)該比例來(lái)決定保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任。
鑒于非此即彼原則的弊端，兩大法系都嘗試將“分?jǐn)傇瓌t”適用于保險(xiǎn)法。英國(guó)保險(xiǎn)理論認(rèn)為，“有兩個(gè)共同的密切起因，一個(gè)是風(fēng)險(xiǎn)，另一個(gè)是例外，如果二者互相獨(dú)立，即任何一個(gè)都可單獨(dú)引起損失，那么被保險(xiǎn)人只能就可歸于被承保風(fēng)險(xiǎn)的損失部分獲得賠償?！弊罡呷嗣穹ㄔ涸谥贫ā侗ｋU(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l之規(guī)定時(shí)，明顯接受了這一觀點(diǎn)，“社會(huì)生活的多樣性使得嚴(yán)格恪守近因原則反而可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)于死板的不公平后果，近因原則也因應(yīng)實(shí)踐的需要有了新的發(fā)展，分?jǐn)傇瓌t就是近因原則的新發(fā)展”。
（三）多因致?lián)p的具體情形
所謂多因致?lián)p，其字面含義在于多個(gè)原因共同作用，造成同一損失結(jié)果。具體而言，多因致?lián)p又可以分成不同的情形。
1.連續(xù)原因造成損害結(jié)果
所謂連續(xù)原因造成損害結(jié)果是指，造成保險(xiǎn)標(biāo)的最終損害結(jié)果的數(shù)個(gè)原因之間，既存在時(shí)間上的先后順序，又具有一定程度的內(nèi)在因果關(guān)系。此時(shí)應(yīng)當(dāng)區(qū)分兩種不同情形，判斷保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠付義務(wù)：
第一種，連續(xù)發(fā)生的數(shù)個(gè)危險(xiǎn)皆屬于保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)的范圍。例如，意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人不慎墜樓受傷，在乘車(chē)前往醫(yī)院就診的過(guò)程中又發(fā)生交通事故造成死亡，“墜樓”與“交通事故”皆屬于意外傷害保險(xiǎn)所承保的危險(xiǎn)，故保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)于死亡之結(jié)果承擔(dān)全部的保險(xiǎn)賠付義務(wù)。
第二種，連續(xù)發(fā)生的多項(xiàng)致?lián)p原因中既有保險(xiǎn)人承保的危險(xiǎn)，也有保險(xiǎn)人不承保的危險(xiǎn)，若前因是被保危險(xiǎn)，后因是除外危險(xiǎn)或未保危險(xiǎn)，且后因是前因的必然結(jié)果，保險(xiǎn)人承擔(dān)全部保險(xiǎn)賠付義務(wù)。若前因是除外危險(xiǎn)或未保危險(xiǎn)，后因是承保危險(xiǎn)，且后因是前因的必然結(jié)果，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)賠付義務(wù)。前一種情形案例為，裝載皮革與茶葉的貨輪遭遇海難，海水入船艙浸泡導(dǎo)致皮革腐爛，散發(fā)惡臭導(dǎo)致茶葉變質(zhì)。茶葉雖然并未受到海水浸泡，但是造成茶葉變質(zhì)的原因即皮革腐爛散發(fā)惡臭氣味是海難造成的結(jié)果，因此承保海難保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。后一種情形的案例為，敵機(jī)投擲燃燒彈導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)起火受損，保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)雖然是由于發(fā)生火災(zāi)受到損失，但是引發(fā)火災(zāi)的原因是戰(zhàn)爭(zhēng)行為，戰(zhàn)爭(zhēng)不屬于承?；馂?zāi)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人所承保的危險(xiǎn)，因此保險(xiǎn)人無(wú)須賠償損失。
2.間斷原因造成損害結(jié)果
所謂間斷原因造成損害結(jié)果是指，造成保險(xiǎn)標(biāo)的最終損害結(jié)果的數(shù)個(gè)原因之間，雖然存在時(shí)間上的先后順序，但其間的因果關(guān)系斷裂，后因既不是前因的合理延續(xù)，也不是前因的自然延長(zhǎng)的結(jié)果。此時(shí)需要判斷，在這些各自獨(dú)立、但與損害結(jié)果均有關(guān)的諸多原因之中，哪一個(gè)是近因，該近因是否屬于保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)的范圍。例如，汽車(chē)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)車(chē)輛在行駛中發(fā)生輕微碰撞，造成車(chē)頭部損壞，車(chē)輛?？坑诼放院笄∏砂l(fā)生地震，導(dǎo)致建筑物上磚石墜落將車(chē)輛尾部砸壞，在上述兩個(gè)致?lián)p原因都是近因，但是碰撞屬于承保危險(xiǎn)，地震不屬于承保危險(xiǎn)，因此承保汽車(chē)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)于車(chē)輛頭部的損失承擔(dān)保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，而無(wú)須賠償車(chē)輛尾部的損失。
上海市浦東新區(qū)人民法院審理過(guò)如下案件：某養(yǎng)老院向某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，為敬老院內(nèi)40名老人投保人身意外傷害險(xiǎn)，意外傷害身故保險(xiǎn)金額為4萬(wàn)元。保險(xiǎn)條款約定：“被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止?！痹诒ｋU(xiǎn)期間內(nèi)，養(yǎng)老院內(nèi)的老人胡某意外跌傷，診斷為左股骨脛骨骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，造成墜積性肺炎，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，胡某并非由于意外傷害而死亡，死亡條件與保險(xiǎn)合同約定的不符，因此不同意給付保險(xiǎn)金。審理該案件的法院認(rèn)為，確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任的關(guān)鍵是造成胡某死亡的原因是否屬于保險(xiǎn)承保的范圍，即胡某致死的原因是意外骨折還是肺部感染。胡某摔倒造成骨折而后臥床治療，在生病護(hù)理期間導(dǎo)致了肺部感染，進(jìn)而因肺部感染導(dǎo)致最終死亡。從表面來(lái)看，似乎肺部感染強(qiáng)行介入了保險(xiǎn)事故發(fā)生原因，從而切斷了最初原因骨折和死亡之間的聯(lián)系。但是在實(shí)際情況中，受傷臥床導(dǎo)致肺部感染并進(jìn)而發(fā)生死亡存在一定的概率，而且胡某作為年事已高的老人，骨折、感染、死亡之間存在因果聯(lián)系的可能性較高。因此法院認(rèn)定在該案中，意外骨折和肺部感染都是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人胡某死亡的原因，意外骨折和肺部感染作為保險(xiǎn)事故發(fā)生的連續(xù)原因有先后之分。骨折雖然不是死亡的直接原因，但是骨折是肺部感染和死亡的誘發(fā)因素。如果僅僅因?yàn)橹苯訉?dǎo)致死亡的肺部感染不是保險(xiǎn)合同約定的非意外事故，而是疾病，從而拒賠，顯然有違公平合理原則。因此從公平合理原則出發(fā)，鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系，骨折構(gòu)成了死亡的主要誘因，法院確認(rèn)保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)意外傷害身故賠償金30%的賠付責(zé)任，并判決保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金1.2萬(wàn)元。
法官作出上述裁判的核心理由在于，骨折、肺部感染與被保險(xiǎn)人死亡之間具有有機(jī)的聯(lián)系，但是有效數(shù)據(jù)顯示，針對(duì)老年的骨折如果護(hù)理得當(dāng)，可以將引發(fā)肺部感染以致死亡的風(fēng)險(xiǎn)控制在三成以?xún)?nèi)，因此判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。對(duì)于類(lèi)似的裁判也存在不同觀點(diǎn)，也有學(xué)者認(rèn)為：“意外傷害與感染沒(méi)有內(nèi)在聯(lián)系，死亡并非意外傷害的結(jié)果。感染是死亡的近因，屬于疾病范疇，不包括在意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范疇內(nèi)，故保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人死亡不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。”
3.同時(shí)發(fā)生的多個(gè)原因造成損害結(jié)果
在某些情形下，多個(gè)原因同時(shí)發(fā)生、共同作用并導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的受損。所謂“多個(gè)原因同時(shí)發(fā)生”，不是指數(shù)個(gè)原因出現(xiàn)的時(shí)點(diǎn)一致，而是指這些原因的影響力和作用力在時(shí)間上存在交集。例如，意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人自身患有嚴(yán)重的心臟病，該被保險(xiǎn)人發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害被截肢，在巨大的痛苦之下其心臟病發(fā)作并導(dǎo)致死亡，診斷結(jié)論為“心源性猝死”。對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)而言，心源性猝死為不承保的危險(xiǎn)，交通事故則為承保危險(xiǎn)。在通常情況下，交通事故后的身心痛苦乃至截肢并不足以導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，但是在被保險(xiǎn)人患有嚴(yán)重心臟病的條件下，交通事故造成的痛苦應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為心源性猝死的誘因或者助因。此時(shí)若強(qiáng)行割裂二者作用力的交集，則有違事實(shí)。對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，保險(xiǎn)法理論界普遍認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)與不承保危險(xiǎn)對(duì)于造成損害的原因力的比例關(guān)系，確定保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任的數(shù)額。如果無(wú)法確認(rèn)損失是否系由于保險(xiǎn)人承保的危險(xiǎn)所造成，應(yīng)當(dāng)按照公平原則分?jǐn)?，而不宜判斷保險(xiǎn)人一概免責(zé)。這樣的裁判思路，較之于簡(jiǎn)單的因果關(guān)系說(shuō)，更為接近公平正義。
（四）最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返囊?guī)定
最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l規(guī)定：“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持?！?/p>
1.解讀
這一規(guī)定的實(shí)質(zhì)，是允許審理案件的“人民法院行使自由裁量權(quán)……至于保險(xiǎn)人按照多大的比例承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)結(jié)合具體案件情況進(jìn)行判斷”。按照司法解釋條文的表述，法院行使上述自由裁量權(quán)的條件，是“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定”。在這一條文中，所謂“承保事故”，是指被保險(xiǎn)合同明確納入保險(xiǎn)責(zé)任范圍的危險(xiǎn)，例如汽車(chē)保險(xiǎn)通常承保的“碰撞”；所謂“免責(zé)事由”，是指被保險(xiǎn)合同明確納入“除外責(zé)任”的危險(xiǎn)，例如汽車(chē)保險(xiǎn)通常不承保的“戰(zhàn)爭(zhēng)”；所謂“非承保事故”，是指既沒(méi)有被保險(xiǎn)合同明確納入保險(xiǎn)責(zé)任，也沒(méi)有被保險(xiǎn)合同明確納入除外責(zé)任的，處于合同空白地帶的危險(xiǎn)。
特別需要說(shuō)明的問(wèn)題是，這一條司法解釋條文所規(guī)定的“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定”，不是多因致?lián)p，而是真?zhèn)尾幻鳎虼瞬荒軐⑦@一規(guī)定等同于“比例因果關(guān)系說(shuō)”或“分?jǐn)傇瓌t”。分?jǐn)傇瓌t并沒(méi)有取代因果關(guān)系理論，它在損害是由承保危險(xiǎn)和未承保危險(xiǎn)共同造成時(shí)，才有適用余地。本條司法解釋所規(guī)定的，不是承保危險(xiǎn)與不保危險(xiǎn)共同作用造成損失的情形，而是造成損失的原因系承保危險(xiǎn)抑或不承保危險(xiǎn)無(wú)法認(rèn)定的情形，即致?lián)p原因真?zhèn)尾幻鞯那樾?。司法解釋?guī)定保險(xiǎn)人在致?lián)p原因無(wú)法查明的情形下，按相應(yīng)比例承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，是對(duì)近因原則理論的重大突破，甚至是對(duì)因果關(guān)系理論的重大突破。這種理論創(chuàng)新的合理性，值得商榷。
2.審判實(shí)務(wù)現(xiàn)狀
最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ饭际┬兄?，第二十五條在審判實(shí)踐中被廣泛運(yùn)用，鑒于該條規(guī)定在理論上的創(chuàng)新，以及“當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”之表述存在很大解釋空間，由此出現(xiàn)了裁判尺度不統(tǒng)一的問(wèn)題，以及法院忽視當(dāng)事人就保險(xiǎn)事故承擔(dān)舉證證明責(zé)任的問(wèn)題。
有法院審理了一例意外傷害保險(xiǎn)合同案件，意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在輪船上工作中，落水下落不明，被法院宣告死亡。審理案件的法院認(rèn)為，“被保險(xiǎn)人落水溺死的原因可能是意外事件，也可能是非意外，如果是意外事件，則屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任；如果是非意外事件，則不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。由于對(duì)落水原因不能做出判斷，故依照公平原則，在保險(xiǎn)人和受益人間分?jǐn)倱p失，保險(xiǎn)人賠償全部保險(xiǎn)金額的50%”。這一裁判觀點(diǎn)是值得商榷的，被保險(xiǎn)人落水，無(wú)非意外與非意外，所謂非意外落水實(shí)質(zhì)就是自殺。按照最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙粭l第一款的規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)就被保險(xiǎn)人自殺之事實(shí)承擔(dān)舉證證明責(zé)任，不能舉證證明的推定不存在自殺之事實(shí)。本案中固然存在落水致死系意外與非意外之爭(zhēng)議，但是鑒于保險(xiǎn)人并不能證明存在故意落水的事實(shí)，因此被保險(xiǎn)人死因不明的問(wèn)題已經(jīng)被保險(xiǎn)人的舉證證明責(zé)任所吸收，應(yīng)當(dāng)判決保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)金額全額給付。
有法院審理了另一例意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件，意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在登山過(guò)程中，由海拔4890米的第二營(yíng)地下撤到海拔4400米營(yíng)地時(shí)突感身體不適，被緊急送往醫(yī)院后于當(dāng)晚經(jīng)搶救無(wú)效死亡。審理案件的法院認(rèn)為，“被保險(xiǎn)人死亡后遺體已經(jīng)火化，導(dǎo)致其死亡原因不能確定……法院酌定保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)金額90%的比例給付保險(xiǎn)金”。在這一案件中，沒(méi)有任何證據(jù)證明被保險(xiǎn)人存在受到意外傷害的事實(shí)，法院以死亡原因不能確定為由酌定保險(xiǎn)人給付全部保險(xiǎn)金額的90%，裁判邏輯難以令人信服。
上述案例絕非個(gè)別現(xiàn)象，進(jìn)入“中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)”，以“意外傷害保險(xiǎn)”為關(guān)鍵詞，可以檢索出大量采取類(lèi)似裁判思路的判決，法院以被保險(xiǎn)人死因不明為由，酌定保險(xiǎn)人按照某種比例承擔(dān)保險(xiǎn)金給付義務(wù)，而對(duì)于死亡事故之性質(zhì)、原因的舉證證明責(zé)任在所不問(wèn)。
3.保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人對(duì)于保險(xiǎn)事故的舉證證明責(zé)任
《保險(xiǎn)法》第二十二條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料?！边@一款所規(guī)定的，是保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人的舉證證明義務(wù)。被保險(xiǎn)人一方索賠，需要承擔(dān)一定的保險(xiǎn)事故及有關(guān)損失證明的舉證責(zé)任，這也符合“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的基本原則。關(guān)于保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人的舉證證明責(zé)任，應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：
第一，保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人就保險(xiǎn)事故承擔(dān)舉證證明責(zé)任，首要一點(diǎn)在于證明造成保險(xiǎn)事故的原因，即證明造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的危險(xiǎn)，屬于保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)的范圍。造成保險(xiǎn)事故的危險(xiǎn)屬于保險(xiǎn)人承保的危險(xiǎn)，既是保險(xiǎn)人就事故造成的損失結(jié)果承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任的必要前提，也是每一個(gè)保險(xiǎn)合同所承保的危險(xiǎn)范圍具有局限性的必然結(jié)果。在通常情況下，保險(xiǎn)人并不親歷保險(xiǎn)事故的發(fā)生，被保險(xiǎn)人一方對(duì)于保險(xiǎn)事故發(fā)生過(guò)程的參與度則要大得多，也更容易獲得與事故有關(guān)的證明資料，就事故原因承擔(dān)證明義務(wù)為當(dāng)然之結(jié)論。應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人證明“是”為索賠之必須，而不應(yīng)以保險(xiǎn)人證明“不是”為拒賠之必須。例如在意外傷害保險(xiǎn)的場(chǎng)合，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人證明，造成被保險(xiǎn)人死亡傷殘的原因是意外傷害事件，而不是疾病或者自殺自殘。保險(xiǎn)人證明造成被保險(xiǎn)人死亡傷殘的原因是疾病或者自殺自殘是有前提的，即保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人的證明已經(jīng)促成法官“存在意外傷害”的初步心證。
第二，由保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人就保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和損失承擔(dān)舉證證明責(zé)任，具有防止道德危險(xiǎn)的功能。在事故原因即致?lián)p危險(xiǎn)真?zhèn)尾幻鞯那樾蜗?，如果認(rèn)定保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)無(wú)條件地對(duì)損失結(jié)果承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，道德危險(xiǎn)將難以抑制。
第三，對(duì)于保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人證明義務(wù)的設(shè)定不能過(guò)于苛刻，其提交證據(jù)的證明力，對(duì)于致?lián)p危險(xiǎn)的證明達(dá)到高度蓋然性的程度即可。正如有觀點(diǎn)所認(rèn)為的，只有當(dāng)投保人、被保險(xiǎn)人、受益人未提供損失證明是由于故意或者重大過(guò)失，并且保險(xiǎn)人能夠證明該義務(wù)的違反造成了保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人才不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。
4.本條司法解釋的正確適用
有觀點(diǎn)認(rèn)為，我國(guó)《保險(xiǎn)法》自頒布后歷經(jīng)多次修改，對(duì)其他保險(xiǎn)基本原則都作出了規(guī)定，唯獨(dú)對(duì)因果關(guān)系未置一詞，成為立法的重要空白。這一觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》對(duì)于因果關(guān)系不但有體現(xiàn)，而且態(tài)度清晰明確，其第二條規(guī)定：“……保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任……”這一條文中，“合同約定的可能發(fā)生的事故”即為承保危險(xiǎn)，“因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失”即為承保危險(xiǎn)與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，“承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任”即為前述因果關(guān)系成立情形下的法律后果。
無(wú)論如何，近因原則迄今仍然是保險(xiǎn)法理論所公認(rèn)的保險(xiǎn)基本原則，在保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持近因原則不動(dòng)搖，堅(jiān)持承保危險(xiǎn)與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系說(shuō)不動(dòng)搖，堅(jiān)持保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人就致?lián)p危險(xiǎn)屬于承保危險(xiǎn)承擔(dān)舉證證明責(zé)任不動(dòng)搖。最高法院在論述《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l的理解與適用時(shí)，并沒(méi)有排除因果關(guān)系理論的適用，“需要注意的是，本條應(yīng)以損失的發(fā)生存在爭(zhēng)議，且爭(zhēng)議的原因存在承保事故與非承保事故，或者承保事故與免責(zé)事由之爭(zhēng)為適用條件，故并不免除受益人對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生以及保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)事由之存在的舉證責(zé)任”。承保事故與非承保事故（或免責(zé)事由）共同作用導(dǎo)致?lián)p失結(jié)果發(fā)生，各種因素作用力比例難以確定的情形下，由法官行使自由裁量權(quán)，酌情判定保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的比例，方為恰當(dāng)。
四、對(duì)本案的總結(jié)
本案是意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件，被保險(xiǎn)人在居住的小區(qū)內(nèi)行走過(guò)程中摔倒后死亡，遺體在未經(jīng)行解剖檢驗(yàn)的情形下被火化，造成死因不明。被保險(xiǎn)人的繼承人起訴保險(xiǎn)人，請(qǐng)求法院在該案中適用最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l的規(guī)定，判決保險(xiǎn)人按照一定比例給付保險(xiǎn)金。
審理本案的法院，以保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人應(yīng)當(dāng)就被保險(xiǎn)人死于意外傷害之事實(shí)承擔(dān)舉證證明責(zé)任為基本立場(chǎng)，以被保險(xiǎn)人之遺體表面無(wú)外傷為由排除了其死于摔傷的可能，并且認(rèn)為保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人沒(méi)有提供證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的致死原因是意外傷害，進(jìn)而判決保險(xiǎn)人無(wú)須承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。這一裁判思路，正確判定了當(dāng)事人的舉證責(zé)任，對(duì)于《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l的規(guī)定沒(méi)有作出機(jī)械解釋?zhuān)菍?duì)于比例因果關(guān)系理論和分?jǐn)傇瓌t的正確適用，對(duì)同類(lèi)案件的裁判具有借鑒意義。
猜你喜歡
失業(yè)保險(xiǎn)金領(lǐng)取使用指南工會(huì)博覽(2024年5期)2024-03-04 06:36:08 巨額保險(xiǎn)金歸屬引糾紛公民與法治(2022年8期)2022-08-12 01:23:04 論被保險(xiǎn)人對(duì)代位求償權(quán)的義務(wù)福建質(zhì)量管理(2020年16期)2020-02-25 16:10:00 最小化破產(chǎn)概率的保險(xiǎn)人魯棒投資再保險(xiǎn)策略研究經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)(2020年4期)2020-01-15 13:18:57 聯(lián)合生存概率準(zhǔn)則下最優(yōu)變損再保險(xiǎn)研究山東師范大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)(2019年3期)2019-09-17 08:31:16 保險(xiǎn)金屬于遺產(chǎn)嗎伴侶(2018年11期)2018-11-22 03:18:50 賦予人身保險(xiǎn)合同中被保險(xiǎn)人合同解除權(quán)必要性分析山西青年(2017年17期)2017-01-30 06:42:57 南鄭工會(huì) “四個(gè)強(qiáng)化”助職工互助保險(xiǎn)金破百萬(wàn)工會(huì)信息(2016年4期)2016-04-16 02:39:18 再保險(xiǎn)人適用代位求償權(quán)之法理分析法制博覽(2016年36期)2016-02-02 14:17:03 試論我國(guó)保險(xiǎn)法對(duì)被保險(xiǎn)人利益保護(hù)之不足及完善長(zhǎng)春大學(xué)學(xué)報(bào)(2014年5期)2014-03-25 04:08:22
- 上海保險(xiǎn)的其它文章
- 保險(xiǎn)月份牌：視覺(jué)語(yǔ)言與保險(xiǎn)文化的合璧
- 構(gòu)建保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)共建共享機(jī)制的探析
- 中國(guó)電影制作“裸奔”狀態(tài)的保險(xiǎn)解決思路探索
- 創(chuàng)新保險(xiǎn)宣傳思維 提升行業(yè)影響力
- 基于保險(xiǎn)原理和保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)視角的“奇葩保險(xiǎn)”分析
——以“霧霾險(xiǎn)”和“鹿晗戀愛(ài)險(xiǎn)”等為例 - 上海農(nóng)機(jī)具綜合保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展存在的問(wèn)題及對(duì)策研究
劉建勛 北京市西城區(qū)人民法院
一、案情概述
上訴人（原審原告）：甲，自然人，團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同之被保險(xiǎn)人乙的法定第一順序繼承人
被上訴人（原審被告）：某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險(xiǎn)公司）
甲向一審法院起訴稱(chēng)，其為乙的法定第一順序繼承人。乙在丙公司工作，丙公司為其員工投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人包括乙。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，乙意外摔倒后死亡，甲向保險(xiǎn)公司索賠后，保險(xiǎn)公司拒絕給付保險(xiǎn)金。甲認(rèn)為，乙摔倒死亡屬于意外傷害造成的結(jié)果，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。因此起訴保險(xiǎn)公司，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金額，給付保險(xiǎn)金30萬(wàn)元。
保險(xiǎn)公司在一審中答辯稱(chēng)，乙是保險(xiǎn)公司承保的團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同所約定的被保險(xiǎn)人。乙死亡后，保險(xiǎn)公司曾經(jīng)要求甲對(duì)乙的遺體進(jìn)行法醫(yī)解剖，以此確定死因。甲拒絕了保險(xiǎn)公司的建議，將乙的遺體火化，造成乙的死因無(wú)法查明。保險(xiǎn)合同約定，“意外傷害”是指以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。目前沒(méi)有證據(jù)證明，乙的死亡是意外傷害所致，因此保險(xiǎn)公司不同意乙的訴訟請(qǐng)求。
（一）一審法院認(rèn)定的案件事實(shí)
1.與訂立保險(xiǎn)合同有關(guān)的事實(shí)
2016年6月，丙公司作為投保人，與保險(xiǎn)公司訂立團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)合同約定：被保險(xiǎn)人為包括乙在內(nèi)的丙公司聘任人員；保險(xiǎn)公司承保意外傷害保險(xiǎn)，意外傷害身故的保險(xiǎn)金額為30萬(wàn)元；保險(xiǎn)期間為自2016年6月30日起至2017年6月29日止。
訂立保險(xiǎn)合同所使用的保險(xiǎn)條款是由保險(xiǎn)公司提供的格式條款《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款(2014版)》。該條款約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故的，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金。該保險(xiǎn)條款將“意外傷害”釋義為：以外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
2.與保險(xiǎn)事故有關(guān)的事實(shí)
2016年7月13日下午16時(shí)許，乙在其居住的小區(qū)內(nèi)突然倒地，隨即無(wú)生命體征。當(dāng)日，某公安司法鑒定中心對(duì)乙的尸體進(jìn)行勘驗(yàn)，勘驗(yàn)記錄載明：乙左右眼球結(jié)膜充血，左右眼瞼結(jié)膜有點(diǎn)狀出血，頭、面、頸、胸、腹、背部等無(wú)明顯損傷，勘驗(yàn)結(jié)論為排除機(jī)械性暴力致死。乙的親屬書(shū)面表示“同意法醫(yī)鑒定意見(jiàn)，不要求尸體解剖”。
7月14日，甲撥打保險(xiǎn)公司電話將乙死亡的事件告知保險(xiǎn)公司。當(dāng)日，保險(xiǎn)公司向甲發(fā)出尸檢通知書(shū)一份，主要內(nèi)容如下：乙為被保險(xiǎn)人，為保障受益人的權(quán)利和界定保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，要求甲對(duì)乙的尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定，如果甲不同意尸檢，應(yīng)承擔(dān)由此引發(fā)的一切結(jié)果。
7月15日，乙的遺體被火化。當(dāng)日，保險(xiǎn)公司向甲發(fā)送不予受理通知書(shū)一份，認(rèn)為乙死亡之事件不屬于保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)責(zé)任。
甲與保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)金給付發(fā)生爭(zhēng)議。鑒于保險(xiǎn)合同沒(méi)有記載受益人，甲作為乙的法定第一順序繼承人提起本案訴訟，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。
（二）一審法院的裁判理由和裁判結(jié)論
一審法院認(rèn)為，當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證證明責(zé)任，不能完成舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的后果。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)公司向甲給付死亡保險(xiǎn)金的條件，是乙遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害而導(dǎo)致死亡。本案中，甲主張乙遭受意外傷害致死并要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金，應(yīng)當(dāng)證明乙的死亡結(jié)果是外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害所致。某公安司法鑒定中心對(duì)乙的尸體進(jìn)行勘驗(yàn)，認(rèn)定乙的尸體無(wú)明顯損傷，故排除乙的死因?yàn)闄C(jī)械性暴力致死。保險(xiǎn)公司隨即通知甲對(duì)乙的尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定，并說(shuō)明如不同意尸檢，由此引發(fā)的一切結(jié)果將由甲承擔(dān)，甲并未按照保險(xiǎn)公司的要求對(duì)乙的尸體進(jìn)行解剖檢驗(yàn)。至此，某公安司法鑒定中心的勘驗(yàn)結(jié)論不足以證明乙系遭受意外傷害導(dǎo)致死亡，甲也沒(méi)有提供其他證據(jù)證明乙的致死原因是意外傷害，甲應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。綜上，審理本案的一審法院依照《民事訴訟法》第六十四條第一款，最高法院《民事訴訟法司法解釋》第九十條的規(guī)定，對(duì)案件判決如下:
駁回甲的訴訟請(qǐng)求。
二、案件二審綜述
（一）當(dāng)事人訴辯意見(jiàn)
1.甲的上訴意見(jiàn)
甲不服一審判決，向二審法院提出上訴，并陳述以下上訴理由稱(chēng)：
第一，一審法院認(rèn)定事實(shí)部分不清，導(dǎo)致判決錯(cuò)誤。一審法院依據(jù)某公安司法鑒定中心對(duì)乙尸體進(jìn)行勘驗(yàn)的記錄，認(rèn)定乙并非因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡的結(jié)論是錯(cuò)誤的。該勘驗(yàn)只涉及尸表檢驗(yàn)，是公安人員對(duì)死者死亡原因的初步判斷，并不能作為認(rèn)定乙死亡真正原因的科學(xué)依據(jù)，判斷乙是否遭受外來(lái)傷害的科學(xué)依據(jù)應(yīng)當(dāng)是對(duì)尸體進(jìn)行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，但事實(shí)上并未對(duì)乙的尸體進(jìn)行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定。
第二，由于未對(duì)乙進(jìn)行尸體解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，不能排除乙致死原因?yàn)橐馔鈧?，?duì)本案事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯慕Y(jié)果雙方當(dāng)事人都有責(zé)任。甲得知乙意外死亡后及時(shí)將事故通知保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司在20l7年7月14日上午9時(shí)40分短信回復(fù)甲“報(bào)案成功”，足以證明甲在事故發(fā)生后及時(shí)履行了通知義務(wù)。保險(xiǎn)公司并沒(méi)有要求甲對(duì)乙的尸體進(jìn)行解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，對(duì)于無(wú)法查明乙的真正死因負(fù)有不可推卸的責(zé)任。同時(shí)，甲沒(méi)有主動(dòng)要求對(duì)乙進(jìn)行尸體解剖法醫(yī)學(xué)鑒定，對(duì)事實(shí)真?zhèn)尾幻饕矐?yīng)承擔(dān)一定責(zé)任。但是，保險(xiǎn)公司在理賠過(guò)程中明顯處于強(qiáng)勢(shì)地位，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任更多。
第三，乙的死亡符合保險(xiǎn)合同約定的應(yīng)當(dāng)支付保險(xiǎn)金的情形。某公安司法鑒定中心對(duì)乙尸體進(jìn)行勘驗(yàn)的結(jié)論是：排除機(jī)械性暴力致死，即是排除自殺和他殺的可能性。乙倒地死亡的事實(shí)清楚，只要不是自殺，死亡即為非本意之結(jié)果。此外，公安機(jī)關(guān)也沒(méi)有認(rèn)定乙死于疾病。據(jù)此，不能排除乙倒地導(dǎo)致受到內(nèi)傷的可能性，即不能排除乙系意外傷害造成死亡。進(jìn)而，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定支付保險(xiǎn)金。
第四，一審判決舉證責(zé)任分配及適用法律不當(dāng)。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)受爭(zhēng)議的事實(shí)即乙死亡的結(jié)果是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任和免賠承擔(dān)舉證責(zé)任，甲不應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)舉證責(zé)任。一審法院將全部舉證責(zé)任分配給甲明顯不當(dāng)。根據(jù)最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l的規(guī)定，被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持。本案中，保險(xiǎn)公司不能提供證據(jù)證明造成乙死亡的原因不是意外傷害，因此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定比例的保險(xiǎn)金給付責(zé)任，責(zé)任比例以60%為宜。
綜上，甲請(qǐng)求二審法院將案件改判，判決保險(xiǎn)公司向甲給付全部保險(xiǎn)金額30萬(wàn)元的60%，即18萬(wàn)元。
2.保險(xiǎn)公司的答辯意見(jiàn)
被上訴人保險(xiǎn)公司在二審中答辯稱(chēng)，該公司承保的險(xiǎn)種是意外傷害保險(xiǎn)，所謂意外傷害致死，按照合同的約定，是指被保險(xiǎn)人乙遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的傷害并導(dǎo)致死亡。本案中，沒(méi)有證據(jù)證明乙的致死原因符合上述條件。即便按照甲的推測(cè)乙系摔倒致內(nèi)傷并死亡，也應(yīng)有表皮挫傷等。對(duì)乙的尸體進(jìn)行勘察的記錄上已經(jīng)明確記載，死者身體沒(méi)有其他任何外傷，因此甲有關(guān)乙系摔傷致死之推測(cè)不能成立。綜上保險(xiǎn)公司認(rèn)為，一審法院作出的判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回甲的上訴，維持一審判決。
（二）二審法院認(rèn)定的事實(shí)
二審法院對(duì)于本案一審法院認(rèn)定的案件事實(shí)予以確認(rèn)。
（三）二審法院的裁判思路與裁判結(jié)果
審理案件的二審法院認(rèn)為，甲主張乙系遭受意外傷害導(dǎo)致死亡，應(yīng)對(duì)此事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，意外傷害應(yīng)當(dāng)具有“外來(lái)、突發(fā)、非本意、非疾病”等特征。甲在本案中向法院提交的證據(jù)，尚不足以證明乙因遭受意外傷害導(dǎo)致死亡。在保險(xiǎn)公司通知甲對(duì)乙的尸體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)解剖鑒定并告知不進(jìn)行尸檢之不利后果的情形下，甲仍拒絕對(duì)乙進(jìn)行尸體解剖，由此導(dǎo)致乙是否屬于意外傷害致死的死亡原因無(wú)法確定，甲應(yīng)當(dāng)就此承擔(dān)舉證不能的不利后果。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，實(shí)體處理恰當(dāng)。綜上，二審法院依照《民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)案件判決如下：
駁回甲的上訴，維持原判。
三、裁判要點(diǎn)解析
保險(xiǎn)的功能在于危險(xiǎn)的分散與轉(zhuǎn)移，原本由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的危險(xiǎn)，基于保險(xiǎn)合同的成立轉(zhuǎn)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。但是保險(xiǎn)標(biāo)的所面臨的危險(xiǎn)多種多樣，要求保險(xiǎn)人承擔(dān)與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的全部危險(xiǎn)并不現(xiàn)實(shí)，即便是在那些被冠名為“一切險(xiǎn)”的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)之下，保險(xiǎn)人也不可能提供沒(méi)有保險(xiǎn)空白的絕對(duì)保障。被納入保險(xiǎn)賠付范圍的損失，只能是保險(xiǎn)人按照合同約定承保的危險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生并造成的損害結(jié)果。某一危險(xiǎn)如果保險(xiǎn)人并未承保，該危險(xiǎn)所致之損失即不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。因此，法院在判定保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)就某一損失結(jié)果承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付義務(wù)時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)判定的問(wèn)題是，造成該損失結(jié)果的危險(xiǎn)是否屬于保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)的范圍。此處所稱(chēng)“造成損失結(jié)果的危險(xiǎn)”，即保險(xiǎn)事故的原因。探究造成損失的原因在保險(xiǎn)的場(chǎng)合具有重要意義，它直接決定保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任，以至于“近因原則”成為公認(rèn)的保險(xiǎn)基本原則之一。但是鑒于客觀世界的眾多事務(wù)之間具有普遍的關(guān)聯(lián)性，在某些情境之下，一個(gè)損害結(jié)果往往是由多個(gè)原因共同作用所造成的?；谶@種認(rèn)識(shí)，保險(xiǎn)法上的近因原則不斷被賦予新的內(nèi)涵。
（一）近因與近因原則
1.近因原則的概念
保險(xiǎn)法上的近因原則是指，在分析、判斷危險(xiǎn)事故與損害結(jié)果之間因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，確定何為近因，并在審核該近因是否保險(xiǎn)事故的基礎(chǔ)上，決定是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的原則。保險(xiǎn)法上的近因，是指引起一系列事件發(fā)生，由此出現(xiàn)某種后果的能動(dòng)的、起決定作用的因素，在這一因素的作用過(guò)程中，沒(méi)有來(lái)自新的獨(dú)立渠道的能動(dòng)力量的介入。近因原則并非保險(xiǎn)法的專(zhuān)屬原則，在侵權(quán)責(zé)任法的范疇之內(nèi)，侵權(quán)行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，同樣是判斷侵權(quán)行為人之侵權(quán)責(zé)任的重要依據(jù)。但是有的學(xué)者認(rèn)為，侵權(quán)的近因?qū)儆谡軐W(xué)上外因的范疇，侵權(quán)近因并不考慮在損失形成過(guò)程中受損標(biāo)的自身的因素，僅僅考慮損失形成中外部力量的作用，但保險(xiǎn)近因和哲學(xué)的外因與內(nèi)因均有聯(lián)系。這一觀點(diǎn)對(duì)于準(zhǔn)確認(rèn)定健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)范疇內(nèi)的近因特別具有意義。
2.適用近因原則的意義
對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的而言，可能導(dǎo)致其受到損害的原因，即與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的危險(xiǎn)多種多樣。在某些情形下，保險(xiǎn)標(biāo)的所面臨的多個(gè)危險(xiǎn)之中，只有一個(gè)危險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)，即單一原因造成保險(xiǎn)事故并進(jìn)而造成損害結(jié)果，典型例證為交通事故造成被保險(xiǎn)人當(dāng)場(chǎng)死亡。此時(shí)導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因是唯一的，該原因即為近因。但是在另一些情形下，與保險(xiǎn)標(biāo)的有關(guān)的兩個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)一并轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)，即多個(gè)原因共同造成保險(xiǎn)事故。例如，某被保險(xiǎn)人自身患有嚴(yán)重的心臟病，該被保險(xiǎn)人發(fā)生的交通事故造成其肢體缺失，巨大的痛苦導(dǎo)致其心臟病發(fā)作并死亡。在這一事故中，造成被保險(xiǎn)人最終死亡結(jié)果的直接原因，雖然是其自身患有的心臟病，但是外來(lái)傷害對(duì)于心臟病的發(fā)生具有誘發(fā)和刺激作用，即外來(lái)傷害對(duì)于最終死亡結(jié)果有參與度和影響力。對(duì)于這一事故，如果保險(xiǎn)人承保的險(xiǎn)種是意外傷害保險(xiǎn)，那么在判定保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金給付義務(wù)時(shí)需要認(rèn)定的問(wèn)題是，造成被保險(xiǎn)人死亡的近因，是交通事故，還是其自身所患的心臟病，抑或是二者共同作用的結(jié)果。
保險(xiǎn)適用近因原則的原因，在于可能致?lián)p保險(xiǎn)標(biāo)的之危險(xiǎn)的多樣性、復(fù)雜性，以及保險(xiǎn)人承擔(dān)危險(xiǎn)范圍的有限性；保險(xiǎn)適用近因原則的意義，在于準(zhǔn)確判斷保險(xiǎn)人對(duì)于某些損害結(jié)果是否承擔(dān)保險(xiǎn)賠付義務(wù)。正如英國(guó)《1906年海上保險(xiǎn)法》第55條第（1）項(xiàng)所規(guī)定的：“保險(xiǎn)人只對(duì)以承保風(fēng)險(xiǎn)為近因而導(dǎo)致的損失承擔(dān)賠償責(zé)任，而對(duì)非以承保風(fēng)險(xiǎn)為近因而導(dǎo)致的損失不負(fù)賠償責(zé)任?！?/p>
3.近因的認(rèn)定
1918年，英國(guó)上議院大法官LordShaw對(duì)近因原則作出了精辟的論述：“把近因看成是時(shí)間上最接近的原因是不正確的。近因不是指時(shí)間上的接近，而是指效果上的接近，是導(dǎo)致承保損失的真正有效的原因。如果各種因素或原因同時(shí)存在，要選擇一個(gè)作為近因，必須選擇可以將損失歸因于那個(gè)具有現(xiàn)實(shí)性、決定性和有效性的原因?！眹?guó)內(nèi)的研究者也認(rèn)為，近因并非時(shí)間上最接近損失的原因，而是直接促成結(jié)果、效果上有支配力的原因。
在近因的具體認(rèn)定上，許多學(xué)者主張采取邏輯順推理或邏輯逆推理的方法。所謂邏輯順推理是指，從最初事件出發(fā)，按照邏輯推理，推斷下一個(gè)事件是什么，并依次向下推理，若能最終推理至保險(xiǎn)事故發(fā)生，則最初事件為最終事件之近因。反之，如果在依次推理過(guò)程中的中間某個(gè)環(huán)節(jié)，前后事件之間沒(méi)有明顯的因果關(guān)系，則推理鏈條中斷，最初事件不是近因。所謂邏輯逆推理是指，從保險(xiǎn)標(biāo)的受損的結(jié)果開(kāi)始，沿時(shí)間鏈條逆向推理，分析損失結(jié)果與前一事件之間是否具有因果關(guān)系，若是則繼續(xù)逆推，如果因果關(guān)系可以一直逆推理至最初之事件，則最初事件為近因；若逆推理鏈條中斷，則最初事件不是近因，近因?yàn)槠渌录?/p>
此處所稱(chēng)之因果關(guān)系，是指“事實(shí)意義上的因果關(guān)系”，采取“若無(wú)，則不”的判斷標(biāo)準(zhǔn)。例如，某人犯罪后暴力對(duì)抗公安機(jī)關(guān)的抓捕被當(dāng)場(chǎng)擊斃，該人犯罪行為即為死亡之近因，在事實(shí)因果層面，犯罪行為與死亡結(jié)果之間具有“若無(wú)，則不”的直接因果關(guān)系，意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付義務(wù)。反之，假設(shè)該人實(shí)施犯罪行為后，為逃避被公安人員追捕躲入山中，恰巧發(fā)生的泥石流造成其死亡，導(dǎo)致該人死亡的近因是泥石流，犯罪行為與泥石流之間，不具有“若無(wú)，則不”的因果關(guān)系，犯罪行為即不是死亡結(jié)果的近因，承保該人意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人不能以被保險(xiǎn)人犯罪致死為由拒絕保險(xiǎn)金給付。
（二）多因致?lián)p情形下的近因認(rèn)定與近因理論的發(fā)展
在單一原因致?lián)p保險(xiǎn)標(biāo)的的情形下，該原因即為近因。判斷保險(xiǎn)人是否就損害結(jié)果承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付義務(wù)，只需要認(rèn)定該近因是否屬于承保危險(xiǎn)。在認(rèn)定近因時(shí)，無(wú)論采取順推理或者逆推理，都是沿著一條虛擬的邏輯鏈條、時(shí)間鏈條或者事件鏈條進(jìn)行的，然而現(xiàn)實(shí)情形往往比這一虛擬的所謂“鏈條”復(fù)雜得多。有英國(guó)法學(xué)家曾論述道：“因果不是一條鏈，而是一張網(wǎng)。在每一個(gè)節(jié)點(diǎn)上，影響、推力、事件都先后或同時(shí)交織在一起，然后又從每一個(gè)節(jié)點(diǎn)向周邊輻射出去，無(wú)窮無(wú)盡?！?/p>
1.多因致?lián)p情形下認(rèn)定近因的從寬與從嚴(yán)
在美國(guó)保險(xiǎn)法上，關(guān)于近因存在“從寬認(rèn)定”與“從嚴(yán)認(rèn)定”的不同方法。從寬認(rèn)定法認(rèn)為，如果有兩項(xiàng)原因同時(shí)但獨(dú)立地導(dǎo)致?lián)p失的發(fā)生，則只要其中一項(xiàng)原因?qū)儆诔斜ＮｋU(xiǎn)，全部損失就都能得到保險(xiǎn)賠付。采取這種方法的基本情形在于，難以判斷兩個(gè)原因中的哪一個(gè)是導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生的主因，其基本理念則在于，左右為難之時(shí)，被保險(xiǎn)人的利益優(yōu)先。與此相反，在美國(guó)也有少數(shù)州的法院采取“從嚴(yán)認(rèn)定法”，按照這種方法，如果損失的原因既包括承保責(zé)任，又包括除外責(zé)任，則被保險(xiǎn)人得不到賠付?！俺庳?zé)任”這個(gè)詞在從嚴(yán)認(rèn)定法里很重要。該方法將“除外責(zé)任（excludedcause）”與“未承保責(zé)任（uncoveredcause）”區(qū)分開(kāi)來(lái)：前者指保單明確排除的責(zé)任，后者指保單既沒(méi)有明確承保、又沒(méi)有明確除外的責(zé)任。如果是承保責(zé)任與未承保責(zé)任共同導(dǎo)致?lián)p失發(fā)生，被保險(xiǎn)人將得到賠付；如果承保責(zé)任是有效近因，那么即便未承保責(zé)任是助因，被保險(xiǎn)人也可以得到賠付。只有當(dāng)承保責(zé)任與除外責(zé)任共同致?lián)p時(shí)，被保險(xiǎn)人才得不到賠付。
2.比例因果關(guān)系理論與“分?jǐn)傇瓌t”
傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論認(rèn)為，對(duì)因果關(guān)系的判定只有兩種可能，要么“有”，要么“沒(méi)有”。上述“從寬認(rèn)定法”“從嚴(yán)認(rèn)定法”，對(duì)保險(xiǎn)人的賠付義務(wù)依然采取非此即彼的態(tài)度，在結(jié)果上與傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論沒(méi)有差別。鑒于這一觀點(diǎn)具有“一刀切”的過(guò)于絕對(duì)化的缺陷，比例因果關(guān)系理論應(yīng)運(yùn)而生，并彌補(bǔ)了介于兩者之間的空白地。比例因果關(guān)系理論認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)依據(jù)事實(shí)關(guān)系判斷在具體案情中導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的各種因素的比例，從而對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行科學(xué)定性。此理論應(yīng)用于損害發(fā)生原因競(jìng)合的情況，即數(shù)個(gè)適當(dāng)條件引發(fā)同一結(jié)果。
在多個(gè)原因共同作用導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果發(fā)生的情形下，法院不能只關(guān)注“唯一的近因”而漠視其他，在各個(gè)原因之間具有內(nèi)在聯(lián)系的情形下尤其如此。此時(shí)，需要考慮共同作用造成保險(xiǎn)事故的多個(gè)原因，孰為近因、孰為誘因、孰為主因、孰為助因。有的保險(xiǎn)法學(xué)者即認(rèn)為，在特殊情況下認(rèn)定近因時(shí)，為體現(xiàn)公平原則，可以借助“實(shí)質(zhì)誘發(fā)”理論或者“比例因果關(guān)系”等理論，對(duì)傳統(tǒng)“因果關(guān)系”理論進(jìn)行修正。如果近因?qū)τ趽p害后果發(fā)生的原因力小于50%，要求保險(xiǎn)人承擔(dān)全部保險(xiǎn)責(zé)任是不公平的，需要進(jìn)行定量分析。因此，近因理論出現(xiàn)了新的發(fā)展趨勢(shì)，比例因果關(guān)系說(shuō)的出現(xiàn)，豐富了近因原則的內(nèi)容并且使其更趨合理。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，根據(jù)案件事實(shí)關(guān)系判斷具體事件中，承保危險(xiǎn)對(duì)承保損失的發(fā)生在原因力上占多大比例，并根據(jù)該比例來(lái)決定保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任。
鑒于非此即彼原則的弊端，兩大法系都嘗試將“分?jǐn)傇瓌t”適用于保險(xiǎn)法。英國(guó)保險(xiǎn)理論認(rèn)為，“有兩個(gè)共同的密切起因，一個(gè)是風(fēng)險(xiǎn)，另一個(gè)是例外，如果二者互相獨(dú)立，即任何一個(gè)都可單獨(dú)引起損失，那么被保險(xiǎn)人只能就可歸于被承保風(fēng)險(xiǎn)的損失部分獲得賠償?！弊罡呷嗣穹ㄔ涸谥贫ā侗ｋU(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l之規(guī)定時(shí)，明顯接受了這一觀點(diǎn)，“社會(huì)生活的多樣性使得嚴(yán)格恪守近因原則反而可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)于死板的不公平后果，近因原則也因應(yīng)實(shí)踐的需要有了新的發(fā)展，分?jǐn)傇瓌t就是近因原則的新發(fā)展”。
（三）多因致?lián)p的具體情形
所謂多因致?lián)p，其字面含義在于多個(gè)原因共同作用，造成同一損失結(jié)果。具體而言，多因致?lián)p又可以分成不同的情形。
1.連續(xù)原因造成損害結(jié)果
所謂連續(xù)原因造成損害結(jié)果是指，造成保險(xiǎn)標(biāo)的最終損害結(jié)果的數(shù)個(gè)原因之間，既存在時(shí)間上的先后順序，又具有一定程度的內(nèi)在因果關(guān)系。此時(shí)應(yīng)當(dāng)區(qū)分兩種不同情形，判斷保險(xiǎn)人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)賠付義務(wù)：
第一種，連續(xù)發(fā)生的數(shù)個(gè)危險(xiǎn)皆屬于保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)的范圍。例如，意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人不慎墜樓受傷，在乘車(chē)前往醫(yī)院就診的過(guò)程中又發(fā)生交通事故造成死亡，“墜樓”與“交通事故”皆屬于意外傷害保險(xiǎn)所承保的危險(xiǎn)，故保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)于死亡之結(jié)果承擔(dān)全部的保險(xiǎn)賠付義務(wù)。
第二種，連續(xù)發(fā)生的多項(xiàng)致?lián)p原因中既有保險(xiǎn)人承保的危險(xiǎn)，也有保險(xiǎn)人不承保的危險(xiǎn)，若前因是被保危險(xiǎn)，后因是除外危險(xiǎn)或未保危險(xiǎn)，且后因是前因的必然結(jié)果，保險(xiǎn)人承擔(dān)全部保險(xiǎn)賠付義務(wù)。若前因是除外危險(xiǎn)或未保危險(xiǎn)，后因是承保危險(xiǎn)，且后因是前因的必然結(jié)果，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)賠付義務(wù)。前一種情形案例為，裝載皮革與茶葉的貨輪遭遇海難，海水入船艙浸泡導(dǎo)致皮革腐爛，散發(fā)惡臭導(dǎo)致茶葉變質(zhì)。茶葉雖然并未受到海水浸泡，但是造成茶葉變質(zhì)的原因即皮革腐爛散發(fā)惡臭氣味是海難造成的結(jié)果，因此承保海難保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。后一種情形的案例為，敵機(jī)投擲燃燒彈導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)起火受損，保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)雖然是由于發(fā)生火災(zāi)受到損失，但是引發(fā)火災(zāi)的原因是戰(zhàn)爭(zhēng)行為，戰(zhàn)爭(zhēng)不屬于承?；馂?zāi)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人所承保的危險(xiǎn)，因此保險(xiǎn)人無(wú)須賠償損失。
2.間斷原因造成損害結(jié)果
所謂間斷原因造成損害結(jié)果是指，造成保險(xiǎn)標(biāo)的最終損害結(jié)果的數(shù)個(gè)原因之間，雖然存在時(shí)間上的先后順序，但其間的因果關(guān)系斷裂，后因既不是前因的合理延續(xù)，也不是前因的自然延長(zhǎng)的結(jié)果。此時(shí)需要判斷，在這些各自獨(dú)立、但與損害結(jié)果均有關(guān)的諸多原因之中，哪一個(gè)是近因，該近因是否屬于保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)的范圍。例如，汽車(chē)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)車(chē)輛在行駛中發(fā)生輕微碰撞，造成車(chē)頭部損壞，車(chē)輛?？坑诼放院笄∏砂l(fā)生地震，導(dǎo)致建筑物上磚石墜落將車(chē)輛尾部砸壞，在上述兩個(gè)致?lián)p原因都是近因，但是碰撞屬于承保危險(xiǎn)，地震不屬于承保危險(xiǎn)，因此承保汽車(chē)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)于車(chē)輛頭部的損失承擔(dān)保險(xiǎn)金賠償責(zé)任，而無(wú)須賠償車(chē)輛尾部的損失。
上海市浦東新區(qū)人民法院審理過(guò)如下案件：某養(yǎng)老院向某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，為敬老院內(nèi)40名老人投保人身意外傷害險(xiǎn)，意外傷害身故保險(xiǎn)金額為4萬(wàn)元。保險(xiǎn)條款約定：“被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因死亡的，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)金額給付死亡保險(xiǎn)金，本合同對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止?！痹诒ｋU(xiǎn)期間內(nèi)，養(yǎng)老院內(nèi)的老人胡某意外跌傷，診斷為左股骨脛骨骨折，臥床治療后引發(fā)深度肺部感染，造成墜積性肺炎，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，胡某并非由于意外傷害而死亡，死亡條件與保險(xiǎn)合同約定的不符，因此不同意給付保險(xiǎn)金。審理該案件的法院認(rèn)為，確認(rèn)保險(xiǎn)責(zé)任的關(guān)鍵是造成胡某死亡的原因是否屬于保險(xiǎn)承保的范圍，即胡某致死的原因是意外骨折還是肺部感染。胡某摔倒造成骨折而后臥床治療，在生病護(hù)理期間導(dǎo)致了肺部感染，進(jìn)而因肺部感染導(dǎo)致最終死亡。從表面來(lái)看，似乎肺部感染強(qiáng)行介入了保險(xiǎn)事故發(fā)生原因，從而切斷了最初原因骨折和死亡之間的聯(lián)系。但是在實(shí)際情況中，受傷臥床導(dǎo)致肺部感染并進(jìn)而發(fā)生死亡存在一定的概率，而且胡某作為年事已高的老人，骨折、感染、死亡之間存在因果聯(lián)系的可能性較高。因此法院認(rèn)定在該案中，意外骨折和肺部感染都是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人胡某死亡的原因，意外骨折和肺部感染作為保險(xiǎn)事故發(fā)生的連續(xù)原因有先后之分。骨折雖然不是死亡的直接原因，但是骨折是肺部感染和死亡的誘發(fā)因素。如果僅僅因?yàn)橹苯訉?dǎo)致死亡的肺部感染不是保險(xiǎn)合同約定的非意外事故，而是疾病，從而拒賠，顯然有違公平合理原則。因此從公平合理原則出發(fā)，鑒于骨折、肺部感染與死亡結(jié)果之間的有機(jī)聯(lián)系，骨折構(gòu)成了死亡的主要誘因，法院確認(rèn)保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)意外傷害身故賠償金30%的賠付責(zé)任，并判決保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金1.2萬(wàn)元。
法官作出上述裁判的核心理由在于，骨折、肺部感染與被保險(xiǎn)人死亡之間具有有機(jī)的聯(lián)系，但是有效數(shù)據(jù)顯示，針對(duì)老年的骨折如果護(hù)理得當(dāng)，可以將引發(fā)肺部感染以致死亡的風(fēng)險(xiǎn)控制在三成以?xún)?nèi)，因此判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)30%的賠償責(zé)任。對(duì)于類(lèi)似的裁判也存在不同觀點(diǎn)，也有學(xué)者認(rèn)為：“意外傷害與感染沒(méi)有內(nèi)在聯(lián)系，死亡并非意外傷害的結(jié)果。感染是死亡的近因，屬于疾病范疇，不包括在意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范疇內(nèi)，故保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人死亡不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。”
3.同時(shí)發(fā)生的多個(gè)原因造成損害結(jié)果
在某些情形下，多個(gè)原因同時(shí)發(fā)生、共同作用并導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的受損。所謂“多個(gè)原因同時(shí)發(fā)生”，不是指數(shù)個(gè)原因出現(xiàn)的時(shí)點(diǎn)一致，而是指這些原因的影響力和作用力在時(shí)間上存在交集。例如，意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人自身患有嚴(yán)重的心臟病，該被保險(xiǎn)人發(fā)生交通事故受到嚴(yán)重傷害被截肢，在巨大的痛苦之下其心臟病發(fā)作并導(dǎo)致死亡，診斷結(jié)論為“心源性猝死”。對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)而言，心源性猝死為不承保的危險(xiǎn)，交通事故則為承保危險(xiǎn)。在通常情況下，交通事故后的身心痛苦乃至截肢并不足以導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，但是在被保險(xiǎn)人患有嚴(yán)重心臟病的條件下，交通事故造成的痛苦應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為心源性猝死的誘因或者助因。此時(shí)若強(qiáng)行割裂二者作用力的交集，則有違事實(shí)。對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，保險(xiǎn)法理論界普遍認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)與不承保危險(xiǎn)對(duì)于造成損害的原因力的比例關(guān)系，確定保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任的數(shù)額。如果無(wú)法確認(rèn)損失是否系由于保險(xiǎn)人承保的危險(xiǎn)所造成，應(yīng)當(dāng)按照公平原則分?jǐn)?，而不宜判斷保險(xiǎn)人一概免責(zé)。這樣的裁判思路，較之于簡(jiǎn)單的因果關(guān)系說(shuō)，更為接近公平正義。
（四）最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返囊?guī)定
最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l規(guī)定：“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定，當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持?！?/p>
1.解讀
這一規(guī)定的實(shí)質(zhì)，是允許審理案件的“人民法院行使自由裁量權(quán)……至于保險(xiǎn)人按照多大的比例承擔(dān)責(zé)任，應(yīng)結(jié)合具體案件情況進(jìn)行判斷”。按照司法解釋條文的表述，法院行使上述自由裁量權(quán)的條件，是“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定”。在這一條文中，所謂“承保事故”，是指被保險(xiǎn)合同明確納入保險(xiǎn)責(zé)任范圍的危險(xiǎn)，例如汽車(chē)保險(xiǎn)通常承保的“碰撞”；所謂“免責(zé)事由”，是指被保險(xiǎn)合同明確納入“除外責(zé)任”的危險(xiǎn)，例如汽車(chē)保險(xiǎn)通常不承保的“戰(zhàn)爭(zhēng)”；所謂“非承保事故”，是指既沒(méi)有被保險(xiǎn)合同明確納入保險(xiǎn)責(zé)任，也沒(méi)有被保險(xiǎn)合同明確納入除外責(zé)任的，處于合同空白地帶的危險(xiǎn)。
特別需要說(shuō)明的問(wèn)題是，這一條司法解釋條文所規(guī)定的“被保險(xiǎn)人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責(zé)事由造成難以確定”，不是多因致?lián)p，而是真?zhèn)尾幻鳎虼瞬荒軐⑦@一規(guī)定等同于“比例因果關(guān)系說(shuō)”或“分?jǐn)傇瓌t”。分?jǐn)傇瓌t并沒(méi)有取代因果關(guān)系理論，它在損害是由承保危險(xiǎn)和未承保危險(xiǎn)共同造成時(shí)，才有適用余地。本條司法解釋所規(guī)定的，不是承保危險(xiǎn)與不保危險(xiǎn)共同作用造成損失的情形，而是造成損失的原因系承保危險(xiǎn)抑或不承保危險(xiǎn)無(wú)法認(rèn)定的情形，即致?lián)p原因真?zhèn)尾幻鞯那樾?。司法解釋?guī)定保險(xiǎn)人在致?lián)p原因無(wú)法查明的情形下，按相應(yīng)比例承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，是對(duì)近因原則理論的重大突破，甚至是對(duì)因果關(guān)系理論的重大突破。這種理論創(chuàng)新的合理性，值得商榷。
2.審判實(shí)務(wù)現(xiàn)狀
最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ饭际┬兄?，第二十五條在審判實(shí)踐中被廣泛運(yùn)用，鑒于該條規(guī)定在理論上的創(chuàng)新，以及“當(dāng)事人請(qǐng)求保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的，人民法院可以按照相應(yīng)比例予以支持”之表述存在很大解釋空間，由此出現(xiàn)了裁判尺度不統(tǒng)一的問(wèn)題，以及法院忽視當(dāng)事人就保險(xiǎn)事故承擔(dān)舉證證明責(zé)任的問(wèn)題。
有法院審理了一例意外傷害保險(xiǎn)合同案件，意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在輪船上工作中，落水下落不明，被法院宣告死亡。審理案件的法院認(rèn)為，“被保險(xiǎn)人落水溺死的原因可能是意外事件，也可能是非意外，如果是意外事件，則屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠付責(zé)任；如果是非意外事件，則不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任。由于對(duì)落水原因不能做出判斷，故依照公平原則，在保險(xiǎn)人和受益人間分?jǐn)倱p失，保險(xiǎn)人賠償全部保險(xiǎn)金額的50%”。這一裁判觀點(diǎn)是值得商榷的，被保險(xiǎn)人落水，無(wú)非意外與非意外，所謂非意外落水實(shí)質(zhì)就是自殺。按照最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙粭l第一款的規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)就被保險(xiǎn)人自殺之事實(shí)承擔(dān)舉證證明責(zé)任，不能舉證證明的推定不存在自殺之事實(shí)。本案中固然存在落水致死系意外與非意外之爭(zhēng)議，但是鑒于保險(xiǎn)人并不能證明存在故意落水的事實(shí)，因此被保險(xiǎn)人死因不明的問(wèn)題已經(jīng)被保險(xiǎn)人的舉證證明責(zé)任所吸收，應(yīng)當(dāng)判決保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)金額全額給付。
有法院審理了另一例意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件，意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人在登山過(guò)程中，由海拔4890米的第二營(yíng)地下撤到海拔4400米營(yíng)地時(shí)突感身體不適，被緊急送往醫(yī)院后于當(dāng)晚經(jīng)搶救無(wú)效死亡。審理案件的法院認(rèn)為，“被保險(xiǎn)人死亡后遺體已經(jīng)火化，導(dǎo)致其死亡原因不能確定……法院酌定保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)金額90%的比例給付保險(xiǎn)金”。在這一案件中，沒(méi)有任何證據(jù)證明被保險(xiǎn)人存在受到意外傷害的事實(shí)，法院以死亡原因不能確定為由酌定保險(xiǎn)人給付全部保險(xiǎn)金額的90%，裁判邏輯難以令人信服。
上述案例絕非個(gè)別現(xiàn)象，進(jìn)入“中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)”，以“意外傷害保險(xiǎn)”為關(guān)鍵詞，可以檢索出大量采取類(lèi)似裁判思路的判決，法院以被保險(xiǎn)人死因不明為由，酌定保險(xiǎn)人按照某種比例承擔(dān)保險(xiǎn)金給付義務(wù)，而對(duì)于死亡事故之性質(zhì)、原因的舉證證明責(zé)任在所不問(wèn)。
3.保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人對(duì)于保險(xiǎn)事故的舉證證明責(zé)任
《保險(xiǎn)法》第二十二條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料?！边@一款所規(guī)定的，是保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人的舉證證明義務(wù)。被保險(xiǎn)人一方索賠，需要承擔(dān)一定的保險(xiǎn)事故及有關(guān)損失證明的舉證責(zé)任，這也符合“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的基本原則。關(guān)于保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人的舉證證明責(zé)任，應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：
第一，保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人就保險(xiǎn)事故承擔(dān)舉證證明責(zé)任，首要一點(diǎn)在于證明造成保險(xiǎn)事故的原因，即證明造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的危險(xiǎn)，屬于保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)的范圍。造成保險(xiǎn)事故的危險(xiǎn)屬于保險(xiǎn)人承保的危險(xiǎn)，既是保險(xiǎn)人就事故造成的損失結(jié)果承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任的必要前提，也是每一個(gè)保險(xiǎn)合同所承保的危險(xiǎn)范圍具有局限性的必然結(jié)果。在通常情況下，保險(xiǎn)人并不親歷保險(xiǎn)事故的發(fā)生，被保險(xiǎn)人一方對(duì)于保險(xiǎn)事故發(fā)生過(guò)程的參與度則要大得多，也更容易獲得與事故有關(guān)的證明資料，就事故原因承擔(dān)證明義務(wù)為當(dāng)然之結(jié)論。應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人證明“是”為索賠之必須，而不應(yīng)以保險(xiǎn)人證明“不是”為拒賠之必須。例如在意外傷害保險(xiǎn)的場(chǎng)合，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人證明，造成被保險(xiǎn)人死亡傷殘的原因是意外傷害事件，而不是疾病或者自殺自殘。保險(xiǎn)人證明造成被保險(xiǎn)人死亡傷殘的原因是疾病或者自殺自殘是有前提的，即保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人的證明已經(jīng)促成法官“存在意外傷害”的初步心證。
第二，由保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人就保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和損失承擔(dān)舉證證明責(zé)任，具有防止道德危險(xiǎn)的功能。在事故原因即致?lián)p危險(xiǎn)真?zhèn)尾幻鞯那樾蜗?，如果認(rèn)定保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)無(wú)條件地對(duì)損失結(jié)果承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，道德危險(xiǎn)將難以抑制。
第三，對(duì)于保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人證明義務(wù)的設(shè)定不能過(guò)于苛刻，其提交證據(jù)的證明力，對(duì)于致?lián)p危險(xiǎn)的證明達(dá)到高度蓋然性的程度即可。正如有觀點(diǎn)所認(rèn)為的，只有當(dāng)投保人、被保險(xiǎn)人、受益人未提供損失證明是由于故意或者重大過(guò)失，并且保險(xiǎn)人能夠證明該義務(wù)的違反造成了保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人才不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。
4.本條司法解釋的正確適用
有觀點(diǎn)認(rèn)為，我國(guó)《保險(xiǎn)法》自頒布后歷經(jīng)多次修改，對(duì)其他保險(xiǎn)基本原則都作出了規(guī)定，唯獨(dú)對(duì)因果關(guān)系未置一詞，成為立法的重要空白。這一觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》對(duì)于因果關(guān)系不但有體現(xiàn)，而且態(tài)度清晰明確，其第二條規(guī)定：“……保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任……”這一條文中，“合同約定的可能發(fā)生的事故”即為承保危險(xiǎn)，“因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失”即為承保危險(xiǎn)與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，“承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任”即為前述因果關(guān)系成立情形下的法律后果。
無(wú)論如何，近因原則迄今仍然是保險(xiǎn)法理論所公認(rèn)的保險(xiǎn)基本原則，在保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持近因原則不動(dòng)搖，堅(jiān)持承保危險(xiǎn)與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系說(shuō)不動(dòng)搖，堅(jiān)持保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人就致?lián)p危險(xiǎn)屬于承保危險(xiǎn)承擔(dān)舉證證明責(zé)任不動(dòng)搖。最高法院在論述《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l的理解與適用時(shí)，并沒(méi)有排除因果關(guān)系理論的適用，“需要注意的是，本條應(yīng)以損失的發(fā)生存在爭(zhēng)議，且爭(zhēng)議的原因存在承保事故與非承保事故，或者承保事故與免責(zé)事由之爭(zhēng)為適用條件，故并不免除受益人對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生以及保險(xiǎn)人對(duì)免責(zé)事由之存在的舉證責(zé)任”。承保事故與非承保事故（或免責(zé)事由）共同作用導(dǎo)致?lián)p失結(jié)果發(fā)生，各種因素作用力比例難以確定的情形下，由法官行使自由裁量權(quán)，酌情判定保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的比例，方為恰當(dāng)。
四、對(duì)本案的總結(jié)
本案是意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案件，被保險(xiǎn)人在居住的小區(qū)內(nèi)行走過(guò)程中摔倒后死亡，遺體在未經(jīng)行解剖檢驗(yàn)的情形下被火化，造成死因不明。被保險(xiǎn)人的繼承人起訴保險(xiǎn)人，請(qǐng)求法院在該案中適用最高法院《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l的規(guī)定，判決保險(xiǎn)人按照一定比例給付保險(xiǎn)金。
審理本案的法院，以保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人應(yīng)當(dāng)就被保險(xiǎn)人死于意外傷害之事實(shí)承擔(dān)舉證證明責(zé)任為基本立場(chǎng)，以被保險(xiǎn)人之遺體表面無(wú)外傷為由排除了其死于摔傷的可能，并且認(rèn)為保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)利人沒(méi)有提供證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的致死原因是意外傷害，進(jìn)而判決保險(xiǎn)人無(wú)須承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。這一裁判思路，正確判定了當(dāng)事人的舉證責(zé)任，對(duì)于《保險(xiǎn)法司法解釋?zhuān)ㄈ返诙鍡l的規(guī)定沒(méi)有作出機(jī)械解釋?zhuān)菍?duì)于比例因果關(guān)系理論和分?jǐn)傇瓌t的正確適用，對(duì)同類(lèi)案件的裁判具有借鑒意義。
猜你喜歡
工會(huì)博覽(2024年5期)2024-03-04 06:36:08
公民與法治(2022年8期)2022-08-12 01:23:04
福建質(zhì)量管理(2020年16期)2020-02-25 16:10:00
經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)(2020年4期)2020-01-15 13:18:57
山東師范大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)(2019年3期)2019-09-17 08:31:16
伴侶(2018年11期)2018-11-22 03:18:50
山西青年(2017年17期)2017-01-30 06:42:57
工會(huì)信息(2016年4期)2016-04-16 02:39:18
法制博覽(2016年36期)2016-02-02 14:17:03
長(zhǎng)春大學(xué)學(xué)報(bào)(2014年5期)2014-03-25 04:08:22
- 上海保險(xiǎn)的其它文章
- 保險(xiǎn)月份牌：視覺(jué)語(yǔ)言與保險(xiǎn)文化的合璧
- 構(gòu)建保險(xiǎn)公司內(nèi)部審計(jì)共建共享機(jī)制的探析
- 中國(guó)電影制作“裸奔”狀態(tài)的保險(xiǎn)解決思路探索
- 創(chuàng)新保險(xiǎn)宣傳思維 提升行業(yè)影響力
- 基于保險(xiǎn)原理和保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)視角的“奇葩保險(xiǎn)”分析
——以“霧霾險(xiǎn)”和“鹿晗戀愛(ài)險(xiǎn)”等為例 - 上海農(nóng)機(jī)具綜合保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展存在的問(wèn)題及對(duì)策研究