陳吉波

（遼寧省中醫(yī)藥研究院（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院）影像科，遼寧 沈陽110034）

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是常見的退行性關(guān)節(jié)疾病，嚴重危害著中老年人身體健康和生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)OA以脛股關(guān)節(jié)受損為主時臨床主要表現(xiàn)為平地走和負重疼痛，以髕骨關(guān)節(jié)受損為主時主要表現(xiàn)為上下樓或蹲起動作時疼痛明顯，其臨床診斷主要根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)檢查。由于X線檢查不能觀察到半月板病變和軟骨的輕度損傷，對早期診斷作用有限[1]，而MRI能夠較早發(fā)現(xiàn)軟骨和關(guān)節(jié)間隙的變化，通過關(guān)節(jié)軟骨體積和厚度減少程度預(yù)測OA的進展，成為評估膝關(guān)節(jié)OA疾病進展和嚴重程度的重要手段，但OA早期關(guān)節(jié)軟骨多不發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，軟骨內(nèi)蛋白多糖、膠原纖維排列和水含量已經(jīng)有所改變，表現(xiàn)為黏彈性的下降，而通過MRI檢查也很難發(fā)現(xiàn)這些細微的變化[2]，喪失了早期發(fā)現(xiàn)的機會。本研究利用MRI小角度激發(fā)成像（FLASH）序列，定量評估負重狀態(tài)下早期OA、嚴重OA脛骨關(guān)節(jié)軟骨面積、厚度與健康人群之間的差異，以期為OA的早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2017年6月我院門診骨關(guān)節(jié)炎患者，符合2007年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》診斷標準，依據(jù)影像學(xué)（X線片）情況進行分組：OA早期組：20例，沒有典型影像學(xué)改變，年齡34～50（42.6±4.6）歲，男性10例，女性10例。OA晚期組：20例，有典型影像學(xué)改變，如軟骨硬化、骨贅形成及關(guān)節(jié)間隙變窄或消失等，年齡53～76（67.3±4.2）歲，男性12例，女性8例。同時以20例沒有膝關(guān)節(jié)病患者作為健康對照組，男女各半。

1.2 方法。MRI掃描儀：AVANTO 1.5T，德國SIEMENS公司。掃描參數(shù)：FOV l60 mm，矩陣256×256，層厚2 mm，F(xiàn)LASH掃描序列。受試者去除體外金屬物品后水平仰臥，足底墊木質(zhì)薄板或穿硬底鞋，將10千克重物用光滑尼龍繩通過定滑輪垂直懸掛，另一端掛在足底，產(chǎn)生沿頭側(cè)的壓力。定位后，F(xiàn)LASH序列進行冠狀面掃描，獲得整個膝關(guān)節(jié)脛股關(guān)節(jié)面的磁共振影像。

1.3 觀察指標：①關(guān)節(jié)軟骨接觸面積：逐層測量冠狀面二維斷層上股骨和脛骨表面軟骨接觸的長度，相對平坦的層面一次性測量，彎曲層面分段測量，接觸面積等于所有層面接觸長度總和與厚度的乘積。②軟骨厚度：垂直切線方向測量內(nèi)外側(cè)髁附近受力區(qū)和非受力區(qū)軟骨疊加厚度。③內(nèi)外側(cè)髁橫徑長度 ：測量冠狀面斷層內(nèi)外側(cè)髁左右最大的橫徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，多組計量資料比較采用one-way ANOVA分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，性別差異采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 軟骨厚度比較：骨關(guān)節(jié)炎早期組與健康對照組比較，受力區(qū)與非受力區(qū)軟骨厚度沒有變化，晚期組內(nèi)外側(cè)髁非受力區(qū)軟骨均顯著增厚，受力區(qū)軟骨厚度顯著降低 （P＜0.01）。見表1。

表1 三組脛股關(guān)節(jié)軟骨厚度比較（±s）

表1 三組脛股關(guān)節(jié)軟骨厚度比較（±s）

注：*與健康對照組比較，P＜0.05

組別 性別 n 內(nèi)側(cè)髁(mm) 外側(cè)髁(mm)受力區(qū) 非受力區(qū) 受力區(qū) 非受力區(qū)OA早期組 男 10 4.06±0.25 5.68±0.61 3.11±0.25 3.79±0.22女10 3.23±0.28 4.62±0.46 2.58±0.24 3.04±0.21 OA晚期組 男 12 2.21±0.85 8.43±0.78 2.65±0.75 5.59±0.61女8 1.85±0.75 6.71±0.66 2.09±0.67 4.47±0.57健康對照組 男 10 4.19±0.31* 5.96±0.65* 3.34±0.29* 4.00±0.43*女10 3.50±0.29* 5.01±0.59* 2.69±0.25* 3.37±0.46*

2.2 軟骨接觸面積和內(nèi)外側(cè)髁橫徑比較：脛骨關(guān)節(jié)軟骨接觸面積各組間差異顯著（P＜0.01），早期組患者軟骨接觸面積減少，OA晚期組患者接觸面積增加（P＜0.01）。見表2。

表2 三組膝關(guān)節(jié)軟骨接觸面積和內(nèi)外側(cè)髁橫徑長度比較（±s）

表2 三組膝關(guān)節(jié)軟骨接觸面積和內(nèi)外側(cè)髁橫徑長度比較（±s）

組別 性別 n 接觸面積(mm2) 內(nèi)外側(cè)髁橫徑(mm)OA早期組 男 10 46.96±4.05 75.66±2.05女10 40.58±4.54 66.15±1.89 OA晚期組 男 12 105.20±4.63 76.90±2.24女8 87.63±5.87 65.34±2.29健康對照組 男 10 84.71±7.02 76.54±2.33女10 65.04±6.88 67.08±3.87 F--46.84 1.287 P--＜0.01 ＞0.05

3 討 論

常規(guī)膝關(guān)節(jié)MRI檢查方式是自然平躺，在不受力的情況下，膝關(guān)節(jié)脛骨和股骨的軟骨存在接觸，但在工作中我們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨這種自然狀態(tài)下的接觸不穩(wěn)定性較大，同一時間段內(nèi)同一個體多次檢查無法得到穩(wěn)定結(jié)果。當我們給予膝關(guān)節(jié)一個適當?shù)墓潭▔毫r發(fā)現(xiàn)，加壓后的關(guān)節(jié)形態(tài)恒定，數(shù)據(jù)穩(wěn)定，重復(fù)性高，患者耐受性好，更有利于觀察。本研究中，我們采用重物加壓的方式給予膝關(guān)節(jié)一定負重，結(jié)果顯示，OA早期患者與健康對照組比較內(nèi)外側(cè)髁受力區(qū)與非受力區(qū)軟骨厚度沒有差異性變化，與非負重狀態(tài)下MRI觀察結(jié)果一致，同時也符合軟骨輪廓沒有改變的早期骨關(guān)節(jié)炎特征。OA晚期組患者非受力區(qū)軟骨顯著增厚，受力區(qū)軟骨厚度顯著降低，證實了軟骨形態(tài)學(xué)的改變，同時也反映出OA病變過程中復(fù)雜的病理變化。因此，骨關(guān)節(jié)炎晚期患者受力區(qū)軟骨表現(xiàn)出變薄、缺損和缺失等現(xiàn)象，鄰近的非受力區(qū)則會出現(xiàn)軟骨腫脹，成為晚期患者一個重要特征。在MRI一個完整序列上，晚期患者加壓后軟骨接觸層面增多，甚或邊緣外周區(qū)域的軟骨也會出現(xiàn)互相接觸；而正常和早期骨關(guān)節(jié)炎患者加壓后僅中心區(qū)域軟骨互相接觸。骨關(guān)節(jié)炎早期雖沒有形態(tài)學(xué)改變，但由于軟骨細胞的黏彈性下降，軟骨彈性降低，趨于硬化。本研究顯示，OA早期組關(guān)節(jié)軟骨接觸面積明顯減少，OA晚期組接觸面積反而增加，提示磁共振能夠發(fā)現(xiàn)沒有形態(tài)學(xué)變化的OA關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)成分變化[3]，而關(guān)節(jié)軟骨接觸面積可能是MRI發(fā)現(xiàn)早期骨關(guān)節(jié)炎的敏感檢測指標。 總之，目前臨床工作中尚缺乏無創(chuàng)性早期發(fā)現(xiàn)和明確診斷骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，本研究通過對膝關(guān)節(jié)施加適當壓力，檢測發(fā)現(xiàn)早期骨關(guān)節(jié)患者脛股關(guān)節(jié)軟骨接觸面積減少，可為早期診斷和預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎提供一定幫助。