呂 偉 徐景霞

（杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

患兒入院后常常要進(jìn)行留置針穿刺輸液，輸液之前一般會(huì)采集一定量的血標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)。留置靜脈針聯(lián)合采血器采血輸液，即護(hù)理人員常規(guī)用靜脈留置針開放靜脈通道后，先靜脈采血，再行靜脈輸液，不僅可以減少兩次穿刺所引起的患兒痛苦，還可以提高工作效率。 同時(shí)不需進(jìn)行樣品傳輸，從而減少了針刺受傷的風(fēng)險(xiǎn)。已得到臨床的廣泛認(rèn)可[1]。王曉微等研究表明這種采血方法優(yōu)于留置針連接注射器采血[2]，徐亞冬等也闡述了靜脈留置針連接真空管采血的優(yōu)點(diǎn)[3]，但臨床中經(jīng)常會(huì)遇到采血不暢、采血時(shí)間延長、患兒哭鬧過久的現(xiàn)象。筆者分析了2015年1月至2016年12月本院內(nèi)一科90例住院患兒靜脈留置針連接真空管采血困難的原因，并提出對策，報(bào)道如下。

1 臨床資料

研究期間 90例患兒出現(xiàn)采血困難。年齡 1個(gè)月～3歲，平均年齡1.3歲。男 55例，女35例。其中肺炎患兒60例，腹瀉患兒15例，病毒性腦炎患兒10例，其他患兒5例。采血量3～8 mL。本組共90例患兒在成功進(jìn)行靜脈留置針穿刺后，用一次采血針連接一次性真空采血管采血不暢，血液難以進(jìn)入試管。本科使用貝朗公司生產(chǎn)的安全型留置針和BD一次性使用真空采血管、KDL一次性使用采血針。根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目而選擇不同標(biāo)的真空采血管。經(jīng)采用各相關(guān)措施后87例成功采集到符合檢驗(yàn)要求的血標(biāo)本，3例放棄從留置針中采血，另行靜脈穿刺采血。

2 采血困難的原因分析

90例患兒采血困難的原因分析，見表1。

表1 90例患兒采血困難的原因分析[n（%）]

由表1可見，采血困難的最主要原因是靜脈太細(xì)，血流量小。為小兒行外周淺靜脈留置針穿刺時(shí)，是對護(hù)士的一種技術(shù)考驗(yàn)，一般選擇的有四肢和頭皮靜脈。本組75例患兒由于靜脈太細(xì)，血流量小，導(dǎo)致采血緩慢。第2個(gè)因素是留置針的位置問題，如手背腕關(guān)節(jié)處的穿刺經(jīng)常發(fā)生這種情況，位置不合適，導(dǎo)致留置針軟管與靜脈壁相貼，血流無法進(jìn)入真空管。第3個(gè)因素是真空負(fù)壓管負(fù)壓不足，在采血時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)初時(shí)采血較順利，但還未達(dá)所需血量后血液就停止流動(dòng)。很可能就是真空采血管與靜脈之間壓力平衡，真空管失去了負(fù)壓吸引力，血液無法進(jìn)入真空管。第4個(gè)因素是腹瀉患兒，血容量不足，靜脈壓較低，血液黏稠度高采血會(huì)相對緩慢。還有一個(gè)因素是真空負(fù)壓管負(fù)壓過大，穿刺成功后，能見血液進(jìn)入采血針，但常常是還沒有流進(jìn)采血管就完全停止流動(dòng)了，從采血管處拔出采血針頭時(shí)能聽見較響的空氣進(jìn)入采血管的聲音。說明負(fù)壓過大，小兒靜脈較細(xì)，靜脈管腔較小，若負(fù)壓過大，則將靜脈壁完全吸附于留置針處，血液無法采出。

3 對 策

3.1 盡可能選擇較粗靜脈：如果患兒靜脈條件允許，盡量選擇較粗血管進(jìn)行穿刺，小兒靜脈相對成人較細(xì)且不配合，在穿刺上有一定的難度。有時(shí)連細(xì)的靜脈都看不清，得按解剖位置進(jìn)行觸摸，憑經(jīng)驗(yàn)和感覺進(jìn)行穿刺。有些血管較隱，輪廓模糊，但外觀管徑比較粗；有些血管清晰度高，但較細(xì)，這兩種血管相比較而言，管徑粗的血管會(huì)采血相對容易些。本組患兒采血困難的有5例為手背靜脈，20例為足背靜脈，50例為頭皮較細(xì)靜脈。

3.2 調(diào)整真空管負(fù)壓或更換真空管：真空采血管由廠家生產(chǎn)時(shí)密封，使用時(shí)不可松動(dòng)管蓋以防真空消失，但有無真空無法用肉眼識(shí)別，在臨床應(yīng)用前也不可能先檢測管內(nèi)真空以排除廢管.如遇真空管負(fù)壓過大，可以從真空管橡皮塞處拔出采血針讓少許空氣進(jìn)入，相對減壓，避免過大的負(fù)壓吸附靜脈壁；如遇真空管負(fù)壓過小，可人工制造管內(nèi)負(fù)壓，將一次性5 mL注射器的針頭插入試管內(nèi)，向外抽氣，抽出的氣體量與采血量相等或略大于采血量時(shí)，血液即可流入試管[4]?；蚋鼡Q真空管。

3.3 正確使用采血針：應(yīng)垂直將采血針插入采血管膠塞正中，若采血針未穿透膠塞或進(jìn)針斜度太大，插入了膠塞側(cè)壁，都可能導(dǎo)致無負(fù)壓[5]。本組有5例因采血針刺入采血管時(shí)角度偏離，導(dǎo)致插入了膠塞側(cè)壁，經(jīng)重新插入后采血成功。

3.4 采取自流式采血法：自流式采血法可以利用靜脈壓大于大氣壓的原理，讓血液自行流入采血器。臨床有兩種方法，方法一是將采血針連接真空管的雙面針頭旋除，將真空管的橡皮塞去除，使血液從采血針的管腔流入采血管；方法二是將采血管直接接至留置針口采血，采血完畢再套上肝素帽。蔡小玲等研究表明，用試管直接接留置針口處采血，使血液直接從留置針口自行流入試管，再套上肝素帽[6]，能提高采血成功率。本組有60例采用自流式采血法采血成功。

3.5 利用重力協(xié)助采血：可適當(dāng)調(diào)整患兒體位，拉開穿刺點(diǎn)與采血管針采血的成功率和縮短采血時(shí)間，減輕患兒痛苦恐懼和家長的焦慮。