胡南華 何勝利* 沈 婕 孫 杰

（上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海 200240）

晚期腫瘤合并惡性腹水預(yù)后差，生存期短，后期多出現(xiàn)腹脹痛、納差、呼吸困難、乏力等癥，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。針對(duì)卡式評(píng)分較低（＜60）的惡性腹水患者，盡可能地緩解癥狀、減輕痛苦是臨床第一要?jiǎng)?wù)。我們的前期觀察中發(fā)現(xiàn)卡式評(píng)分較低的惡性腹水患者中醫(yī)辨證以脾腎陽(yáng)虛型為多見，因此我們以溫陽(yáng)利水法為主要治則，自擬方外敷治療惡性腹水，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年6月至2016年12月我科住院部收治的晚期腫瘤合并惡性腹水患者66例，脫落6例，完成觀察60例，隨機(jī)分為常規(guī)組和外敷組各30例。經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，兩組患者在年齡、性別、中醫(yī)癥候積分、卡氏評(píng)分方面，P值均＞0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組基線水平具有可比性，見表1。

表1 治療前兩組患者病種分布、年齡、性別、中醫(yī)證候積分、卡氏評(píng)分比較（±s）

表1 治療前兩組患者病種分布、年齡、性別、中醫(yī)證候積分、卡氏評(píng)分比較（±s）

例數(shù) 年齡(歲) 性別 中醫(yī)證候積分 卡氏評(píng)分男女常規(guī)組 30 62.38±10.321416 8.31±1.45 45.63±7.52外敷組 30 61.79±10.561614 8.56±1.86 44.98±7.86

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹水經(jīng)診斷性腹腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為惡性者。②既往針對(duì)腫瘤的治療停用1月以上；或拒絕后續(xù)化療、免疫等治療者。③無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭表現(xiàn)。④卡氏評(píng)分30分以上，預(yù)計(jì)生存期1個(gè)月以上。⑤除利尿劑、本外敷中藥外，觀察期間停用其他相關(guān)治療藥物。⑥中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛型者（參照五版中醫(yī)內(nèi)科學(xué)鼓脹篇）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述惡性腫瘤及惡性腹水診斷者。②合并其他嚴(yán)重疾?。ㄐ摹⒛X、腎、造血系統(tǒng)疾病等）；腹部皮膚破潰者。③依從性不良，拒絕本治療者。④卡氏評(píng)分低于30分，預(yù)計(jì)生存期＜1個(gè)月。

1.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出本治療者。②病情突發(fā)變化，不能繼續(xù)治療者。③觀察過(guò)程中出現(xiàn)皮膚嚴(yán)重過(guò)敏者。④隨訪資料記錄不全；或用藥不規(guī)范，無(wú)法判斷療效者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法：兩組均低鹽飲食。常規(guī)組：口服螺內(nèi)酯片40 mg tid，呋塞米片20 mg bid，連續(xù)4周。外敷組：利尿劑用法同上組，同時(shí)予以自擬溫陽(yáng)利水方研末外敷腹部治療。溫陽(yáng)利水方：附子，桂枝，木香、枳實(shí)，莪術(shù)、水蛭，甘遂、牽牛子、冰片。外敷藥制法及外敷法：將上述前8味中藥（除外附子、水蛭15 g，其余各30 g）共研細(xì)末，過(guò)100目篩，加冰片溶液（冰片+75%醫(yī)用酒精）適量，充分?jǐn)嚢?，以濕?rùn)而不滴水為度。將3～5 mm藥膏均勻涂于患者腹部，上用紗布覆蓋，外層用塑料薄膜固定。每日1次，固定時(shí)間使用，連續(xù)4周。

1.5.2 觀察指標(biāo)：①中醫(yī)癥候積分：治療前后對(duì)患者相關(guān)癥狀進(jìn)行積分量化評(píng)價(jià)，主要選取腹脹（痛）、食少納呆、氣短、小便短少、乏力5個(gè)主要癥狀觀察。②卡式評(píng)分：治療前后各記錄1次。③安全性指標(biāo)：治療前后記錄血常規(guī)、肝腎功能，記錄皮膚過(guò)敏，腹部不適等反應(yīng)。

1.5.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.3 .1 中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]：①臨床痊愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%。②顯效：臨床癥狀體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%。③有效：臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少≥30%。④無(wú)效：臨床癥狀體征均無(wú)明顯改善，癥狀積分減少＜30%?？傆行剩剑ㄈ@效＋有效/總數(shù)）%。中醫(yī)癥候療效指數(shù)計(jì)算公式（尼莫地平法）：[（治療前后積分差值/治療前積分]%。

1.5.3 .2 中醫(yī)各個(gè)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]：①顯效：原癥狀消失，或原癥狀改善2級(jí)。②有效：癥狀改善1級(jí)而未消失。③無(wú)效：癥狀無(wú)變化。

1.5.3 .3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用卡氏評(píng)分量表（Karmofsky量表）。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法：計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，若方差不齊則用秩和檢驗(yàn)；治療前后組間比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，檢驗(yàn)水平α=0.05。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較，見表2。結(jié)果顯示，兩組治療前中醫(yī)癥候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組的中醫(yī)癥候積分較治療前均有下降（P＜0.05）。組間的比較則顯示，治療組的下降幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明兩組均能改善患者中醫(yī)癥候積分，但外敷組優(yōu)于常規(guī)組。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：治療前兩組比較*，P＞0.05；治療前后組內(nèi)比較△，P＜0.05；治療后組間比較▲，P＜0.05

例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值常規(guī)組 30 8.31±1.45 6.36±1.83△ 1.95±0.35外敷組 30 8.56±1.86* 5.82±1.78△ 2.74±0.42▲

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候療效比較，見表3。兩組中醫(yī)癥候療效比較，常規(guī)組30例，有效14例，總有效率為46.7%。外敷組30例，有效18例，總有效率為60%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組總有效率差異有顯著性（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分療效比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀療效比較，見表4。治療后兩組患者癥狀均有不同程度的改善，尤其在腹脹痛、小便短少兩方面明顯。治療組在改善腹脹痛、小便短少兩方面優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在改善食少納呆、氣短、乏力方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示外敷組的行氣、利水（尿）作用強(qiáng)于常規(guī)組。

表4 兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀療效比較[n（%）]

2.4 兩組治療前后卡氏評(píng)分變化比較，見表5。表5顯示，兩組治療前卡分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組卡分均有不同程度提高，與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組卡分的提高程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示外敷組明顯改善患者生活質(zhì)量。

表5 兩組患者治療前后卡氏評(píng)分變化比較（±s）

表5 兩組患者治療前后卡氏評(píng)分變化比較（±s）

注：治療前兩組比較*，P＞0.05；治療前后組內(nèi)比較△，P＜0.05；治療后組間比較▲，P＜0.05

治療前 治療后 治療前后差值常規(guī)組 45.63±7.52 50.45±7.62△ 4.82±8.55外敷組 44.98±7.86* 52.13±7.38△ 7.15±5.63▲

2.5 安全性監(jiān)測(cè)：治療組8例患者出現(xiàn)了局部皮膚發(fā)紅，未見皮疹、潰破，并自行緩解。觀察期間未見與本治療有關(guān)的心肝腎毒性，因此，可認(rèn)為本研究中的外敷中藥安全可行，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

關(guān)于惡性腹水的治療，目前方法有利尿、全身化療、腹腔穿刺引流、腹腔靜脈分流、分子靶向治療如VEGF、MMPs抑制劑以及聯(lián)合治療如腹穿放液加腹腔內(nèi)化療加免疫治療等[2]，但總體療效有限。對(duì)于卡式評(píng)分較低（＜60）的患者而言，往往已不能耐受上述治療的不良反應(yīng)，而單純利尿治療收效甚微，因此無(wú)創(chuàng)的、可緩解腹水癥狀，改善患者生活質(zhì)量的治療方法倍受關(guān)注。

“內(nèi)病外治”是中醫(yī)治療的一大特色，方法多，包括有中藥外敷、穴位敷貼、針灸、按摩、導(dǎo)引等，應(yīng)用廣泛。中藥可透過(guò)皮膚或黏膜吸收，尤其是肚臍處（神闕穴）角質(zhì)層薄，血管豐富，藥物滲透吸收力強(qiáng)[3]。同時(shí)中藥外治避免了藥物被消化道、肝臟及其他內(nèi)消化酶所破壞，使局部藥物濃度提高；且有些中藥（芳香類中藥）是天然的透皮促進(jìn)劑，進(jìn)一步促進(jìn)了藥物的吸收和藥效的發(fā)揮。

晚期腫瘤合并惡性腹水患者病程日久，既往治療多耗氣傷陰，克伐中焦陽(yáng)氣，久及腎陽(yáng)，終致脾腎俱虛，陽(yáng)氣不能氣化，陰液停聚而病起。故臨床中卡式評(píng)分＜60的惡性腹水中醫(yī)辨證以脾腎陽(yáng)虛最為多見，治宜溫陽(yáng)利水。因此本研究以溫陽(yáng)利水法為主要治則，擬方（附子，桂枝，木香、枳實(shí)，莪術(shù)、水蛭，甘遂、牽牛子、冰片）外敷治療惡性腹水。方中附子性辛、甘、熱，具有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒除濕，止痛的功效，被稱為“回陽(yáng)救逆第一品”[4]。本方取其補(bǔ)火助陽(yáng)之義以溫陽(yáng)化濕。桂枝為辛溫之品，具溫經(jīng)通脈助陽(yáng)化氣之功，在本方中主要是用其甘溫之性，助附子溫陽(yáng)化氣利水。木香辛、苦、溫，行氣止痛。枳實(shí)苦、辛，破氣消積?！皻庑袆t水行，氣虛則水停”，木香與枳實(shí)同用以行氣利水。莪術(shù)辛開苦泄，行氣破血。水蛭苦咸，微寒，有小毒，能破瘀、攻毒散結(jié)，通經(jīng)利水。木香與枳實(shí)、莪術(shù)與水蛭合用，以達(dá)氣行、瘀化則水行而消。甘遂、牽牛子為峻下利水之品，功能通利二便，分利水濕。諸藥配合，共奏溫陽(yáng)行氣利水，化瘀散結(jié)之功。辛香走竄之冰片，帥諸藥直達(dá)病所。從藥理而論，方中附子、莪術(shù)、水蛭、木香均能抑制腫瘤細(xì)胞，附子和水蛭尚有免疫促進(jìn)作用[5-7]。木香、枳實(shí)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，甘遂、牽牛子以及桂枝利尿消腫。另外桂枝、莪術(shù)、冰片均含有揮發(fā)油，它能增強(qiáng)藥物的經(jīng)皮穿透速率，促進(jìn)藥物吸收[8]。

本研究采用溫陽(yáng)利水中藥外敷聯(lián)合利尿劑治療惡性腹水，結(jié)果顯示此法的中醫(yī)癥候療效總有效率為60%，并在緩解腹脹痛、增加尿量以及提高卡式評(píng)分方面較單純利尿劑治療顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，提示本研究中的外敷中藥方行氣、利水（尿）作用突出，緩解了惡性腹水患者部分癥狀，改善生活質(zhì)量，且使用安全，易被患者和家屬接受，可應(yīng)用于臨床。