茌圓圓，常運立，程 祺**

(1 解放軍第102醫(yī)院全軍精神醫(yī)學中心，江蘇 常州 213003,18661136606@163.com；2 海軍軍醫(yī)大學人文社會科學部，上海 200433)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (PTSD) 是對異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性事件的延遲的、持久的反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)以再度體驗創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。研究表明，PTSD是美國排名第5位的重性心理障礙，我國的發(fā)病率與美國相當[1]。但在我國PTSD最常見的原因為自然災(zāi)難如地震或洪水等，與國外報道最常見病因為遭遇犯罪及恐怖襲擊等不同。對PTSD的治療主要采用心理干預(yù)，如暴露療法(Exposure Therapy, ET)、焦慮管理訓練、精神動力學療法、眼動脫敏和再加工治療等[1]。研究發(fā)現(xiàn)，暴露療法對不同性質(zhì)創(chuàng)傷導致的PTSD均有較好的治療效果，可以在一定程度上緩解癥狀、阻止遷延，其中適應(yīng)性暴露療法還可以促進創(chuàng)傷后成長[2]。此外，暴露療法的技術(shù)操作相對簡單且流程化，相比較其他心理干預(yù)更容易被臨床心理治療師運用。然而，隨著PTSD暴露療法的逐步推廣也引發(fā)了一些爭議。

1 PTSD暴露療法是否違背了心理治療師的職業(yè)倫理道德

從心理治療師的職業(yè)倫理道德方面來講，心理治療師的職責是醫(yī)治患者、減輕患者的痛苦以及提高患者的心理健康水平。對求助者的“無傷害”原則也是心理治療中基本的倫理原則[3-4]。PTSD暴露療法的實施需要喚起患者的創(chuàng)傷性體驗，引發(fā)患者劇烈的心理反應(yīng)，在這種情況下，有可能會引起患者極度恐懼或者焦慮發(fā)作，再次體驗到失控感，并進一步強化創(chuàng)傷性記憶與恐懼、內(nèi)疚等情緒反應(yīng)的匹配。由此可見，PTSD暴露療法是一種具有較高風險的療法，在操作過程中一旦處理不好，會對患者造成“二次創(chuàng)傷”。在這種情況下，心理治療師不能治愈患者，反而會增加患者的痛苦體驗，挫傷患者對于繼續(xù)治療的信心，使患者對于自己是否能夠恢復(fù)健康變得更加悲觀消極。值得注意的是，對于患者的“二次創(chuàng)傷”，目前并沒有完善的法律以及規(guī)章制度保護患者的權(quán)益，大多數(shù)情況下患者只能默默承受PTSD暴露療法帶來的“二次創(chuàng)傷”。從這個角度上來講，PTSD暴露療法違背了心理治療師的職業(yè)倫理道德。

雖然PTSD暴露療法在治療的過程中需要患者承受一定的痛苦和風險，但是目的是幫助患者最終擺脫更劇烈、更持久的痛苦體驗。國際創(chuàng)傷應(yīng)激研究學會(International Society for Traumatic Stress Studies，ISTSS)在制定PTSD治療指南中指出，針對PTSD獲得最多實證研究支持的是暴露療法[1]。研究表明暴露療法可以明顯減少PTSD癥狀、抑郁癥狀和消極創(chuàng)傷后評估[5]。針對PTSD暴露療法有可能帶來的“二次創(chuàng)傷”，可以采取一些措施預(yù)防在暴露治療過程中創(chuàng)傷反應(yīng)被過度喚起的情況發(fā)生。在治療的初始階段，心理治療師需要向患者介紹暴露治療的原理，協(xié)同患者一起建構(gòu)暴露等級，按照主觀痛苦程度逐級排序，以便于暴露治療中選擇合適的暴露情境和刺激強度。在想象暴露治療中，如果患者難以有安全感，過度焦慮或者恐懼，那么依然需要解釋治療機理，在增強其暴露動機的同時釆取一些措施，來增加患者此時此刻的安全感，比如在想象暴露的過程中睜開眼睛，或者在閉眼的過程中有時睜開眼睛。治療師還可以和患者釆取交談的方式，以增強患者的安全感和控制感。當患者有足夠的安全感后，治療可以回到患者自己的想象暴露中。通過以上方法，治療師可以最大限度地避免“二次創(chuàng)傷”的發(fā)生。本研究認為任何治療都存在一定的風險，只要治療師主觀上沒有惡意，客觀上沒有失誤，就不能說有違職業(yè)倫理道德。

2 PTSD暴露療法是否存在較大的安全風險和技術(shù)操作隱患

根據(jù)Foa和 Kozak的情感加工理論，在治療過程中，患者的恐懼記憶要被激活[6]，從而可能引起患者劇烈的生理反應(yīng)，在治療過程中甚至會出現(xiàn)意外或并發(fā)癥，例如暈厥、心動過速等。而對于PTSD合并有嚴重心肺疾病的患者，暴露療法可能加劇恐懼、焦慮的情緒反應(yīng)，導致治療中斷，甚至可引起呼吸循環(huán)意外，對患者的人身健康安全帶來極大的隱患。處理類似情況，需要治療師具有豐富的經(jīng)驗和隨機應(yīng)變的能力。但是，由于PTSD暴露療法簡單易行、容易推廣，并且需求量大，而目前國內(nèi)對于心理治療師PTSD暴露療法培訓的實踐時間和標準不統(tǒng)一，在技術(shù)操作上存在隱患。研究表明，PTSD暴露療法的脫落率高達30%，即便患者充分地了解暴露療法的原理和方法，有強烈的治療動機和合作意愿，并不意味著PTSD暴露治療就能夠順利地進行。此外還需注意的是，對于應(yīng)激障礙患者的處理有不少是在維和、救災(zāi)等特殊情況下，患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，生理和心理狀態(tài)不穩(wěn)定，且治療師需在現(xiàn)場進行干預(yù)治療，醫(yī)療資源和物質(zhì)條件受到限制[1,7]。在實施PTSD暴露療法的過程中，一旦患者出現(xiàn)上述意外或者并發(fā)癥，患者的安全得不到保障。

然而，PTSD暴露療法雖然簡單易行、療效較好，但也不是萬能的，并不是每個人都適合做PTSD暴露療法。在治療之前，治療師需要詳細的收集患者的個人資料以及病史，特別注意采集患者癥狀的發(fā)生發(fā)展和嚴重程度，篩選出PTSD暴露療法的適宜人群，比如：有一定的文化程度、有強烈的求治要求和良好的合作態(tài)度，是適合PTSD暴露治療的對象；有人格障礙的基礎(chǔ)、嚴重心肺疾病、PTSD早期或者恐懼焦慮情緒得不到控制的患者，不宜列為治療對象。在治療的過程中，心理治療師隨時監(jiān)測患者的情況，如果發(fā)現(xiàn)有任何異常情況的發(fā)生，要及時變更暴露療法的計劃或合用其他行為治療或藥物治療。雖然目前PTSD暴露療法在技術(shù)操作以及人力資源及規(guī)范化培訓方面存在不足，隨著政府、社會和專業(yè)人士對這方面越來越多的重視，未來的發(fā)展前景還是比較樂觀的。

3 PTSD暴露療法是否有違人文關(guān)懷

暴露療法存在的脫落率較高的問題，其中最常見的原因為患者無法耐受在治療過程中對創(chuàng)傷經(jīng)歷的回憶引發(fā)的恐懼和痛苦感[2]。有學者認為，PTSD暴露療法的治療手法太過嚴厲、冷酷，在治療的過程中要求患者在現(xiàn)場暴露中堅持半個小時至一個小時，直到患者的主觀困擾程度下降到最高點的50%為止[1]。因為PTSD暴露療法強調(diào)在治療的后期(即療效的鞏固和維持)，主要取決于患者的信心、毅力和堅持，一旦治療失敗，患者會對產(chǎn)生自我懷疑，歸咎于自己的信心和毅力不足，從而增加患者的內(nèi)疚和自責。在此治療理念下，患者承擔了過多的痛苦和責任，這對于患者來說是不公平的，呈現(xiàn)出了治療師和患者關(guān)系的不平等。

PTSD暴露療法首先要取得患者的信任和配合，在患者自愿的前提之下，治療才會繼續(xù)。除此之外，PTSD暴露療法中需要強調(diào)心理治療師和患者之間的關(guān)系是共同參與模式，不應(yīng)將失敗的責任單純歸咎于患者的不堅持，應(yīng)該充分共情到患者的具體情況和切身體會。PTSD暴露療法強調(diào)良好的治療關(guān)系以及安全可靠的環(huán)境氛圍，治療醫(yī)師與患者之間的輕松、愉快的關(guān)系本身對于患者就有治愈作用?？傊?，PTSD暴露療法在治療的每個階段都更加需要注意尊重患者的自由意志，避免讓患者產(chǎn)生被強迫感。

4 PTSD暴露療法是否違背了人類的自然天性

回避行為是PTSD的典型癥狀之一，在初始暴露治療的心理教育中，雖然通常患者能夠理解克服恐懼和回避行為的必要性，但是在實際的想象暴露和現(xiàn)場暴露中，回避行為常常出現(xiàn)。對于創(chuàng)傷性的情景和刺激，人類的自然正常反應(yīng)是回避，而PTSD暴露療法治療的關(guān)鍵在于要讓患者克服回避行為，在承受強烈恐懼和痛苦的情緒下反復(fù)的、長時間的暴露在創(chuàng)傷性的情景和刺激中，即便是細微的回避行為都會造成治療的失敗。除此之外，在想象暴露和現(xiàn)場暴露中患者產(chǎn)生憤怒情緒是經(jīng)常會發(fā)生的現(xiàn)象，但憤怒并不能幫助患者獲得對創(chuàng)傷記憶的習慣化，產(chǎn)生治療效果，在PTSD暴露療法的治療過程中，需要將患者的注意焦點不斷地轉(zhuǎn)回到令其恐懼的刺激上來。有學者認為，PTSD暴露療法違背了人類的心理自然規(guī)律，反其道而行之，有違人類的自然天性。

暴露療法治療的關(guān)鍵在于幫助患者認知再加工，即創(chuàng)傷性事件的回憶并不等于創(chuàng)傷性事件的再次發(fā)生，通過反復(fù)的暴露在能夠引發(fā)患者創(chuàng)傷性記憶并確保安全的環(huán)境中，個體就會自動調(diào)整自己對刺激所賦予的意義，重新獲得掌控感，消除創(chuàng)傷事件之后的無能感。對于回避行為，心理治療師并不是要求患者一味地排斥和抗拒回避行為，而是幫助接納回避行為。對于憤怒的情緒，心理治療師一方面引導患者接納憤怒是對創(chuàng)傷的正常反應(yīng)，另一方面需要讓患者認識到強調(diào)憤怒會阻止我們對創(chuàng)傷性記憶和線索的加工。本研究認為應(yīng)該以一種辯證的態(tài)度來對待創(chuàng)傷中的回避行為，幫助患者由抗拒走向接納和正視。

目前關(guān)于PTSD暴露療法倫理方面的爭議依然沒有定論，每一種心理治療技術(shù)都有適宜人群和適宜癥狀，最終結(jié)果如何應(yīng)該由患者評價和自主選擇。今后的研究在保障PTSD患者權(quán)益、完善PTSD暴露療法方面，還有很多探索空間。

[1] 劉興華. 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)暴露療法[J].中國臨床心理學雜志，2009，17(4): 518-520.

[2] Steenkamp M, Litz B T, Gray M, et al. A brief exposure-based intervention for service members with PTSD[J]. Cog Behav Prac, 2011,18 (1):98-107.

[3] 石大璞. 心理咨詢與干預(yù)中的道德沖突與倫理原則——寫在慶祝中國醫(yī)學倫理學研究 30 周年之際[J]. 中國醫(yī)學倫理學，2012,25 (1): 7-9.

[4] 楊燦，朱志先，王惠玲，等. 心理咨詢與心理治療中的倫理問題探討[J]. 中國醫(yī)學倫理學，2012,25 (4): 524-525.

[5] 楊放，常運立. 道德創(chuàng)傷：軍事醫(yī)學倫理新概念[J]. 醫(yī)學與哲學，2015,36(11A): 9-12.

[6] 王廣，新李立. 焦慮障礙的虛擬現(xiàn)實暴露療法研究述評[J]. 心理科學進展 2012,20(8): 1277-1286.

[7] 楊燦，朱志先，王惠玲，等. 中國剛果(金)維和二級醫(yī)院衛(wèi)勤保障中的倫理問題及對策[J].中國醫(yī)學倫理學，2017,30 (7): 810-813.