邱菊，李娟，高源，王開金

重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶 402260

奴卡菌肺炎是由腐生性需氧放線菌綱奴卡菌屬引起的一類亞急性或慢性疾病。奴卡菌廣泛存在于土壤中，靠分解土壤中的有機物存活，多為需氧，偶為厭氧。歐美國家報道此類致病菌中以星形奴卡菌排第1，蓋爾森基興奴卡菌排第3；但亞洲地區(qū)明顯不同，中國臺灣地區(qū)報道巴西奴卡菌排第1，蓋爾森基興奴卡菌排第2。由此可見，蓋爾森基興奴卡菌在亞裔及歐美人群中均可導(dǎo)致發(fā)病[1]。然而，并不是所有人均對奴卡菌易感，其感染多發(fā)生于免疫低下者，尤其常見于器官移植、血液系統(tǒng)疾病、人類免疫缺陷病毒感染及長期使用糖皮質(zhì)激素者[2-3]。到目前為止，尚無支氣管結(jié)石合并蓋爾森基興奴卡菌感染的報道。本文報道1例支氣管結(jié)石合并蓋爾森基興奴卡菌感染患者的診治經(jīng)過及治療3個月后的隨訪結(jié)果，結(jié)合文獻分析，以提高臨床醫(yī)師的認識。

1 病例資料

患者，男性，65歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI) 21 kg/m2；因“反復(fù)咳嗽，咳痰40余年，氣促2年，加重伴腹脹1個月”入院?；颊?年前曾患肺結(jié)核，并自訴口服異煙肼(isonicotinic acid hydrazide，H)、利福平(rifampicin，R)、乙胺丁醇(ethambutol，E)治療6個月，并于重慶市江津區(qū)疾病預(yù)防控制中心復(fù)查治愈。入院情況：咳嗽，咳少量黃色黏痰，黏稠不易咯出，伴有發(fā)熱，最高體溫為 39.0 ℃。肺氣腫體征，雙肺可聞及少量哮鳴音，左下肺可聞及濕啰音。血常規(guī)示：白細胞 15.17×109/L，中性粒細胞比例83.7%。胸部計算機斷層掃描(computed tomography，CT)示：肺部感染，支氣管擴張伴感染，右肺支氣管結(jié)石，肺氣腫，肺大泡，右側(cè)少許胸腔積液(圖1～2)。

圖1治療前胸部CT肺窗資料(2016年2月7日)
Fig.1CTpulmonarywindowbeforetreatment(February7,2016)

圖2治療前胸部CT縱隔窗資料(2016年2月7日)
Fig.2CTmediastinalwindowbeforetreatment(February7,2016)

圖3治療前氣管鏡圖片
Fig.3Bronchofibroscopicfindingsbeforetreatment

圖4治療后氣管鏡圖片
Fig.4Bronchofibroscopicfindingsaftertreatment

圖5結(jié)石(一)
Fig.5Stone(1)

圖6結(jié)石(二)
Fig.6Stone(2)

圖7結(jié)石及周圍組織病理結(jié)果(一)
Fig.7Pathologyofstoneandthesurroundingtissues(1)

圖8結(jié)石及周圍組織病理結(jié)果(一)
Fig.8Pathologyofstoneandthesurroundingtissues(2)

圖9結(jié)石及周圍組織病理結(jié)果(三)
Fig.9Pathologyofstoneandthesurroundingtissues(3)

入院第10天，患者全身中毒癥狀明顯緩解，復(fù)查胸部CT，支氣管結(jié)石減小，感染灶明顯吸收(圖14～15)。復(fù)查血常規(guī)：白細胞 8.17×109/L，中性粒細胞比例 71.5%，根據(jù)ABX指南停用抗生素亞胺培南/西司他丁，并繼續(xù)SMZ治療，患者未再發(fā)熱(體溫最高 36.6 ℃)。第13天，再次行纖維支氣管鏡下碎石，取石術(shù)后復(fù)查胸部CT，結(jié)石完全吸收?；颊甙Y狀基本緩解，給予出院，院外繼續(xù)使用SMZ治療，呼吸科門診隨診。

圖10哥倫比亞血平板生長3d的菌落形態(tài)涂片
Fig.10Colonymorphologyofbacteria3daftergrowthonColumbiabloodplate

圖11革蘭染色
Fig.11Gramstaining

圖12抗酸染色
Fig.12Acid-faststaining

圖13弱抗酸染色
Fig.13Modifiedacid-faststaining

表1藥敏試驗
Tab.1Drugsensitivitytesting

AntibioticsMIC (mg/mL)SensitivityAmikacin21RAmpicillin4RAmoxicillin/clavulanate5RAztreonam4RCeftriaxone12ICefoxitin12ICefazolin12ICiprofloxacin23IGentamicin5RImipenem31SMeropenem31SLevofloxacin11IPiperacillin/tazobactam6SSulfamethoxazole28STetracycline23STobramycin5R

MIC: minimum inhibitory concentration; R: resistant; S: sensitive; I: intermediate.

圖14治療后胸部CT肺窗資料(2017年6月7日)
Fig.14CTpulmonarywindowaftertreatment(June7,2017)

圖15治療后胸部CT縱隔窗資料(2017年6月7日)
Fig.15CTmediastinalwindowaftertreatment(June7,2017)

2 討論

支氣管結(jié)石多伴有支氣管及肺部結(jié)構(gòu)性病變；在感染方面，多合并銅綠假單胞菌感染，部分個案報道認為可能存在真菌感染，極少出現(xiàn)奴卡菌感染，但本例患者出現(xiàn)蓋爾森基興奴卡菌感染。蓋爾森基興奴卡菌多發(fā)生于機體免疫力低下，尤其是細胞免疫低下者，且感染以全身表現(xiàn)為主，多累及皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等，少數(shù)單獨表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)感染。本例患者僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)感染癥狀，筆者認為與支氣管內(nèi)膜結(jié)石引起的局部支氣管擴張密切相關(guān)。由于局部結(jié)構(gòu)性肺病的存在，引起同一部位長期反復(fù)感染，加之患者本身有慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)[6-9]，又長期使用吸入糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroid，ICS)，導(dǎo)致免疫力低下，從而為蓋爾森基興奴卡菌感染提供了條件。影像學(xué)回顧性研究顯示，蓋爾森基興奴卡菌肺炎表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為小葉性或大葉性肺炎，也可累及胸壁，導(dǎo)致胸膜炎癥狀，偶爾可表現(xiàn)為單個孤立肺膿瘍[10]；同時因為其急性期影像學(xué)與急性血性播散性肺結(jié)核、深部真菌感染十分相似，表現(xiàn)不具特異性，易誤診為深部真菌感染或肺結(jié)核，國內(nèi)屢有誤診報道。在支氣管內(nèi)膜結(jié)石基礎(chǔ)上出現(xiàn)蓋爾森基興奴卡菌感染，目前國內(nèi)尚無報道。因此，免疫力低下患者出現(xiàn)類似影像學(xué)表現(xiàn)時，不能只考慮結(jié)核分枝桿菌或真菌感染，還應(yīng)考慮奴卡菌及非結(jié)核分枝桿菌感染。如何盡早確診，需臨床醫(yī)師進一步深思。筆者認為，盡早完善BAL及BALF送檢非常重要。雖然蓋爾森基興奴卡菌營養(yǎng)需求不高，但生長緩慢，特別是初代培養(yǎng)時生長尤其緩慢，一般需2周左右，通常實驗室培養(yǎng)時間是48 h，因此易漏診。此外，奴卡菌呈絲狀，形態(tài)及染色特點很像真菌，極易誤診為真菌。鑒于該菌生長緩慢，為減少漏診，筆者認為可根據(jù)抗酸染色陽性或部分抗酸染色及菌群特點初步疑診奴卡菌屬，還可行酒石酸脫色進行簡單鑒別[11]。本例患者就是通過BALF涂片抗酸染色初步疑診奴卡菌，并進一步進行質(zhì)譜分析。這樣可盡快、準(zhǔn)確地為臨床提供信息，并及早調(diào)整診治方案。針對支氣管內(nèi)膜結(jié)石伴蓋爾森基興奴卡菌感染的患者，支氣管內(nèi)膜結(jié)石可行纖維支氣管鏡碎石、取石，也可行外科手術(shù)處理。本例患者因蓋爾森基興奴卡菌感染反復(fù)發(fā)熱，外科手術(shù)風(fēng)險大，最終選擇內(nèi)鏡下碎石及取石。在積極處理支氣管內(nèi)膜結(jié)石的同時，應(yīng)積極處理感染。針對蓋爾森基興奴卡菌感染，SMZ是治療的基礎(chǔ)[12]，同時可選擇氨基糖苷類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類及部分第3代頭孢菌素類，作為聯(lián)合或二線用藥。但無論聯(lián)合何種藥物，均應(yīng)使用SMZ作為治療基礎(chǔ)。近年來認為蓋爾森基興奴卡菌對利奈唑胺100%敏感，但中國臺灣地區(qū)發(fā)現(xiàn)2株奴卡菌天然耐藥菌株[13]。因此，對于美國ABX指南提出的方案還應(yīng)結(jié)合地區(qū)分布進行評估選擇。由于本例患者是單純肺部奴卡菌感染，所以療程應(yīng)在癥狀完全消失后至少6周停藥，免疫缺陷患者需適當(dāng)延長療程[14-15]。