周柯寧，江秀青，占霖森，徐金貴

近幾年來，腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用已經(jīng)日趨規(guī)范、成熟。腹腔鏡手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等許多優(yōu)點，但是術(shù)后引起的疼痛，尤其在術(shù)后早期（24 h內(nèi)）仍是最常見的并發(fā)癥之一，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，延緩術(shù)后恢復(fù)、增加住院時間及費用，影響患者對手術(shù)的滿意度。以往術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用單一 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）藥物模式，但PCA泵中用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的阿片類藥物容易引起惡心、嘔吐、嗜睡，甚至呼吸抑制等較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此圍手術(shù)期選擇一種合理、安全的多模式的鎮(zhèn)痛方案對患者術(shù)后恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用。超前鎮(zhèn)痛是指術(shù)前即用藥物對傷害性刺激加以阻滯而達(dá)到術(shù)后止痛或減輕疼痛的目的。近年來選擇性的非甾體類抗炎（NSAIDs）藥物塞來昔布在臨床上的應(yīng)用逐漸增多，有研究證實其鎮(zhèn)痛效果良好，且不良反應(yīng)少[1-2]。本研究旨在評估使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛模式對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及其安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月在浙江省衢州市人民醫(yī)院婦科住院行腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者103例，術(shù)中均使用全身麻醉，簽署知情同意書后。入選標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均無NSAlDs嚴(yán)重過敏反應(yīng)；無消化道潰瘍病史或癥狀；近期未應(yīng)用激素及其他NSAIDs藥物；無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，傷口均一期愈合，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及過敏反應(yīng)；患者由同一診療組醫(yī)師完成手術(shù)。采用隨機數(shù)字表法將103例患者分為對照組（50例）和觀察組（53例）。對照組年齡43～60歲，平均（50.4±5.8）歲；體質(zhì)量 41 ～ 65kg，平均（51.3±7.6）kg；行子宮次全切除術(shù)33例，子宮全切術(shù)17例。觀察組年齡42～58歲，平均（48.2±4.9）歲；體質(zhì)量41～63 kg，平均（50.9±6.9）kg；行子宮次全切除術(shù) 35 例，子宮全切術(shù)18例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 對照組術(shù)前48、24及12 h給予口服安慰劑（復(fù)合維生素），觀察組術(shù)前48、24及12 h給予塞來昔布200mg。術(shù)后兩組患者均應(yīng)用靜脈PCA（舒芬太尼200g+地佐辛20mg+托烷司瓊10 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至200ml，以2ml/h的速度持續(xù)靜脈給藥，追加量0.25 ml/次，間隔鎖定時間15 min）。塞來昔布由輝瑞公司生產(chǎn)，商品名為西樂葆，規(guī)格0.2g/顆，6顆/盒，進(jìn)口藥品注冊證號H20140106；復(fù)合維生素由拜耳公司生產(chǎn)，商品名愛樂維，30片/盒，進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20030333。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)中的出血量；術(shù)后采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行疼痛評分，分別于術(shù)后 4、6、12、24、48 h 對患者的疼痛程度進(jìn)行 VAS 評分并記錄，同時記錄PCA泵中術(shù)后不同時間段PCA泵藥物追加用量；記錄患者術(shù)后肛門排氣時間；觀察并記錄惡心、嘔吐、嗜睡及呼吸抑制等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；監(jiān)測并記錄患者術(shù)后的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，兩組比較采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時間比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），觀察組術(shù)后肛門排氣時間早于對照組（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS評分比較 觀察組術(shù)后4、6、12、24h在靜息狀態(tài)下 VAS評分均低于對照組（均＜0.05）；術(shù)后48h靜息狀態(tài)下，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

2.3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后惡心、嘔吐及嗜睡的發(fā)生率均低于對照組 (均＜0.05）。見表 3。

2.4 兩組術(shù)后生命體征指標(biāo)變化比較 兩組術(shù)后4、8、16、24h生命指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）；見表 4 ～ 5。

2.5 兩組術(shù)后不同時間段PCA泵藥物追加量比較觀察組在術(shù)后24h內(nèi)各時間段藥物追加量少于對照組（均＜0.05）；兩組術(shù)后24～48h藥物追加量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞ 0.05），見表 6。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛即在疼痛發(fā)生之前即給予預(yù)防性治療，目的主要在于在手術(shù)創(chuàng)傷前阻斷疼痛傳導(dǎo)的通路，降低術(shù)后病死率，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，促進(jìn)疾病的痊愈。目前新型特異性COX-2抑制劑塞來昔布屬于選擇性的NSAIDs藥物。與傳統(tǒng)的非選擇性的NSAIDs藥物相比，塞來昔布的胃腸道副作用以及對血小板的影響均遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)NSAIDs藥物，目前已廣泛應(yīng)用于急性和慢性疼痛的治療[3]。多項研究表明在骨科的腰椎及膝關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛模式是安全有效的[4-6]。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后肛門排氣時間比較

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較 分

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

表4 兩組術(shù)后4、8 h的生命體征變化

表5 兩組術(shù)后16、24 h的生命體征變化

表6 兩組術(shù)不同時間段PCA泵藥物追加用量 ml

塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的機制包括外周和中樞兩方面：塞來昔布作用于外周組織周圍，消除各種引起疼痛的炎癥因子，從而起到消炎鎮(zhèn)痛作用；塞來昔布在中樞抑制COX-2產(chǎn)生，從而抑制痛覺超敏，提高患者的痛閾，使患者對疼痛的感覺明顯減輕[7]。本研究顯示：與對照組（單用PCA泵）相比，觀察組（塞來昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合PCA泵）患者在術(shù)后4、6、12及24h在靜息狀態(tài)下VAS評分明顯較低（＜ 0.05），這表明術(shù)前使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的模式在婦科腹腔鏡下子宮切除術(shù)后可以明顯減少及緩解患者術(shù)后24h內(nèi)疼痛反應(yīng)；而兩組患者在術(shù)后48 h在靜息狀態(tài)下VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），推測可能術(shù)后隨著時間延長塞來昔布在體內(nèi)的代謝后藥物在外周及中樞的濃度降低導(dǎo)致超前鎮(zhèn)痛效果逐漸減弱。本文結(jié)果還顯示術(shù)前使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛并未造成術(shù)中出血量增多，術(shù)后兩組各項生命體征指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞ 0.05）；因此，在婦科腹腔鏡下子宮切除術(shù)圍手術(shù)前使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛是安全可靠的。本文使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的觀察組術(shù)后24 h內(nèi)PCA泵藥物追加量明顯少于對照組（＜0.05），兩組術(shù)后24～48 h藥物追加量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），從而進(jìn)一步支持上述推測。

有效且良好的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者術(shù)后疼痛、加快術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)、減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時還可以縮短患者的住院時間，節(jié)省大量醫(yī)療資源[8]。本研究顯示術(shù)后觀察組患者肛門排氣時間明顯早于對照組（＜0.05），分析原因可能是觀察組使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛模式后使患者術(shù)后疼痛明顯減輕，從而有利于術(shù)后早期下床活動，加快了胃腸功能的恢復(fù)。有研究認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑，可以減少術(shù)后中樞性鎮(zhèn)痛藥的用量并增強其鎮(zhèn)痛效果[9]。Maund等[10]也證實應(yīng)用非甾體類消炎藥在大手術(shù)后可減少與嗎啡類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。本研究證實術(shù)前使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛可以顯著提高患者的痛閾，使患者對術(shù)后疼痛的感覺減輕，同時由于塞來昔布在外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用，增強了阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果并加快其起效時間，使患者術(shù)后中樞性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）的用量明顯減少，從而減少了由阿片類藥物引起的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

因此，在腹腔鏡下子宮切除術(shù)術(shù)前使用塞來昔布超前鎮(zhèn)痛的方案術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可靠安全，具有價格低廉、應(yīng)用快捷方便、作用效果確切及不良反應(yīng)少等優(yōu)點，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。