陳麗君，黃崇權(quán)

(溫州市中心醫(yī)院放射影像科，浙江 溫州 325000)

近年來(lái)，乳腺癌的患病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，其在女性惡性腫瘤中所占比重較高，極大地影響了女性群體的身心健康。目前，手術(shù)治療如保乳手術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)和改良根治術(shù)等均是治療乳腺癌患者的主要方法之一，其能夠有效切除癌灶，提高患者的生存率，延長(zhǎng)其生存時(shí)間[1]。由于術(shù)前進(jìn)行有效的影像學(xué)評(píng)估對(duì)患者術(shù)后預(yù)防效果的影響較大，本研究將溫州市中心醫(yī)院144例疑似乳腺癌患者作為研究對(duì)象，均行乳腺鉬靶X線、CT掃描和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，旨在比較三種影像學(xué)方法對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值，進(jìn)而為臨床術(shù)前診斷與治療提供一定的指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料

將2015年8月至2017年8月就診于溫州市中心醫(yī)院144例疑似乳腺癌患者作為研究對(duì)象，年齡為29～57歲，平均為(47.06±8.57)歲；病程為3～10個(gè)月，平均為(5.43±1.95)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有乳腺腫塊，臨床檢查擬診為乳腺癌；②年齡為18～60歲；③于本院行手術(shù)治療；④患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤、嚴(yán)重感染；②影像學(xué)檢查前已行放化療、手術(shù)治療、穿刺活檢等；③伴有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾?。虎芗韧橛蟹呕熓?、手術(shù)治療史；⑤配帶起搏器、伴有幽閉癥等MRI檢查禁忌證。144例患者均于7d內(nèi)分別行X線、CT和MRI檢查，均行手術(shù)治療，并將手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2檢查方法

1.2.1 X線檢查

X線檢查儀器為全數(shù)字化乳腺鉬銠雙靶X線機(jī)(荷蘭GE公司，型號(hào)為Senographe 2000 D)?；颊哒玖⒃赬線機(jī)前，取其頭尾位與內(nèi)外斜位，并根據(jù)實(shí)際情況必要時(shí)加拍放大位。主要觀察病灶位置、形態(tài)及大小等情況，并由本院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片和分析。

1.2.2 CT掃描

CT檢查儀器為16排32層螺旋CT(日本東芝公司，TOSHIBA Aquilion 16 TSX-101A)，取患者仰臥位，并對(duì)腫物上、下界限進(jìn)行標(biāo)記；采取胸部平掃和增強(qiáng)掃描，掃描部位從鎖骨上方到乳房下端；掃描參數(shù)設(shè)置如下：球管電壓為120kV，球管電流為80mAs，層厚3mm，螺距為1.25，層間距為5mm。胸部平掃后維持體位，給予造影劑碘海醇注射液100mL用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，注射速率0.08mL·kg-1·s-1，分別于注入后30s、60s進(jìn)行增強(qiáng)掃描，檢查時(shí)囑患者呼吸末屏息，延遲6～8s，循環(huán)時(shí)間為3s。主要觀察病灶位置、形態(tài)及大小等情況，并由本院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片和分析。

1.2.3 MRI檢查

檢查儀器為飛利浦1.5T磁共振成像系統(tǒng)(MRI)(產(chǎn)自荷蘭飛利浦公司，Philips-Achieva 1.5T 磁共振系統(tǒng))。取患者俯臥位，雙乳充分暴露并自然懸垂于線圈內(nèi)，而乳頭則對(duì)準(zhǔn)線圈中心。掃描序列為T1加權(quán)像(T1 weighted image，T1WI)、T2加權(quán)像(T2 weighted image，T2WI)、擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、快速自旋回波序列(fast spin echo，F(xiàn)SE)，其中T1WI時(shí)重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)為3 600ms，回波時(shí)間(echo time，TE)為80ms；T2WI時(shí)TR為4 600ms，TE為90ms；DWI時(shí)TR為5 000ms，TE為60ms；FSE時(shí)TR為6 600ms，TE為70ms。掃描參數(shù)設(shè)置如下：層厚4mm，層間距為2mm，矩陣為360×360，視野為24cm×20cm。以釓噴酸葡胺注射液為MRI增強(qiáng)掃描對(duì)比劑，經(jīng)肘靜脈注射0.1mmol/kg后進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并進(jìn)行時(shí)間-信號(hào)曲線測(cè)量。并由本院兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片和分析，并將所獲圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡具M(jìn)行處理。并根據(jù)美國(guó)放射協(xié)會(huì)提出的影像學(xué)分級(jí)系統(tǒng)，采用乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)[2](breast imaging reponing and data system for ultrasound，BI-RADS)對(duì)患者乳腺腫塊體積、邊界、回聲、形態(tài)及血供等方面進(jìn)行評(píng)估。BI-RADS共分為0～6級(jí)，因本研究患者均具有完整的臨床資料和明確診斷的資料，故本研究無(wú)0級(jí)的病例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 X線檢查結(jié)果與病理結(jié)果的比較

本研究144例疑似乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌115例(79.86%)，乳腺良性病變29例(20.14%)。115例乳腺癌中，導(dǎo)管內(nèi)原位癌13例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌74例、髓樣癌6例、浸潤(rùn)性小葉癌12例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌10例；29例乳腺良性病變中，纖維瘤20例、脂肪瘤2例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例、增生結(jié)節(jié)5例。

采用X線檢查，其中診斷為乳腺癌92例(63.89%)，乳腺良性疾病52例(36.11%)，見圖1A、圖1B。92例乳腺癌中，導(dǎo)管內(nèi)原位癌10例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌61例、髓樣癌11例、浸潤(rùn)性小葉癌7例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌3例；依據(jù)BI-RADS分級(jí)，其中1級(jí)3例，2級(jí)7例，3級(jí)12例，4級(jí)10例，5級(jí)8例，6級(jí)52例。52例乳腺良性疾病中，纖維瘤32例、脂肪瘤7例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8例、增生結(jié)節(jié)5例；依據(jù)BI-RADS分級(jí)，其中1級(jí)9例，2級(jí)25例，3級(jí)2例，4級(jí)5例，5級(jí)7例，6級(jí)4例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，X線檢查對(duì)診斷乳腺癌的敏感度為68.70%(79/115)，特異度為55.17%(16/29)，陰性預(yù)測(cè)值為30.77%(16/52)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.78%(78/92)，準(zhǔn)確性為63.20%(91/144)，Kappa值為0.26。

2.2 CT檢查結(jié)果與病理結(jié)果的比較

采用CT掃描，診斷出乳腺癌108例(75.00%)，乳腺良性疾病36例(25.00%)，見圖1C、圖1D。108例乳腺癌中，導(dǎo)管內(nèi)原位癌12例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌68例、髓樣癌7例、浸潤(rùn)性小葉癌10例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌11例；依據(jù)BI-RADS分級(jí)，其中1級(jí)6例，2級(jí)9例，3級(jí)5例，4級(jí)4例，5級(jí)9例，6級(jí)75例。36例乳腺良性病變中，纖維瘤23例、脂肪瘤3例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例、增生結(jié)節(jié)6例；依據(jù)BI-RADS分級(jí)，其中1級(jí)7例，2級(jí)19例，3級(jí)4例，4級(jí)2例，5級(jí)3例，6級(jí)1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，CT掃描對(duì)診斷乳腺癌的敏感度為80.87%(93/115)，特異度為48.28%(14/29)，陰性預(yù)測(cè)值為38.89%(14/36)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.11%(93/108)，準(zhǔn)確性為74.31%(107/144)，Kappa值為0.54。

2.3 MRI檢查結(jié)果與病理結(jié)果的比較

采用MRI掃描，診斷出乳腺癌119例(82.64%)，乳腺良性疾病25例(17.36%)，見圖1E、圖1F。119例乳腺癌中，導(dǎo)管內(nèi)原位癌16例、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌73例、髓樣癌9例、浸潤(rùn)性小葉癌8例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌13例；依據(jù)BI-RADS分級(jí)，其中1級(jí)1例，2級(jí)3例，3級(jí)2例，4級(jí)3例，5級(jí)13例，6級(jí)97例。25例乳腺良性病變中，纖維瘤20例、脂肪瘤2例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例、增生結(jié)節(jié)2例；依據(jù)BI-RADS分級(jí)，其中1級(jí)2例，2級(jí)17例，3級(jí)4例，4級(jí)1例，5級(jí)1例，6級(jí)0例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，MRI檢查對(duì)診斷乳腺癌的敏感度為96.52%(111/115)，特異度為72.41%(21/29)，陰性預(yù)測(cè)值為84.00%(21/25)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.28%(111/119)，準(zhǔn)確性為91.67%(132/144)，Kappa值為0.83。

注：A、B乳腺鉬靶X線檢查，分別為乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、乳導(dǎo)管內(nèi)癌；C、D為CT掃描，分別為右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、右乳多灶性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；E、F為MRI檢查，分別為右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、左乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌。

圖1三種影像學(xué)檢查結(jié)果

Fig.1 Comparison of diagnostic value of three imaging methods

2.4三種影像學(xué)檢查方法診斷價(jià)值的比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，MRI檢查診斷乳腺癌的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性均明顯高于X線、CT掃描(χ2值分別為26.94、57.93、23.19、12.21、42.95、10.67，均P<0.05)，且其特異度高于CT掃描，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于X線檢查(χ2值分別為4.55、4.01，均P<0.05)；CT掃描診斷乳腺癌的敏感度、準(zhǔn)確性高于X線檢查(χ2值分別為4.52、4.14，均P<0.05)，而兩者特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性的比較，均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，見表1。

2.5三種影像學(xué)方法對(duì)病灶最大徑檢出情況的比較

115例乳腺癌患者中采用X線、CT掃描和MRI檢查共同準(zhǔn)確診斷出乳腺癌79例。此79例患者經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病灶最大徑為16～24mm，平均為(18.98±3.25)mm。X線診斷出結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癌灶最大徑為11～19mm，平均為(15.97±4.35)mm；CT掃描診斷出結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癌灶最大徑為14～23mm，平均為(17.13±3.67)mm；MRI檢出結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癌灶最大徑為15～23mm，平均為(18.78±3.38)mm。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI檢查乳腺癌病灶大小與手術(shù)病理結(jié)果符合度最高(r=0.95)，其次是CT(r=0.85)，而X線符合度最低(r=0.78)。

表1三種影像學(xué)檢查方法診斷價(jià)值的比較(%)

Table 1 Comparison of diagnostic value of three imaging methods (%)

注：*與X線比較，P<0.05；#與CT比較，P<0.05。

3討論

3.1 X線檢查乳腺癌的優(yōu)劣勢(shì)

乳腺鉬靶X線檢查是目前廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的診斷手段，其有著使用簡(jiǎn)單方便、快捷、重復(fù)性強(qiáng)及檢查費(fèi)用較低等優(yōu)勢(shì)，能夠有效探測(cè)難以觸摸的乳腺腫塊[3]。既往研究報(bào)道，乳腺鉬靶X線征象如腫塊、鈣化等可用于區(qū)別乳腺良性疾病與乳腺癌；并且，目前乳腺鉬靶X線檢查在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的應(yīng)用較廣，在部分基層醫(yī)院可能其是唯一的檢查乳腺疾病的檢查方法[4]。但乳腺鉬靶X線檢查在準(zhǔn)確檢出乳腺癌方面尚有不足之處?？傮w上我國(guó)女性乳腺體積較西方女性小，其脂肪含量較少，腺體致密度較西方女性高[5]。若僅僅采用乳腺鉬靶X線檢查，其脂肪組織中的低密度影容易與病灶所引起的密度影重疊，使得診斷難度增加，特別是在局部微小病灶、多灶病灶和血供不足的病灶等方面，臨床漏診率較高。另有研究指出[6]，乳腺鉬靶X線檢查對(duì)診斷乳腺癌的準(zhǔn)確性僅為75.78%，若單一診斷則存在一定的弊端，而聯(lián)合CT、MRI等其他影像學(xué)方法有助于提高準(zhǔn)確性。由于受乳腺癌直接征象和間接征象的影響，X線檢查應(yīng)聯(lián)合其他影像學(xué)方法以改善臨床診斷準(zhǔn)確性。

本研究144例疑似乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌115例(79.86%)，乳腺良性病變29例(20.14%)。采用X線檢查，其中診斷出乳腺癌92例(63.89%)，乳腺良性疾病52例(36.11%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，X線檢查對(duì)診斷乳腺癌的敏感度為68.70%(79/115)，特異度為55.17%(16/29)，陰性預(yù)測(cè)值為30.77%(16/52)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.78%(78/92)，準(zhǔn)確性為63.20%(91/144)，Kappa值為0.26。結(jié)果表明，僅單一采取X線檢查，則容易發(fā)生臨床漏診，診斷準(zhǔn)確性較低。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，115例乳腺癌患者中采用X線、CT掃描和MRI檢查共同準(zhǔn)確診出乳腺癌79例。此79例患者經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌病灶最大徑為16～24mm，平均為(18.98±3.25)mm。X線診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癌灶最大徑為11～19mm，平均為(15.97±4.35)mm。

3.2 CT檢查乳腺癌的優(yōu)劣勢(shì)

乳腺CT掃描因其有著高密度分辨率和空間分辨率，能夠在橫斷面上進(jìn)行掃描，可防止重疊組織的影響，故能夠有效觀察病灶的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是對(duì)致密型乳腺癌的診斷，能夠?yàn)榕R床提供有效的影像學(xué)信息。其中，腫塊陰影、毛刺影和鈣化等是乳腺癌的主要CT征象，在增強(qiáng)掃描后可顯示增強(qiáng)的病灶周圍組織血供及升高的CT值，這對(duì)惡性腫瘤的診斷可提供一定的依據(jù)。既往研究表明，乳腺鉬靶X線檢查難以有效診斷直徑低于5mm的乳腺癌病灶，而CT掃描則能夠探測(cè)和診出直徑2mm的癌灶[7]。雖相比乳腺鉬靶X線檢查，乳腺CT檢查在臨床中的應(yīng)用相對(duì)較少，但其在鑒別與診斷良、惡性乳腺病變上的敏感度較高[8]。對(duì)存在MRI禁忌證或乳腺鉬靶X線檢查無(wú)法診斷的患者，可采取乳腺CT掃描。

本研究采用CT掃描，診斷出乳腺癌108例(75.00%)，乳腺良性疾病36例(25.00%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，CT掃描對(duì)診斷乳腺癌的敏感度為80.87%(93/115)，特異度為48.28%(14/29)，陰性預(yù)測(cè)值為38.89%(14/36)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為86.11%(93/108)，準(zhǔn)確性為74.31%(107/144)，Kappa值為0.54。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，CT掃描診斷乳腺癌的敏感度、準(zhǔn)確性高于X線檢查，而兩者特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性的比較，均無(wú)明顯差異，與既往研究報(bào)道相符[9]。并且，CT掃描診出結(jié)果發(fā)現(xiàn)，癌灶最大徑為14～23mm，平均為(17.13±3.67)mm。

3.3 MRI檢查乳腺癌的優(yōu)勢(shì)

MRI有著良好的軟組織分辨率和空間分辨率，并且不存在放射性損傷，能夠直觀、清晰地探測(cè)乳腺微小結(jié)構(gòu)的狀況。MRI檢查在顯示病灶形態(tài)的同時(shí)，能夠反映病灶血流動(dòng)力學(xué)，這對(duì)于早期診斷乳腺癌可提供重要的信息和依據(jù)。此外，MRI可診斷X線檢查難以探測(cè)到的微小、隱匿病灶和致密型乳腺，因此其具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。既往研究表明，相比乳腺鉬靶X線檢查和超聲檢查，MRI在乳腺癌診出率和評(píng)估病變程度等方面的診斷價(jià)值較高[10]。

本研究采用MRI掃描，診出乳腺癌119例(82.64%)，乳腺良性疾病25例(17.36%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，MRI檢查對(duì)診斷乳腺癌的敏感度為96.52%(111/115)，特異度為72.41%(21/29)，陰性預(yù)測(cè)值為84.00%(21/25)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.28%(111/119)，準(zhǔn)確性為91.67%(132/144)，Kappa值為0.83。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI檢查診斷乳腺癌的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性均明顯高于X線、CT掃描，且其特異度高于CT掃描，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于X線檢查，與既往研究報(bào)道相符[11]。并且，本研究發(fā)現(xiàn)，MRI檢查乳腺癌病灶大小與手術(shù)病理結(jié)果符合度最高(r=0.95)，其次是CT(r=0.85)，而X線符合度最低(r=0.78)。MRI在發(fā)現(xiàn)與診斷微小、隱匿乳腺病灶及顯示病灶大小等方面具有X線、CT掃描不可比擬的價(jià)值，故臨床中對(duì)X線、CT掃描后難以確診乳腺良惡性病變的患者，適宜采取MRI檢查以進(jìn)一步診斷。

綜上所述，在三種影像學(xué)方法(X線、CT和MRI)中，MRI對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值最高，其次是CT，而X線的診斷符合率較低，因此合理選擇合適的影像學(xué)檢查手段有助于提高對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確性，進(jìn)而為治療方案的選擇提供一定的依據(jù)。