饒素歡，馮仙菊，張 濤

(1.浙江省臺州醫(yī)院麻醉科；2.內(nèi)鏡中心，浙江 臨海 317000)

疼痛對于人類而言是一種不愉快的情感體驗(yàn)和主觀感覺[1-2]。大量研究發(fā)現(xiàn)，在懷孕7周時(shí)胎兒就已經(jīng)有外周痛覺感受器官，而在懷孕24周時(shí)已形成了痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，并且能夠發(fā)揮作用[3]。有研究顯示，嬰幼兒感受的疼痛可能比成人更為劇烈，同時(shí)疼痛帶給嬰幼兒的影響程度比成年人更為持久，故而，對患兒在手術(shù)后的疼痛治療不充分易導(dǎo)致其日后對疼痛的耐受力降低及長期的行為學(xué)改變[4-5]。由于兒童的藥理性和生理的特殊性及臨床依從性差的原因，使其在手術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的臨床使用受到了一定的限制[6-7]。因此，科學(xué)、安全、有效的手術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對于手術(shù)患兒具有至關(guān)重要的意義。有研究顯示，骶管阻滯為兒童手術(shù)中最普遍的區(qū)域阻滯操作，由于其具有鎮(zhèn)痛效果確切、操作簡便、副作用較少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[8]。也有研究顯示，單次骶管阻滯其鎮(zhèn)痛的時(shí)間比較短，同時(shí)在局麻藥內(nèi)添加阿片類藥物能夠延長骶管的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)長[9]。本研究旨在探討經(jīng)骶管連續(xù)硬膜外阻滯用于小兒會(huì)陰及腹部手術(shù)后的臨床鎮(zhèn)痛效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2016年7月至2017年12月在浙江省臺州醫(yī)院住院的兒童患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡為1～5歲；②住院行會(huì)陰部手術(shù)或腹部手術(shù)；③無其他合并癥，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、哮喘及心血管系統(tǒng)疾病等；④患兒監(jiān)護(hù)人同意加入本研究，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡不在1～5歲范圍的患兒；②合并其他疾病的患兒；③患兒監(jiān)護(hù)人不同意本研究。根據(jù)上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有60名患兒納入到本研究中，年齡在1～5歲之間，體重在8～22kg之間，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)時(shí)間一般為1～4h。將入選患兒分為靜吸組和實(shí)驗(yàn)組，每組30人，按照實(shí)驗(yàn)方法中的操作完成整個(gè)研究過程。

1.2方法

1.2.1麻醉方法及分組

所有的入組患兒在手術(shù)之前均禁食6～8h，禁飲2～4h。在手術(shù)前30min肌注阿托品0.02mg/kg及苯巴比妥鈉2mg/kg，所有患兒需在家屬的陪同下建立靜脈輸液通路。

將所有患兒分為兩組，靜吸組和試驗(yàn)組均為30例。實(shí)驗(yàn)組患兒先進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，具體方法為：常規(guī)4L/min純氧面罩吸氧，丙泊酚與瑞芬太尼混合(1mg:1μg)，給予靜注2.5mg/kg，隨后苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg、阿托品0.02mg/kg、芬太尼2～3μg/kg靜注，誘導(dǎo)滿意后插入氣管導(dǎo)管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸(模式為容量控制)，氧濃度為60%，流量為2L/min，潮氣量(VT)10mL/kg，呼吸頻率每分鐘20～30次(根據(jù)年齡設(shè)置)。全麻成功后經(jīng)骶管的裂孔將硬膜外的滴管置入，患兒保持平臥體位，經(jīng)硬膜外滴管注射1%利多卡因2mL，如果無蛛網(wǎng)膜下腔組織的臨床現(xiàn)象，同時(shí)患兒生命體征平穩(wěn)，則再給予0.25%羅哌卡因注射液，在注射之前需要回抽查看是否有血及腦脊液。靜吸組患兒常規(guī)給予靜脈快速麻醉誘導(dǎo)，瑞芬太尼和丙泊酚聯(lián)合使用，以丙泊酚2.5mg/kg靜脈給藥，待患者的意識消失之后給予苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg、芬太尼2～3μg、阿托品0.01～0.02mg/kg靜脈給藥，采用常規(guī)純氧面罩給予氧氣。

兩組患兒在手術(shù)過程中的麻醉維持均采取靜吸復(fù)合全麻的方式，并根據(jù)心率、血壓變化及時(shí)調(diào)整。靜吸組患兒在術(shù)中根據(jù)需要間斷追加芬太尼1～2μg/kg，實(shí)驗(yàn)組患兒每隔2h從硬膜外滴管中注入局麻藥物全量的1/3～1/4。在整個(gè)研究的過程中，根據(jù)患者的臨床實(shí)際情況進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整用藥劑量及操作，以確保患者安全。

1.2.2評估標(biāo)準(zhǔn)

對所有患兒分別在手術(shù)之后的1、4、8、12、24、36、48、72h進(jìn)行疼痛評分(FLACC)及鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)，并對評分進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組的一般臨床資料

兩組患兒在年齡、身高及體重方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

組別 例數(shù)(n)年齡(y)身高(cm)體重(kg)靜吸組302.592±1.02192.153±10.10513.860±2.544實(shí)驗(yàn)組302.434±1.10291.061±10.56212.792±2.473t1.7521.9910.870P0.5610.6840.103

2.2兩組的FLACC評分情況

靜吸組和實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組患兒的FLACC評分在手術(shù)后1、4、8、12、24、36、48、72h均明顯低于靜吸組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義(均P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組FLACC評分在手術(shù)后24、26、48、72h與1h比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為28.641、37.620、25.141、36.652，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒在各時(shí)間點(diǎn)FLACC評分的比較結(jié)果(分，

注：*與T1比較，P<0.05。

2.3兩組的Ramsay評分情況

靜吸組和實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行比較，兩組患兒的Ramsay評分在手術(shù)后1、4h內(nèi)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而從8～72h，實(shí)驗(yàn)組患兒的Ramsay評分全部低于靜吸組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組Ramsay評分在手術(shù)后12、24、26、48、72h與1h比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為32.161、20.985、44.230、34.255、28.338，均P<0.05)，靜吸組Ramsay評分在手術(shù)后72h與1h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=32.214，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒在各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分的比較結(jié)果(分，

注：*與T1比較，P<0.05。

3討論

3.1小兒骶管與硬膜外腔的解剖特點(diǎn)

嬰幼兒的骶裂孔比較大，骶骨的背面比較平，其骶角較突出，所以比較容易定位及穿刺[10]。嬰幼兒的骶管腔內(nèi)有脂肪及輸送的網(wǎng)狀結(jié)締組織充盈，故而局麻藥物容易擴(kuò)散[11]；同時(shí)，嬰幼兒的骶管容積只有1～5mL，蛛網(wǎng)膜囊的位置比較低，從骶管腔內(nèi)給予不同劑量的局部麻醉藥物能夠讓結(jié)締組織平面達(dá)到骶、腰部的上段及胸部的中段位置[12]。

3.2經(jīng)骶管連續(xù)硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果

有研究顯示，骶管阻滯應(yīng)用在嬰幼兒的手術(shù)過程中，其鎮(zhèn)痛的臨床效果比較確切，并且能夠滿足會(huì)陰部、下腹部及下肢大部分手術(shù)對于鎮(zhèn)痛的基本要求，尤其是針對新生兒的上述手術(shù)，同時(shí)對患兒循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的影響較小[13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，在臨床應(yīng)用中越來越受到重視，與布比卡因相比，其麻醉時(shí)間長，對神經(jīng)的阻滯選擇性高，中樞神經(jīng)和心臟毒性相對較低，對患兒的麻醉安全性更大[14]。在本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的FLACC疼痛評分均明顯低于靜吸組，說明經(jīng)骶管連續(xù)硬膜外阻滯方法比常規(guī)方法顯著減低了患兒的手術(shù)疼痛評分；而在Ramsay鎮(zhèn)靜評分方面，實(shí)驗(yàn)組和靜吸組在術(shù)后的8h內(nèi)，其鎮(zhèn)靜評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在12h及之后的鎮(zhèn)靜評分中，實(shí)驗(yàn)組均顯著低于靜吸組，說明經(jīng)骶管連續(xù)硬膜外阻滯方法在術(shù)后8h內(nèi)與常規(guī)方法的鎮(zhèn)靜效果無顯著差異，但在12h及之后的鎮(zhèn)靜效果中較好。

綜上所述，經(jīng)骶管連續(xù)硬膜外阻滯方法能夠給患兒的腹部及會(huì)陰部手術(shù)提供持續(xù)和有效的臨床鎮(zhèn)痛效果，是一種安全有效的嬰幼兒手術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式，值得在臨床范圍之內(nèi)廣泛的推廣使用。