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(遂寧市中心醫(yī)院兒科，四川 遂寧 629000)

早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)常見于新生兒期，常常需要機(jī)械通氣，病情重、進(jìn)展快、重癥者死亡率高。一般常頻作為首選通氣模式，常頻治療失敗后補(bǔ)救性高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)治療是國內(nèi)常用的呼吸機(jī)選擇方案[1-3],但仍存在爭議。國外有主張將HFOV作為早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征首選通氣模式[4-5]，尤其是對(duì)于早期早產(chǎn)兒及極低出生體重兒。

為了更好地評(píng)估首選HFOV與首選常頻治療早產(chǎn)兒RDS的療效，本研究設(shè)計(jì)了前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將常頻治療失敗后補(bǔ)救性HFOV治療患兒納入首選常頻治療組，以反映首選常頻與首選HFOV治療RDS方案的療效，現(xiàn)將兩種呼吸機(jī)治療方案的效果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究資料與分組

選取2014年7月至2017年7月在遂寧市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)(neonatal intensive care unit，NICU)住院的45例早產(chǎn)兒，其均符合以下條件：①胎齡為28～32周；②出生體重為1 000～1 500g；③符合新生兒RDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)且在出生后6h內(nèi)需要插管機(jī)械通氣[6-7]；④全部應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)，且只用1次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有先天性畸形或遺傳代謝性疾病者；②放棄治療的患兒；③未用PS治療，或治療≥2次者。

采用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)分組序列，并通過密閉信封的應(yīng)用進(jìn)行分組。入選的早產(chǎn)兒隨機(jī)分為首選常頻組(22例)和首選HFOV組(23例)，常頻治療失敗轉(zhuǎn)HFOV治療患兒納入首選常頻組。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，所采用的治療方法告知患兒家屬，并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1常頻機(jī)械通氣失敗標(biāo)準(zhǔn)

常頻機(jī)械通氣治療過程中出現(xiàn)吸入氧濃度(inspired oxygen fraction，F(xiàn)iO2)≥0.6，平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)>15cmH2O，持續(xù)4h或以上經(jīng)皮測(cè)氧飽和度(percutaneous bloodoxygen saturation，SpO2)仍不能穩(wěn)定在85%以上者為通氣失敗。

1.2.2機(jī)械通氣方法

常頻通氣、HFOV均使用SLE5000型呼吸機(jī)(英國SLE公司)。

第一，常頻通氣使用壓力控制、同步間歇指令通氣模式，預(yù)設(shè)參數(shù)：FiO2為0.40～0.50，呼吸頻率為40～60次/min，吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)為15～20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)為4～6cmH2O，吸氣時(shí)間為0.3～0.4s。隨后根據(jù)血?dú)馀cSpO2調(diào)節(jié)，維持血氧分壓(oxygen partial pressurre，PaO2)在49～75mmHg，二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure，PaCO2)在34～53mmHg。低氧血癥時(shí)主要提高FiO2和(或)PIP，或提高M(jìn)AP。高碳酸血癥時(shí)上調(diào)呼吸頻率和(或)PIP。

第二，HFOV預(yù)設(shè)參數(shù)：初始高頻采取最佳肺容量策略，頻率為9～11Hz，MAP為8～10cmH2O，振幅為25～35cmH2O，最初FiO2設(shè)定以確保維持正常的SpO2(PaO2>48mmHg)。當(dāng)FiO2>0.30，MAP每10～15min增加0.5～1.0cmH2O，直到盡可能降低FiO2，維持MAP至少12h以上，直至FiO2在0.6以下，開始降低MAP，合并氣胸可酌情先降低MAP，通過調(diào)整MAP和FiO2維持PaO2在49～75mmHg，通過調(diào)整振幅維持PaCO2在34～53mmHg，(當(dāng)通過振幅難以管理PaCO2時(shí)調(diào)整呼吸頻率)。

第三，常頻通氣失敗轉(zhuǎn)為HFOV模式設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：MAP高于常頻平均壓2cmH2O，并發(fā)氣胸設(shè)置低于常頻平均壓2cmH2O，并維持常頻通氣失敗時(shí)的FiO2；其余參數(shù)的設(shè)置及管理與初始高頻一致。

1.2.3監(jiān)測(cè)記錄指標(biāo)

所有患兒均置多通道生命體征監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，監(jiān)測(cè)上機(jī)前與上機(jī)后2、12、24、48h血?dú)夥治?，?jì)算氧合指數(shù)、動(dòng)脈/肺泡氧分壓比值(arterial oxygen/alveolar oxygen ratio，a/ApO2)，按需進(jìn)行床旁心臟彩超及頭顱B超、胸片檢查。記錄兩組患兒的呼吸機(jī)使用情況、氧療時(shí)間、住院時(shí)間、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)等并發(fā)癥及死亡率。

1.2.4觀察項(xiàng)目的檢查評(píng)估方法

對(duì)兩組患兒均進(jìn)行眼底檢查判斷是否有ROP發(fā)生，其定義參照ROP國際標(biāo)準(zhǔn)(ICROP)，按分區(qū)定位分為Ⅰ～Ⅲ區(qū)，按分期確定病變程度分為Ⅰ～Ⅴ期，并按時(shí)鐘鐘點(diǎn)描述病變范圍。由熟練掌握ROP眼底檢查技術(shù)的眼科醫(yī)生執(zhí)行眼底檢查。第一次篩查時(shí)間為生后第4周或糾正胎齡32周，下一次檢查時(shí)間取決于上一次檢查結(jié)果。確診支氣管肺發(fā)育不良給予胸部CT檢查。在出生24h內(nèi)觀察腦室內(nèi)出血情況，出生3天予頭顱B超檢查，矯正胎齡40周予頭顱MRI檢查。

常頻治療未轉(zhuǎn)HFOV治療并成功撤機(jī)為常頻治療成功；HFOV治療成功撤機(jī)為高頻治療成功；常頻治療失敗后轉(zhuǎn)HFOV治療成功撤機(jī)為補(bǔ)救性高頻治療成功。

1.2.5其它治療

入院后全部家屬簽署PS使用同意書后，盡早按70mg/kg給予珂立蘇(生產(chǎn)批號(hào)：H20052128，70mg/支)，氣胸患兒全部給予胸腔閉式引流，合并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓給予血管擴(kuò)張劑，合并肺出血給予止血，同時(shí)行抗休克及抗感染治療等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒的基礎(chǔ)情況

兩組患兒性別、胎齡、出生體重、1min Apgar評(píng)分、機(jī)械通氣起始時(shí)間、胸片Ⅲ和Ⅳ期比例及產(chǎn)前使用激素方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組患兒的氧合指數(shù)、a/ApO2、和FiO2情況

兩組通氣治療前氧合指數(shù)、a/ApO2、FiO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；通氣治療后2h首選HFOV組的a/ApO2升高，氧合指數(shù)和FiO2均降低(均P<0.05)；治療后12h兩組的a/ApO2均升高，氧合指數(shù)和FiO2均降低，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后2、12、24、48h不同時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)、FiO2首選常頻組均高于首選HFOV組，a/ApO2首選常頻組均低于首選HFOV組(均P<0.05)；首選HFOV組更能有效地改善患兒的氧合指數(shù)、a/ApO2和FiO2，見表2。

表1 兩組患兒基本情況比較結(jié)果

表2 兩組患兒治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)、a/ApO2和FiO2的比較結(jié)果

注：首選HFOV組氧合指數(shù)、a/ApO2、FiO2在2h與0h比較t值分別為5.473、4.987、8.292，首選常頻組氧合指數(shù)、a/ApO2、FiO2在12h 與0h比較t值分別為5.401、4.851、7.871，均aP<0.05。

2.3兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及住院時(shí)間情況

首選HFOV組的機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間和住院時(shí)間均低于首選常頻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

2.4常見主要并發(fā)癥、死亡率、治療成功率及臨床轉(zhuǎn)歸

兩組常見主要并發(fā)癥為視網(wǎng)膜病變、顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良、肺出血、氣胸，經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；首選HFOV組病死2例，其中1例為肺出血合并感染性休克、另1例為新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension，PPHN)，首選常頻組病死5例，其中肺出血合并心力衰竭1例、支氣管肺發(fā)育不良合并感染性休克2例、PPHN 1例、彌散性血管內(nèi)凝血1例；兩組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。首選常頻組常頻治療成功率為72.7%(16/22)，常頻治療失敗補(bǔ)救性HFOV治療成功率為66.7%(4/6)，治療總成功率為90.9%(20/22)；首選HFOV組治療成功率為95.7%(22/23)，首選常頻組與首選HFOV組治療成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.407，P=0.608)。

組別例數(shù)(n)機(jī)械通氣時(shí)間氧療時(shí)間住院時(shí)間首選常頻組227.3±2.124.2±7.230.8±7.5首選HFOV組235.0±2.317.6±7.525.4±7.2t8.3566.3215.329P<0.05<0.05<0.05

表4 兩組患兒常見并發(fā)癥比較結(jié)果[n(%)]

3討論

3.1常頻機(jī)械通氣與高頻振蕩通氣治療早產(chǎn)兒RDS的優(yōu)缺點(diǎn)

傳統(tǒng)的常規(guī)機(jī)械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)是治療重癥新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的重要方法，但治療有其缺陷。采用低通氣壓力，低濃度氧常常不宜改善患兒的通氣氧合狀況，若采用高通氣壓力易產(chǎn)生不同程度的氣壓傷[8]。若采用高濃度氧改善氧和易導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病及早產(chǎn)兒慢性肺疾病[9-10]等。因此，常頻機(jī)械通氣失敗后常常采取補(bǔ)救性HFOV治療。本研究中CMV治療的成功率為72.7%，其中6例常頻治療失敗的患兒改用高頻治療后有4例成功撤機(jī)，撤機(jī)成功率為66.7%，表明常頻治療失敗后補(bǔ)救性HFOV治療可獲得一定療效。其原因與HFOV極低潮氣量，高通氣頻率，低吸呼壓力變化的通氣機(jī)理有關(guān)[11-12]。很多研究已證明其治療早產(chǎn)兒RDS在達(dá)到同樣通氣氧和的效果下，肺泡內(nèi)的壓力較常頻低，不易出現(xiàn)過度通氣，同時(shí)較常頻能更迅速降低吸入氧濃度。本研究中首選HFOV組同一時(shí)間段肺泡的通氣氧合功能改善更明顯，同時(shí)吸入氧濃度下降更迅速也證明了這點(diǎn)。這對(duì)于容易并發(fā)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病及支氣管肺發(fā)育不良的早期早產(chǎn)兒及極低出生體重兒更有優(yōu)勢(shì)。

3.2 HFOV與常頻作為首選通氣模式治療早產(chǎn)兒RDS的并發(fā)癥分析

雖然HFOV在理論上能降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病及慢性肺疾病的可能，但是在目前HFOV治療早產(chǎn)兒RDS的研究中，關(guān)于HFOV治療是否能降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良及是否增加患兒顱內(nèi)出血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍存在爭議，因此首選常頻通氣治療，常頻治療失敗后選擇HFOV仍是國內(nèi)常用的早產(chǎn)兒RDS呼吸機(jī)選擇方案。目前有主張將HFOV作為早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征首選通氣模式，研究認(rèn)為首選HFOV能降低嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征再插管及肺表面活性物質(zhì)使用率，并降低住院時(shí)間、節(jié)約成本，在降低支氣管肺發(fā)育不良及死亡率并改善神經(jīng)系統(tǒng)的長期預(yù)后方面也有作用[4-5]，但在這些研究中常頻通氣失敗后轉(zhuǎn)HFOV通氣的病例資料納入分組不詳，故不能完整的代表這兩種治療方案的差異。本研究發(fā)現(xiàn)，首選HFOV組機(jī)械通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短(均P<0.05)；早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病及支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生例數(shù)均低于首選常頻組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，這可能與高的吸氧濃度及高的肺泡壓力以外的其他因素參與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病及支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生有關(guān)[9-10]，與本研究治療過程中死亡的患兒可能降低了早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病及支氣管肺發(fā)育不良的病例也有關(guān)。本研究中首選HFOV組顱內(nèi)出血的發(fā)生并不高于首選常頻組(P>0.05)，死亡病例數(shù)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明HFOV作為首選通氣模式與常頻作為首選通氣模式治療早產(chǎn)兒RDS近期預(yù)后相同。

綜上所述，HFOV作為首選通氣模式治療早產(chǎn)兒RDS可以更好地改善通氣氧和，縮短病程同時(shí)并不增加早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、支氣管肺發(fā)育不良及顱內(nèi)出血的發(fā)生比率。本研究并未對(duì)兩組患兒的遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后進(jìn)行分析比較，遠(yuǎn)期預(yù)后仍需繼續(xù)隨訪研究。另外，本研究樣本量較小，因此有必要進(jìn)行大樣本及多中心研究，以得到更加可信的研究結(jié)果。