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(北京亞運(yùn)村美中宜和婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科, 北京市100101)

妊娠期糖尿病指孕婦在妊娠期間出現(xiàn)不同程度的糖耐量異常的情況[1]，可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥如巨大兒、早產(chǎn)、胎膜早破及新生兒呼吸窘迫綜合征等，極大威脅母嬰健康[2]。研究表明，其發(fā)生、發(fā)展與孕婦糖脂代謝異常密切相關(guān)，如血清脂肪因子分泌紊亂等[3]。為此，本研究將選取90例妊娠期糖尿病孕婦和45例健康孕婦作為研究對象，探究妊娠期糖尿病患者血清脂肪因子及血糖代謝變化情況，及綜合營養(yǎng)干預(yù)糖脂代謝的影響，明確綜合營養(yǎng)干預(yù)在治療妊娠期糖尿病的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取北京亞運(yùn)村美中宜和婦兒醫(yī)院2016年9月至2017年3月收治的90例妊娠期糖尿病孕婦(診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：空腹血糖≥5.1mmol/L，餐后1h血糖≥10mmol/L，餐后2h血糖≥8.5mmol/L，符合其中一項(xiàng))，排除既往有高血壓、孕前糖尿病、高血脂癥、自身免疫性疾病及腎疾病等患者，隨機(jī)分為常規(guī)組及研究組(各45例)，并同期選擇45例于該院產(chǎn)檢的健康孕婦為對照組。本研究經(jīng)北京亞運(yùn)村美中宜和婦兒醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)組

采取常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)治療，臨床醫(yī)師囑患者樹立正確的膳食觀念，囑患者孕期體重會逐漸增加，切記暴飲暴食，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉(包括上下樓梯、慢步行走與慢跑，3～4次/d，10～15min/次)。囑孕婦每日可適當(dāng)補(bǔ)充雞蛋、瘦肉、牛奶、新鮮蔬菜、水果、海帶、小米、稀粥、豆?jié){、海產(chǎn)品、紫菜、貝殼類等食物；以脂類、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素及碳水化合物為主要營養(yǎng)素，通過都哈(developmental origins of health and disease，DOHaD)孕期營養(yǎng)監(jiān)測醫(yī)院版計算機(jī)系統(tǒng)對其每日營養(yǎng)素的攝入量進(jìn)行計算。血糖水平嚴(yán)重升高(空腹血糖高于7.3mmol/L)者，入院進(jìn)行治療。

1.2.2 研究組

采取綜合營養(yǎng)干預(yù)治療(運(yùn)動與飲食的綜合療法)，由本院營養(yǎng)師對患者進(jìn)行個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，根據(jù)其體質(zhì)量、升高及體力勞動強(qiáng)度等方面對其每天總能量進(jìn)行計算；囑患者采用“少量多餐”的原則，適當(dāng)進(jìn)行日常鍛煉活動，其鍛煉方式與每日運(yùn)動量與常規(guī)組相同；在給予綜合營養(yǎng)干預(yù)治療7～14d后，進(jìn)行血脂與血糖水平的測定；對其中不定期14～21d監(jiān)測血糖水平未能符合正常標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)進(jìn)行入院治療。同時按照患者體質(zhì)量、檢測結(jié)果與胎兒大小的情況進(jìn)行膳食的調(diào)整，其營養(yǎng)膳食的方法與常規(guī)組相同。

1.2.3對照組

孕婦未做任何干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo)

分別在干預(yù)前、干預(yù)后1個月，采集三組孕婦血清各3mL，通過全自動生化分析儀(產(chǎn)自日本Hitachi公司，型號為7600)對其血清脂肪因子[(內(nèi)脂素、瘦素、抵抗素、視黃醇結(jié)合蛋白4(retinol binding protein 4，RBP-4)及脂聯(lián)素]和血糖代謝指標(biāo)(空腹血糖、餐后血糖、胰島素)水平進(jìn)行測定，并計算胰島素抵抗指數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組臨床基本情況的比較

三組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、收縮壓及舒張壓等基本情況無明顯差異(t值分別為0.48、0.89、0.51、0.83、0.69，均P>0.05)，具備比較性，見表1。

表1 三組孕婦臨床基本情況的比較

2.2 三組干預(yù)前后血清脂肪因子水平的情況比較

妊娠期糖尿病患者，即研究組與常規(guī)組患者，在干預(yù)前血清抵抗素、瘦素及RBP-4的水平均高于對照組(t值分別為3.24、2.96、3.75，均P<0.05)，內(nèi)脂素與脂聯(lián)素水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為3.74、3.72，均P<0.05)。研究組患者在干預(yù)后的血清抵抗素、瘦素及RBP-4水平均較常規(guī)組低(t值分別為3.53、3.05、3.14，均P<0.05)，且血清中的內(nèi)脂素與脂聯(lián)素水平較常規(guī)組均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為2.97、3.43，均P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)時間抵抗素瘦素RBP-4內(nèi)脂素脂聯(lián)素常規(guī)組45干預(yù)前5.28±0.795.42±0.3924.49±3.895.29±0.61265.54±33.57干預(yù)后5.66±1.094.36±0.4122.07±2.976.39±0.69335.97±31.64研究組45干預(yù)前3.84±0.555.45±0.4824.58±3.755.28±0.66268.06±47.36干預(yù)后3.31±0.473.32±0.2918.14±3.287.62±0.79417.08±57.35對照組456.65±1.093.38±0.4817.58±2.258.19±0.89498.09±29.67

2.3 常規(guī)組與研究組干預(yù)前后血糖代謝指標(biāo)水平的情況比較

兩組患者干預(yù)前的胰島素抵抗指數(shù)、空腹血糖與餐后血糖水平比較，均無明顯差異(t值分別為0.58、0.41、0.38，均P>0.05)，干預(yù)后其上述血糖代謝指標(biāo)均低于干預(yù)前，研究組患者各指標(biāo)的水平明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為3.05、2.88、3.13，均P<0.05)，見表3。

表3 常規(guī)組與研究組干預(yù)前后血糖代謝指標(biāo)水平的情況比較

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05；與常規(guī)組干預(yù)后比較，#P<0.05。

3討論

3.1血清脂肪因子對妊娠期糖尿病患者的影響分析

妊娠期糖尿病患者血清脂肪因子較正常孕婦有明顯的差異，檢測各脂肪因子有助于我們監(jiān)測疾病的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸。其中，由肝臟進(jìn)行合成的內(nèi)脂素是重要的脂肪細(xì)胞因子之一，能夠有效調(diào)節(jié)外周組織對胰島素的靈敏性[5]。此外，在胰島素靈敏性較低時，內(nèi)脂素水平的提高引起內(nèi)臟脂肪組織的旁分泌或自分泌，使得局部脂肪形成與堆積，進(jìn)而加重患者病情程度[6]。脂聯(lián)素作為特異性多肽，是由脂肪組織分泌而產(chǎn)生，其在肝臟與骨骼肌中可利用激活A(yù)MPK途徑而起到刺激葡萄糖的作用，進(jìn)而刺激肌細(xì)胞脂肪與脂肪酸發(fā)生氧化，可進(jìn)一步抑制腫瘤壞死因子的產(chǎn)生，最終能夠降低胰島素抵抗[7]。而RBP-4作為運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白之一，是一種新型脂肪細(xì)胞因子，主要由肝臟進(jìn)行合成，亦表達(dá)于脂肪組織[8]。既往研究指出，RBP-4基因過表達(dá)易引起胰島素抵抗，同時在RBP-4基因不足的情況下，患者可發(fā)生胰島素靈敏性上升的現(xiàn)象，并且其水平顯著上升與代謝綜合征的組成成分存在密切聯(lián)系[9]。目前有關(guān)抵抗素在妊娠期糖尿病患者血清中的水平尚存爭議，究其原因可能因胰島素對抵抗素的分泌存在雙向調(diào)節(jié)作用。胎盤在低水平的胰島素刺激下，可引起抵抗素的分泌增多，但在胎盤處在高水平胰島素的環(huán)境下，抵抗素的分泌可處于正常水平。這反映出胰島素在高濃度下可下調(diào)抵抗素水平。瘦素水平與血糖、糖基血紅蛋白水平存在密切聯(lián)系。因胰島素受體親和力降低或靈敏性下降，妊娠期糖尿病患者體內(nèi)可通過分泌足量的瘦素以補(bǔ)充胰島素的不足，起到類似于胰島素的作用。并且，瘦素可利用降低胰島素的靈敏性以促使妊娠期糖尿病的發(fā)病，并且胎盤分泌的瘦素可促使母體能量蓄積及胎兒脂肪沉積。本研究結(jié)果表明，妊娠期糖尿病患者血清脂肪因子發(fā)生顯著變化，綜合營養(yǎng)干預(yù)有助于降低患者血清抵抗素、瘦素及RBP-4水平，提高內(nèi)脂素與脂聯(lián)素水平，促進(jìn)機(jī)體穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)。

3.2血糖代謝指標(biāo)對妊娠期糖尿病患者的影響分析

妊娠期糖尿病可引起胎兒肥胖，提高胎兒糖尿病發(fā)病的風(fēng)險。既往研究報道指出，孕前糖尿病加重的患者，可能與胎兒攝取過量的葡萄糖有關(guān)[10]。孕婦在妊娠期間的孕激素與雌激素水平明顯增加，進(jìn)而提高對葡萄糖的需求量，但孕婦腎小管吸收糖能力有限，最終使得孕婦血糖水平明顯上升，使得機(jī)體增加對胰島素的需求以維持正常的代謝水平[11]。若胰島素分泌水平不足，則會引起患者病情加重。胰島素的主要生理作用在于調(diào)節(jié)胰島素靶組織對糖的利用，促使機(jī)體血糖代謝的平衡。發(fā)生胰島素抵抗時，會降低或失去胰島素作用的靶器官、肝臟、脂肪及肌肉等組織對胰島素生物效應(yīng)的反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致諸多病理生理變化及臨床癥狀，因此胰島素抵抗是妊娠期糖尿病患者的重要病理基礎(chǔ)，其在妊娠期糖尿病的發(fā)生與發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組與研究組患者在干預(yù)后的胰島素抵抗指數(shù)、空腹血糖與餐后血糖水平均優(yōu)于干預(yù)前，且研究組患者各指標(biāo)的水平較常規(guī)組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究報道吻合[12]。

3.3綜合營養(yǎng)干預(yù)治療對妊娠期糖尿病患者的效果評價

對于妊娠期糖尿病患者，常規(guī)干預(yù)方法是臨床醫(yī)師采用口頭講解的形式，告知孕婦妊娠期的相關(guān)基礎(chǔ)知識，缺乏有效的反饋機(jī)制，效果欠佳。常規(guī)干預(yù)方法較綜合營養(yǎng)干預(yù)存在諸多不足，譬如未能根據(jù)孕婦的個人特點(diǎn)實(shí)施個性化的營養(yǎng)指導(dǎo)，并且缺乏有效、規(guī)范的監(jiān)督機(jī)制，使得臨床效果較差，同時缺乏對孕婦運(yùn)動鍛煉等方面的指導(dǎo)。本研究對研究組孕婦給予綜合營養(yǎng)干預(yù)治療，采用“少量多餐”的原則，通過運(yùn)動與飲食等方面的綜合干預(yù)，確保孕產(chǎn)婦能夠按計劃進(jìn)行營養(yǎng)攝入與適量的日常鍛煉。綜合營養(yǎng)干預(yù)治療能夠有效改善妊娠期糖尿病患者血清脂肪因子含量及血糖代謝指標(biāo)水平的情況，有助于增強(qiáng)臨床療效。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者血清脂肪因子含量及血糖代謝情況出現(xiàn)異常，給予綜合營養(yǎng)干預(yù)治療能夠有效改善其糖脂代謝情況，有助于減少妊娠期糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。