孫 明，卜仁戈，譚書韜，張 峰，趙文嫣

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

臨床實(shí)習(xí)對(duì)于外科學(xué)教學(xué)至關(guān)重要，是醫(yī)學(xué)生將理論運(yùn)用于實(shí)踐、解決臨床實(shí)際問題、提升認(rèn)知水平和專業(yè)技術(shù)的重要階段。隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新，疾病頻譜不斷增加，醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)及解決實(shí)際問題能力在臨床教學(xué)中越來越重要。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-based Learning，PBL）和案例教學(xué)法（Case-based Learning，CBL）均強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，著重培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)與解決問題能力，成為近年教學(xué)研究的熱點(diǎn)[1-3]。然而PBL或CBL教學(xué)法各有短板，PBL教學(xué)法引導(dǎo)效率低，缺乏臨床指向性，而CBL教學(xué)法以臨床病例為載體，具有很強(qiáng)的方向性和目的性。兩種教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用，可以提高引導(dǎo)效率，改善學(xué)習(xí)效果。本文對(duì)PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，并在我科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中進(jìn)行對(duì)照研究，為臨床教學(xué)法的探討提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 Meta分析

1.1.1 檢索策略 檢索了我國1990年1月至2017年12月公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究，檢索數(shù)據(jù)庫包括中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。檢索詞為“PBL”“CBL”“PBL 結(jié)合 CBL”“案例教學(xué)”“雙軌教學(xué)”“問題教學(xué)”和“外科”。檢索過程由兩名研究人員共同完成。

1.1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究。研究對(duì)象：醫(yī)學(xué)院校本科生。干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法，對(duì)照組采用LBL（Lecture-based Learning）教學(xué)法。觀察指標(biāo)包括客觀考試成績和主觀問卷評(píng)測結(jié)果。

1.1.3 資料分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若各項(xiàng)研究之間無異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若各項(xiàng)研究之間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），采用亞組分析、Meta回歸或敏感性分析探索異質(zhì)性的來源。若無法查詢異質(zhì)性的來源，在不影響Meta分析結(jié)果真實(shí)性的前提下，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

1.1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有文獻(xiàn)評(píng)價(jià)由兩名研究人員按照《Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包

基金項(xiàng)目：沈陽市科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（17-231-1-60，F(xiàn)13-316-1-65）括：（1）選擇偏倚；（2）分配隱藏；（3）實(shí)施偏倚；（4）測量偏倚；（5）隨訪偏倚；（6）報(bào)告偏倚；（7）基線情況。對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行低、中、高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。全部滿足上述標(biāo)準(zhǔn)者，認(rèn)為出現(xiàn)偏倚的可能性最小，評(píng)為A級(jí)；僅滿足部分質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)生偏倚的可能性為中度，評(píng)為B級(jí)；不滿足上述全部7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)偏倚的可能性最高，評(píng)為C級(jí)。

1.2 我院泌尿外科教學(xué)研究實(shí)驗(yàn)

1.2.1 基本資料 選取2017年9月至2018年1月在我科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的99期臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生60人，隨機(jī)分為兩組，每組30人。實(shí)驗(yàn)組男14人，女16人，平均年齡（22.06±0.81）歲；對(duì)照組男13人，女17人，平均年齡（22.15±0.92）歲。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2.2 教學(xué)方法（1）對(duì)照組采用LBL教學(xué)法，應(yīng)用多媒體幻燈片集中講授知識(shí)點(diǎn)，然后根據(jù)教材內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)實(shí)習(xí)查房。

（2）實(shí)驗(yàn)組采用PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法。課前一周帶教教師按實(shí)習(xí)內(nèi)容選擇病例，給學(xué)生提供詳細(xì)資料和教學(xué)視頻短片（約10分鐘），并布置作業(yè)但不要求課前完成。學(xué)生提前自學(xué)課程內(nèi)容，充分利用網(wǎng)絡(luò)、參考書籍等查找資料，對(duì)所學(xué)案例進(jìn)行綜合理解和分析。教學(xué)查房后，教師針對(duì)案例與學(xué)生進(jìn)行討論，完成課前問題的解答。最后，師生共同對(duì)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。

1.2.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 采用出科考試和學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查兩種方法進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。出科考試包括基礎(chǔ)知識(shí)測試（筆試）、病例分析（筆試）、操作技能考核3部分，滿分均為100分。學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查采取不記名方式，學(xué)生根據(jù)實(shí)際情況對(duì)以下問題進(jìn)行回答：是否提高了學(xué)習(xí)效率？是否提高了學(xué)習(xí)積極性？對(duì)你所接受的教學(xué)方式是否滿意？

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 Meta分析

2.1.1 檢索結(jié)果 通過計(jì)算機(jī)和人工檢索初步查到相關(guān)文獻(xiàn)888篇，剔除標(biāo)題不符及重復(fù)文獻(xiàn)813篇，進(jìn)一步審閱摘要、正文，剔除不符合設(shè)計(jì)、納入標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)64篇，最終納入11篇文獻(xiàn)[4-14]，樣本量為948。所有納入研究的實(shí)驗(yàn)組均采用PBL+CBL教學(xué)法，對(duì)照組均采用LBL教學(xué)法。

2.1.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量 納入的11篇文獻(xiàn)中有4篇描述了隨機(jī)分組方法，7篇僅提及但未注明具體隨機(jī)方法。所有研究均未提到分配隱匿和盲法實(shí)施方案。9篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)，其余為C級(jí)。

2.1.3 分析結(jié)果 Meta分析顯示，實(shí)驗(yàn)組考核成績高于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05）；通過比較問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果更滿意，學(xué)習(xí)興趣提升更明顯，且綜合分析、解決問題能力明顯提高（P＜0.05，見圖 1、2）。

2.2 我院泌尿外科教學(xué)研究實(shí)驗(yàn)

2.2.1 出科考試成績 實(shí)驗(yàn)組基礎(chǔ)知識(shí)、技能操作和病例分析考核成績明顯高于對(duì)照組，組間差異顯著（P＜0.05，見表1）。

2.2.2 學(xué)習(xí)滿意度 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)更高，對(duì)學(xué)習(xí)方式更滿意，組間差異顯著（P＜0.05，見表 2）。

3 討論

3.1 PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用特點(diǎn)

外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生分析和解決問題能力及操作技能，是臨床教學(xué)的重點(diǎn)問題。時(shí)代和社會(huì)的發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)生能力與素質(zhì)提出了更高要求，因此傳統(tǒng)教學(xué)方法無法滿足日益增長的社會(huì)需求。傳統(tǒng)臨床教學(xué)以LBL教學(xué)法為主，學(xué)生常?！氨还噍敗敝R(shí)，學(xué)習(xí)過程比較被動(dòng)，加上醫(yī)學(xué)記憶性內(nèi)容多，忽視了主動(dòng)思維能力，存在很大的局限性，效果難以令人滿意[15]。PBL教學(xué)法的特點(diǎn)是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以帶教教師為引導(dǎo)，以小組討論為主體[16]。PBL教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、探索的興趣，培養(yǎng)開放式思維和團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)等綜合能力。然而PBL教學(xué)法也有不足之處，比如學(xué)生沒有臨床經(jīng)歷，知識(shí)有限，經(jīng)常難以提出有價(jià)值的問題；可能在解決問題、收集資料過程中走偏路，浪費(fèi)時(shí)間，難以把握重點(diǎn)等。CBL教學(xué)法的特點(diǎn)是以臨床典型病例為引導(dǎo)，學(xué)生積極探索、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并解決問題[17]。其優(yōu)勢(shì)在于通過實(shí)際病例，提高醫(yī)學(xué)生將書本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)臨床思維。CBL教學(xué)法也有缺點(diǎn)，比如對(duì)醫(yī)學(xué)生提升創(chuàng)新能力幫助有限，容易導(dǎo)致其自主學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，難以全面掌握教學(xué)內(nèi)容等。因此，我們認(rèn)為PBL和CBL兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用，能激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，鍛煉溝通能力，提高解決實(shí)際問題能力。

3.2 PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用現(xiàn)狀

PBL和CBL教學(xué)法均強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)。在以往的教學(xué)中，由于學(xué)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，在面對(duì)具體病例時(shí)無法提出問題，抓不住重點(diǎn)，也不能有針對(duì)性地查找資料并解決問題。PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，以臨床典型病例為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，由教師提出臨床問題，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，引導(dǎo)其有針對(duì)性地查找資料，對(duì)臨床經(jīng)典病例進(jìn)行分析討論，提出自己的見解。這不僅使學(xué)生加深了對(duì)理論知識(shí)的理解，還提升了主動(dòng)探索、分析并解決問題能力，逐漸形成正確的臨床思維方式。目前我國多項(xiàng)研究表明，無論是PBL教學(xué)法還是CBL教學(xué)法，在外科學(xué)臨床教學(xué)中均能收到良好效果[18-19]。本研究通過對(duì)多項(xiàng)外科學(xué)亞專業(yè)臨床教學(xué)的隨機(jī)對(duì)照研究合并分析發(fā)現(xiàn)，PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法顯著提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)的滿意度，提高了考試成績，收效良好，并獲得了廣泛認(rèn)可。

3.3 PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

外科學(xué)知識(shí)點(diǎn)繁雜，涉及多學(xué)科知識(shí)，具有很強(qiáng)的專業(yè)性、理論性和實(shí)踐性，同時(shí)外科臨床實(shí)際問題較為復(fù)雜，解決難度較大。本研究采用PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法，學(xué)生帶著問題模擬臨床診療全過程，將書本上學(xué)來的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。帶教教師不再是理論知識(shí)的灌輸者，而是學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者，指導(dǎo)其提高自主學(xué)習(xí)能力和分析、解決臨床問題能力。我科研究發(fā)現(xiàn)，與LBL教學(xué)法相比，PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法提高了醫(yī)學(xué)生參與臨床實(shí)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了操作技能及分析、解決問題能力，與Meta分析所得結(jié)論一致。

圖1 納入文獻(xiàn)中兩組考核成績比較

盡管PBL+CBL教學(xué)模式不能完全取代外科學(xué)實(shí)踐性學(xué)習(xí)，但無論是針對(duì)多項(xiàng)外科學(xué)亞專業(yè)臨床教學(xué)效果的Meta分析，還是本科室臨床教學(xué)研究實(shí)踐，都證實(shí)了PBL+CBL聯(lián)合教學(xué)法可以提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力和效率，同時(shí)提升臨床教學(xué)的趣味性和參與性，教學(xué)效果令人滿意，值得逐步嘗試和推廣。

圖2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組問卷調(diào)查結(jié)果比較

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

n實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值組別 基礎(chǔ)知識(shí)84.65±7.12 80.77±6.84 0.041 30 30技能操作85.24±7.09 78.28±6.96 0.035病例分析89.96±6.28 80.05±5.99 0.011

表2 兩組學(xué)習(xí)滿意度比較（人）