孫奔 吳敏

甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的直徑≤1cm，其血性轉移風險較高[1]；微小結節(jié)性甲狀腺腫（MNG）是指彌漫性甲狀腺腫晚期形成的甲狀腺結節(jié)占位性病變，屬良性病變[2]。PTMC、MNG的早期臨床癥狀不明顯，且晚期臨床表現(xiàn)均以聲音嘶啞、吞咽障礙、呼吸困難為主[3-4]。PTMC常與其他甲狀腺疾病共存，結節(jié)性甲狀腺腫長期受TSH刺激可能引起濾泡上皮增生或乳頭狀增生，惡變?yōu)镻TMC[5]。因此，本文就PTMC及MNG的CT影像特征與鑒別診斷思路進行探討。

1 資料與方法

1.1 CT檢查和診斷

回顧手術或病理檢查[6]明確診斷的47例PTMC和61例MNG患者影像資料。

CT檢查使用Somatom Definition AS 128層4D螺旋CT掃描儀（德國西門子公司），管電壓125 kV，管電流165 mA，探測器準直5.0 mm，分辨率0.6 mm，矩陣512×512。窗位：平掃30～55 Hu，增強掃描60～85 Hu；窗寬：平掃85～110 Hu，增強掃描180～220 Hu。容積掃描后行軸位、冠狀位及矢狀位軟組織算法重建，重建層厚2.0～3.0 mm，層間距與層厚相同或略低?；颊呷⊙雠P位，頸部伸直，雙肩盡量下垂，自口咽部至鎖骨上緣自上而下進行掃描，平掃結束后，使用高壓注射器自肘前靜脈注入碘海醇（300 mgI/mL）對比劑80 mL，于1 min內注射完畢，延遲45 s行CT增強掃描，增強掃描范圍與平掃相同[7-8]。

1.2 分析方法

CT圖像重建后傳送至放射信息管理系統(tǒng)，由2名高年資影像科醫(yī)師在雙盲條件下閱片并作出診斷。由第三名醫(yī)師匯總CT圖像特征和CT值，計算CT診斷PTMC、MNG的符合率。數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進行分析，對比兩組CT平掃及增強掃描特點，組間比較以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

圖1 PTMC的CT增強掃描圖像（箭頭示甲狀腺右葉結節(jié)邊界不清，密度不均勻，可見多處形態(tài)不規(guī)則鈣化灶）

PTMC瘤體共73枚，甲狀腺左葉32枚，甲狀腺右葉37枚，峽部4枚。MNG瘤體75枚，甲狀腺左葉34枚，甲狀腺右葉35枚，峽部6枚。CT診斷PTMC的符合率為95.74%（45/47），與診斷MNG的符合率95.08%（58/61）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

PTMC典型圖像如圖1所示，MNG的圖像如圖2所示。PTMC單發(fā)結節(jié)、不規(guī)則瘤體、增強后邊界模糊、細顆粒狀鈣化、邊緣中斷征占比高于MNG，其混合鈣化占比低于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

圖2 MNG的CT增強掃描圖像（箭頭示甲狀腺左葉結節(jié)邊界清晰，密度均勻，形態(tài)規(guī)則）

表1 PTMC、MNG的CT圖像特征比較（n/%）

PTMC腺體左葉體積、右葉體積低于MNG，其腺體峽部體積、結節(jié)體積高于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。增強后PTMC與MNG結節(jié)CT值 為 98.31±20.62VS 99.05±19.73、 腺 體 CT值 為108.71±26.90VS110.94±24.33，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 PTMC、MNG的結節(jié)/腺體大小比較（cm3，x±s）

3 討論

CT平掃PTMC結節(jié)以周邊凹凸不平的分葉狀或其他不規(guī)則形狀為主，其邊界較為模糊，考慮與惡性腫瘤的不均勻生長或浸潤有關，而瘤體周圍甲狀腺組織、血管、膠原纖維等對瘤體自身生長的限制作用不同，也可加劇其形態(tài)不規(guī)則狀態(tài)[9-11]；MNG結節(jié)則多以圓形、類圓形規(guī)則形態(tài)為主，邊界清晰，可有部分性或完整性包膜[12]。本組病例對比PTMC單發(fā)結節(jié)占比較高，常見細顆粒狀鈣化，而MNG則以多發(fā)結節(jié)為主，常見混合鈣化，但每組病例鈣化占比均不足20%，在臨床實踐中可能不足以此進行鑒別診斷。增強后邊界模糊被認為是PTMC的重要特征，本研究PTMC患者結節(jié)增強后邊界模糊檢出率達87.67%，與過往研究結果具有一致性[13-14]，但MNG組亦有20%的結節(jié)增強后可見邊界模糊，其原因可能與結節(jié)包膜投像有關。邊緣中斷征即CT平掃時正常高密度的甲狀腺輪廓局部缺損，部分瘤體增強后邊緣強化明顯而表現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征的部分可能完全消失，該征象常見于PTMC且好發(fā)于甲狀腺淺表部位，其產(chǎn)生原因與瘤體浸潤性生長有關；由于MNG呈膨脹性生長，主要對瘤體周圍甲狀腺組織產(chǎn)生外壓作用，故大部分甲狀腺邊緣完整，僅有少數(shù)瘤周甲狀腺組織菲薄、難以辨認[15]。

本組PTMC患者甲狀腺左右葉和峽部體積差異，考慮與兩種疾病的病理基礎差異有關：PTMC呈浸潤性生長，對甲狀腺體積影響不明顯，而MNG呈膨脹性生長，故不僅其形態(tài)以圓形、橢圓形為主，對甲狀腺體積的影響也更為明顯[16-17]。此外，甲狀腺組織出現(xiàn)癌變或其他病變后，其貯碘細胞將受到明顯損傷、組織含碘量進一步下降，可反映為CT圖像中低密度區(qū)[18]，可為診斷提供一定參考。

綜上所述，PTMC與MNG在瘤體發(fā)生狀態(tài)、形態(tài)、邊界、鈣化情況等CT影像特征方面存在一定差別，結合結節(jié)、腺體大小變化可進一步鑒別。