顏磊 張雨佳

胃癌是我國常見消化道惡性腫瘤，且近年來發(fā)病年齡段逐漸降低，19～35歲的中青年發(fā)病增加[1]。隨著胃癌早期診斷率及治療水平的提升，當前胃癌根治術的適應范圍也有所拓展，然而，隨著胃癌手術切除率的提高，其術后并發(fā)癥發(fā)生率也呈上升趨勢[2]。作為胃癌根治術后少見但嚴重的并發(fā)癥，術后出血具有病情變化快、致死率高的特點[3]。此次研究就84例胃癌根治術后并發(fā)出血患者的病歷資料進行了回顧性分析，總結(jié)并發(fā)出血的處理方案。

1 研究對象

連續(xù)調(diào)閱2013年2月至2016年10月期間行胃癌根治術患者資料，排除臨床資料不完整者，84例并發(fā)出血。男58例，女26例，年齡41～79歲，平均（56.58±9.71）歲，病灶部位：胃竇44例，胃底26例，胃體14例；治療術式：腹腔鏡胃癌根治術50例，開腹根治性胃大部切除術34例；病理分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期24例，Ⅲ期49例。

術后并發(fā)出血診斷標準[4]：1）24 h內(nèi)血紅蛋白下降超過3 g/dL；2）胃管或腹壁引流管可見血性液體引出，引流量≥200 mL；3）急救治療時輸注濃縮紅細胞≥2 U；4）血壓下降、心率增快，呈休克前期表現(xiàn)；5）血壓下降≥40 mmHg，為維持生命體征平穩(wěn)，輸注濃縮紅細胞≥2 U。符合上述任意一項標準即可明確術后出血診斷，術后0～72 h內(nèi)出血定義為早期出血，術后72 h后出血定義為遲發(fā)性出血[5]。出血量≥300 mL定義為大出血[6]。

2 結(jié)果

84例患者中，58例（69.05%）為早期出血，26例（30.95%）為遲發(fā)性出血，患者出血量為560～3200 mL，平均（1726.84±337.60）mL，出血部位：大血管17例，吻合口39例，十二指腸殘端11例，其他17例；出血原因：縫合線或血管鉗松動11例，假性動脈瘤破裂6例，感染11例，吻合口瘺17例，吻合口潰瘍12例，十二指腸殘端破裂11例，胃管穿透5例，其他11例。

23例患者接受內(nèi)科保守治療，包括制動、臥床休息、抑制消化液分泌、止血、補充凝血因子、糾正貧血及低蛋白血癥、控制感染、監(jiān)測引流量等，治愈17例，死亡6例；61例患者接受外科治療，包括二次手術、腹腔置管引流、內(nèi)鏡下止血或介入栓塞等，治愈35例，死亡26例?；颊咚劳雎蕿?8.10%（32/84）。

3 討論

3.1 胃癌根治術后并發(fā)出血的原因

胃癌根治術后出血屬于少見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.3%～6.0%，但患者死亡率卻高達20%以上[7]，本研究84例術后出血患者死亡率為38.10%。除死亡率高外，患者術后出血的特點還包括出血量高、出血部位不易明確、病情變化快等，因此，及時了解患者出血部位與出血原因，對于治療對策的選擇有著重要參考意義。

在本次研究中，患者最常見的出血部位為吻合口，占46.43%，與過往報道一致[8-9]，且其出血原因以吻合口瘺、吻合口潰瘍?yōu)橹?，其機制可能與術中吻合口周圍血管游離不充分有關：胃壁下血管豐富，若術中切割閉合器未達到滿意的閉合效果，術后則極易發(fā)生出血且難以自行停止。手術創(chuàng)傷打擊、術后長期禁食刺激，也可引發(fā)吻合口潰瘍的發(fā)生，導致出血[10]，同時，胃癌患者全身狀態(tài)往往較差，常合并腫瘤惡病質(zhì)、低蛋白血癥等，易引發(fā)術后吻合口瘺，此時消化液可對重要血管造成腐蝕，引發(fā)出血發(fā)生。此外，術中十二指腸殘端包埋后張力較大，術后大量消化液分泌加之引流不暢，均使殘端破裂所致出血風險大幅上升，且十二指腸殘端破裂后出血量往往較高且止血難度較大[11-12]。

大血管出血占比僅次于吻合口，其原因與術中大血管游離不充分、夾閉不完全有關，且縫合線或血管鉗松動所致出血多發(fā)生于術后72 h后，即遲發(fā)性出血。若術中器械應用或鉗夾力度不當，也可造成重大血管游離時、淋巴結(jié)清掃時血管發(fā)生損傷，引發(fā)術后出血[13]。此外，術中高溫度電刀、超聲刀對血管壁及周圍組織的灼傷可引發(fā)假性血管瘤形成，術后各類刺激所致假性動脈瘤破裂，也導致出血的發(fā)生[14]。

除此之外，腹腔殘余積液所致血管炎癥反應與損傷，術后血壓應激性上升所致大血管結(jié)扎松脫，患者自身凝血功能異常以及抗凝藥物的不合理使用所致纖維蛋白原濃度上升、活化部分凝血酶原時間延長，也被認為是導致胃癌根治術后并發(fā)出血的重要因素[15]。

3.2 胃癌根治術后并發(fā)出血的處理

本研究23例患者接受內(nèi)科保守治療，其死亡率為26.09%，其余61例患者接受外科治療，其死亡率達42.62%，但并不能據(jù)此認為外科治療可增加出血患者死亡風險，需接受外科治療的患者往往已接受內(nèi)科保守治療，止血效果不佳或止血失敗后中轉(zhuǎn)外科治療。而通過內(nèi)科保守治療與外科治療的比例，可以發(fā)現(xiàn)，僅有少數(shù)患者經(jīng)對癥支持治療后出血可自行停止，多數(shù)患者均需接受手術干預。因此，早期評估患者內(nèi)科保守治療效果、及時中轉(zhuǎn)外科干預，是確保止血效果、提高患者生存率的關鍵所在。多數(shù)研究認為，基礎情況較差、高齡、營養(yǎng)不良、凝血功能欠佳者，其術后出血以創(chuàng)面或吻合口滲血為主，經(jīng)保守治療一般可痊愈；對于動脈性出血患者而言，在抑制消化液分泌、加強感染控制的基礎上，給予合理有效的腹腔引流，往往也可取得較好的效果[16]。需要注意的是，若患者出血原因為吻合口瘺、十二指腸殘端破裂或血管鉗松動，應及時開展外科手術治療，以避免手術時機延誤所致腹腔組織結(jié)構(gòu)炎癥、粘連加劇，以防周圍組織大量粘連導致術中止血點尋找困難。對于無法明確出血原因或出血部位的患者而言，可結(jié)合影像學檢查、內(nèi)鏡檢查或血管造影予以診治，必要時行介入栓塞治療，盡可能避免二次手術對患者全身狀態(tài)帶來的進一步打擊。

3.3 胃癌根治術后并發(fā)出血的預防

通過上述分析，可以發(fā)現(xiàn)，影響胃癌根治術后并發(fā)出血的原因以手術因素及患者自身因素為主，因此，應從這兩個角度出發(fā)制定術后出血的預防對策。首先，術中應做到良好的視野暴露、牽拉組織保護以及解剖平面選擇，吻合器口徑選擇應適當，對于縫合效果不佳或縫合困難的部位，可選用止血材料覆蓋。其次，術畢關腹前，應仔細檢查所有血管斷端、裸露血管、吻合口及橫結(jié)腸系膜表面，確保未見出血或滲血后行手工縫合。最后，術前應仔細評估患者出血風險，全面篩查諸如年齡、腫瘤分期、凝血功能等高危因素[18]，針對高危患者自身狀態(tài)，術后可考慮留置胃腸減壓，以預防吻合口出血，或為吻合口出血的及時發(fā)現(xiàn)與處理奠定基礎。此外，術后應密切關注患者實驗室指標及臨床體征變化，若患者訴上腹痛，或可見持續(xù)發(fā)熱、感染征象、腹腔引流量增加，應及時考慮出血可能并完善相關檢查，做到術后出血的早發(fā)現(xiàn)、早控制，盡可能避免二次手術。

總之，胃癌根治術后出血發(fā)生率較低但后果嚴重，針對患者出血發(fā)生原因及部位，做到術前全面評估、術中謹慎操作、術畢仔細檢查、術后密切監(jiān)測，對于術后并發(fā)出血的預防及治療均有著重要意義。