趙麗君

摘 要：目的 分析血液透析患者內(nèi)瘺滲血的原因，及護(hù)理方法。方法 以 2016年2 月至 2017年2 月于我院進(jìn)行透析治療的 66 例患者為研究對(duì)象，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察患者在透析期間發(fā)生滲血的情況，分析該類患者發(fā)生滲血的原因，以采取針對(duì)性護(hù)理措施。結(jié)果 66 例血液透析患者共進(jìn)行血液透析 12176 人次，發(fā)生滲血 108 次。對(duì)于滲血的患者采取相應(yīng)的護(hù)理措施后，滲血及時(shí)得到了控制，未發(fā)生嚴(yán)重后果。結(jié)論 血液透析患者發(fā)生滲血的原因較多，包括靜脈高壓、動(dòng)脈壓增高、反復(fù)穿刺、年齡因素、穿刺技術(shù)、內(nèi)瘺不成熟、超濾因素以及患者自身存在凝血功能障礙等。

關(guān)鍵詞：血液透析；滲血；原因分析；護(hù)理措施

目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床為血液透析患者建立血管通路的首選方法，尤其是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是當(dāng)前最安全的血管通路，具有創(chuàng)傷小、感染率低的優(yōu)點(diǎn) 。但長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析治療，在治療過(guò)程中極易發(fā)生動(dòng)靜脈穿刺處滲血的情況，若未及時(shí)采取針對(duì)性處理措施，患者血液不斷流失，不但會(huì)造成患者血液丟失，且增加感染幾率，還會(huì)因反復(fù)性滲血縮短動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命 [1-2]。血液透析內(nèi)瘺滲血已成為護(hù)理工作中常常面對(duì)的問(wèn)題。

1.血液透析患者發(fā)生滲血的原因

血液透析患者發(fā)生滲血的原因有以下幾種：① 靜脈壓增高。建立靜脈通道時(shí)，穿刺針位置不良， 穿刺深度不足，患者保持臥位時(shí)壓迫住了穿刺位置的近端血管，導(dǎo)致血液回流不暢，增加穿刺部位靜脈壓力，從而造成針眼處滲血 。②動(dòng)脈壓增高。各種原因造成動(dòng)脈瘺口周邊壓力增高，血流量隨之增加，同樣可導(dǎo)致血流從穿刺針處滲出。③反復(fù)穿刺。長(zhǎng)期反復(fù)穿刺動(dòng)靜脈，對(duì)局部皮膚與血管造成極大損傷，形成瘢痕后，皮膚、皮下組織以及血管彈性下降，回縮不良 [3]。④年齡因素。由于老年患者皮下脂肪相對(duì)較少，組織較疏松，且血管彈性也較差，機(jī)體修復(fù)能力弱，修復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)。⑤糖尿病。糖尿病屬于一種慢性疾病，該類患者病史均較長(zhǎng)，可引發(fā)血管繼發(fā)性疾病，降低血管彈性，血管變硬，穿刺后易發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血 [4]。⑥穿刺技術(shù)較差。穿刺達(dá)不到一針見(jiàn)血，需要重復(fù)穿刺，增加血管損傷，從而增加穿刺部位滲血的幾率。⑦內(nèi)瘺不成熟。內(nèi)瘺未達(dá)到靜脈動(dòng)脈化，加上血管壁薄，回縮能力差等，降低了穿刺成功率，從而使?jié)B血風(fēng)險(xiǎn)增加 。⑧超濾因素?；颊咴谶M(jìn)行透析超濾脫水一段時(shí)間后，機(jī)體容量負(fù)荷明顯下降，水腫得到緩解， 組織張力也隨之降低，使針眼部位發(fā)生滲血的風(fēng)險(xiǎn)增加。由超濾因素引發(fā)的滲血一般發(fā)生在透析結(jié)束前 2 小時(shí)左右 [5]。⑨患者存在自身凝血功能障礙。由于患者存在自身凝血功能障礙會(huì)導(dǎo)致穿刺給機(jī)體帶來(lái)的針眼不容易被凝血塊填塞修復(fù)，增加滲血的風(fēng)險(xiǎn)。除此以外，患者在透析過(guò)程中，穿刺側(cè)肢體進(jìn)行頻繁、較大幅度的活動(dòng)，導(dǎo)致穿刺針穿出血管， 甚至脫出，引發(fā)皮下淤血以及針眼滲血。

2.滲血的預(yù)防與護(hù)理措施

血液透析患者內(nèi)瘺滲血的預(yù)防包括以下措施：

①加強(qiáng)透析中護(hù)士對(duì)透析患者的巡視強(qiáng)度，如經(jīng)評(píng)估得出結(jié)果顯示患者存在滲血危險(xiǎn)因素，更需要增加巡視頻率，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題，及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防及處理措施。②有效降低靜脈壓。通過(guò)各種方法有效降低靜脈壓，如妥善固定穿刺針，注意調(diào)整穿刺針的針尖位置與穿刺深度，避免曲折、壓迫管路，保持靜脈管路回流隨時(shí)都處于通暢狀態(tài)。告知患者在更改體位時(shí)，應(yīng)注意避免壓迫到穿刺肢體。非必要情況下，不得在動(dòng)脈瘺口處進(jìn)行穿刺。③在患者透析結(jié)束后 24 小時(shí)進(jìn)行熱敷， 每次熱敷持續(xù)時(shí)間為 15～20min，每天熱敷 2～3 次。還可涂抹多磺酸粘多醣藥膏，有利于局部損傷的修復(fù) 。④告知患者在整個(gè)透析過(guò)程中，應(yīng)盡量避免穿刺肢體進(jìn)行活動(dòng)，以防止穿刺針發(fā)生移位，甚至脫出。對(duì)于存在躁動(dòng)或意識(shí)障礙的患者，應(yīng)采取適當(dāng)約束肢體的方法，對(duì)肢體實(shí)施制動(dòng)。⑤提高穿刺人員的穿刺技術(shù)，提高一次穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺。當(dāng)透析結(jié)束回血時(shí)，最好采用封閉式回血， 使血流量增加，有利于內(nèi)瘺擴(kuò)張的成熟。⑥充分動(dòng)脈化。實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，在確定靜脈已充分動(dòng)

根據(jù)患者

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具體情況選擇條件好的血管和適宜的內(nèi)瘺穿刺針。進(jìn)行血液透析前先建立有效動(dòng)靜脈通道， 通道建立后將動(dòng)脈端血液引入透析器中，經(jīng)過(guò)透析血液得到凈化，被凈化后的血液再經(jīng)靜脈端回輸回患者體內(nèi)。在透析過(guò)程中，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、體溫與血壓等生命體征，注意觀察內(nèi)瘺血流量、透析液流量、溫度、負(fù)壓、凝血、溶血以及漏血等情況，避免發(fā)生脫管，造成大出血 。定時(shí)巡視， 觀察患者動(dòng)靜脈穿刺處針眼有無(wú)滲血。護(hù)理工作貫穿整個(gè)透析過(guò)程中，包括透析前、中、后，對(duì)于發(fā)生內(nèi)瘺滲血的患者及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施。

3.滲血的護(hù)理措施

①對(duì)于輕度滲血患者，處理方法為：立即用無(wú)菌棉球壓迫穿刺針兩側(cè)的出血部位，并使用膠布對(duì)棉球進(jìn)行加壓固定，確保棉球緊貼滲血處，通過(guò)壓迫達(dá)到止血的目的。②對(duì)于中、重度滲血患者，處理方法為：首先將滲血擦凈，并對(duì)滲血部位皮膚進(jìn)行消毒，取無(wú)菌紗線 4～6 根（嚴(yán)重滲血取 6～10 根），將紗線并束在一起，然后將紗線的一頭穿過(guò)穿刺針下方，紗線端頭移到針眼處， 將紗線另一端拉起，兩端對(duì)折后，將對(duì)折紗線擰緊， 并用膠布將其固定在穿刺處上方的皮膚上，以保持紗線處于緊繃狀態(tài)，再用無(wú)菌敷貼覆蓋穿刺處及其周圍的皮膚 。需要引起操作者注意的是在整個(gè)操作過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。③對(duì)于合并有高血壓的患者，應(yīng)給予降血壓藥物治療，并嚴(yán)格控制鈉離子的攝入。本研究中發(fā)生滲血的患者經(jīng)上述相應(yīng)處理后，均達(dá)到了有效止血，確保了透析順利進(jìn)行，無(wú)患者發(fā)生內(nèi)瘺感染。

4.總結(jié)

導(dǎo)致血液透析患者發(fā)生滲血的原因較多，針對(duì)這些原因，在血液透析過(guò)程中采取有效的護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防，并提高穿刺技術(shù)，熟練掌握滲血處理方法，以降低滲血的發(fā)生，及時(shí)控制滲血，對(duì)降低患者痛苦具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

【1】湯秋香 . 維持性血液透析患者針眼滲血的防護(hù)措施 [J]. 吉林醫(yī)學(xué) ，2013，35：7510-7511.

【2】杜柏華 . 維持性血液透析合并上消化道出血臨床分析 [J]. 臨床腎臟病雜志，2013，13（2）：77-78.

【3】程火香. 維持性血液透析患者內(nèi)瘺穿刺針眼滲血的原因及護(hù)理對(duì)策 [J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 ，2016，06：24-25.

【4】李蕓 ， 鄺炎輝 ， 胡秀梅 ， 蕭遠(yuǎn)英 ， 王蘭 . 分組管理模式對(duì)血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生的影響 [J].中國(guó)臨床研究 ，2016，07：979-981.

【5】陳恒燕 . 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)的護(hù)理分析 [J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南 ，2012，16：350-351.