韓坤 朱良明 李前生

摘要 目的：探討新生兒先天性膈疝的外科治療與圍術(shù)期護(hù)理。方法：收治新生兒左側(cè)膈疝患者10例，取患側(cè)后外側(cè)第8肋間切口入胸7例，肋緣下經(jīng)腹切口3例；經(jīng)胸組將腹內(nèi)臟器還納腹腔膈肌修補(bǔ)4例，采用滌綸補(bǔ)片膈疝修補(bǔ)3例；經(jīng)腹組將腸管牽拉入腹腔，直視下修補(bǔ)膈肌缺損。術(shù)前禁飲食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，嚴(yán)密呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)；術(shù)后做好呼吸道管理，保持引流管通暢，加強(qiáng)肺循環(huán)監(jiān)測(cè)。結(jié)果：本組10例患兒均存活，5例術(shù)后胸片提示左側(cè)氣胸，左肺不張，4例予胸腔穿刺，1例重置引流管，加強(qiáng)肺部理療后痊愈。術(shù)后隨訪無(wú)膈疝復(fù)發(fā)。結(jié)論：新生兒先天性膈疝根據(jù)膈肌缺損大小采用直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)縫合，在患兒一般生命體征維持穩(wěn)定的情況下進(jìn)行手術(shù)，可顯著提高術(shù)后生存率。而高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理能為手術(shù)成功和患兒的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量提供保障。

關(guān)鍵詞 新生兒；膈疝；膈肌修補(bǔ)術(shù)；外科治療；護(hù)理

新生兒先天性膈疝是膈肌胚胎發(fā)育異常造成的，腹部臟器經(jīng)由膈肌缺損疝入胸腔引起一系列病理生理變化。臨床中對(duì)新生兒先天性膈疝，一旦確診，如沒(méi)有特殊的手術(shù)禁忌證，一般均建議立即手術(shù)治療[1]。

資料與方法

2000年6月-2014年6月收治先天性膈疝新生兒12例，右側(cè)1例，左側(cè)11例，其中2例因合并先天性心臟病，患者親屬放棄手術(shù)治療。本組10例接受手術(shù)，男7例，女3例；手術(shù)距出生時(shí)間2.5～5.3 d，體重（4.6土0.75）g。幾乎所有患兒均存在不同程度的呼吸窘迫和口唇青紫表現(xiàn)。此外，4例患兒有咳嗽、發(fā)熱，6例患兒有拒食和嘔吐。查體：患側(cè)胸腔呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸音弱；腹部呈舟狀腹。胸片示患側(cè)肺受壓萎陷，可見(jiàn)不規(guī)則腸管充氣影；縱隔、氣管向健側(cè)移位。胸部CT患側(cè)胸腔內(nèi)見(jiàn)腸管影，部分肺實(shí)變影。

手術(shù)前護(hù)理：①呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理CDH患兒由于腹腔臟器疝入胸腔，心臟被推向?qū)?cè)，出現(xiàn)患側(cè)肺受壓，呼吸功能障礙是新生兒膈疝致死的主要原因。應(yīng)給予患側(cè)半臥位，使膈肌下降，持續(xù)吸入低流量氧氣，禁飲食同時(shí)行胃腸減壓以減輕胃腸道氣體和液體對(duì)肺臟的壓迫，及時(shí)吸出口鼻腔分泌物，觀察面色、口唇顏色、血氧飽和度等。②保持內(nèi)環(huán)境的平衡，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，隨時(shí)調(diào)整輸入液體的質(zhì)和量；同時(shí)注意補(bǔ)充維生素、微量元素及電解質(zhì)，保持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。當(dāng)患者的禁食狀態(tài)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加補(bǔ)充的熱量和水分，并增加靜脈補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)，提高對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受力。③由于先天性膈疝患兒病情嚴(yán)重，入院后即入監(jiān)護(hù)病房，家長(zhǎng)及患兒均易出現(xiàn)分離性焦慮，護(hù)理患兒時(shí)要多給予愛(ài)撫及撫觸，以減輕患兒的不適感，增加安全感。④由于患兒病情危重，患兒家屬常存在明顯的焦慮和緊張等心理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)家屬的情況做好家屬的心理護(hù)理工作，向家屬仔細(xì)講解疾病有關(guān)的知識(shí)及注意事項(xiàng)，耐心解答家屬的疑惑和顧慮，使家屬在患兒的治療過(guò)程中發(fā)揮積極主動(dòng)的作用，并指導(dǎo)家屬做好對(duì)患兒的看護(hù)和照料[2]。⑤在術(shù)前，應(yīng)完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，并仔細(xì)確認(rèn)患兒的最后禁食和禁飲時(shí)間，確保手術(shù)的安全，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。⑥予胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染等綜合治療措施，頭罩吸氧，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。⑦術(shù)前應(yīng)提前建立靜脈通路，可選擇左上肢靜脈穿刺，必要時(shí)行深靜脈穿刺。

手術(shù)方法：患兒全身麻醉，氣管插管，健側(cè)臥位。取患側(cè)后外側(cè)第8肋間切口入胸7例，肋緣下經(jīng)腹切口3例。①經(jīng)胸組：患側(cè)肺壓縮明顯，胸腔內(nèi)可見(jiàn)空腸、回腸、闌尾及部分胃、脾、結(jié)腸。切開(kāi)膈肌、擴(kuò)大疝口進(jìn)行分離。將腹內(nèi)臟器還納腹腔膈肌修補(bǔ)4例，采用滌綸補(bǔ)片膈疝修補(bǔ)3例。②經(jīng)腹組：腹腔小，注水測(cè)試分別為125 mL、107 mL，將腸管牽拉入腹腔，直視下修補(bǔ)膈肌缺損。其中l(wèi)例因腸管還納困難，沿腹白線上至劍突下至臍上切開(kāi)，保持腹膜完整，采用滌綸補(bǔ)片與兩側(cè)腹直肌鞘內(nèi)緣縫合，縫合皮下及皮膚，以擴(kuò)大腹腔容量。術(shù)畢置胸腔閉式引流管或腹腔引流管。

手術(shù)后護(hù)理：①呼吸道管理：a.呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：本組患兒術(shù)后均采用PB-840呼吸機(jī)，通氣模式為SIMV，壓力支持+3 cmH20，呼吸頻率30～40次/mm，氧濃度0.4～0.6，吸呼比1：1.5，呼氣末正壓+3 cmH20，根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整各項(xiàng)工作參數(shù)，撤機(jī)時(shí)快速下調(diào)呼吸頻率，對(duì)撤機(jī)困難的患兒可使用氣道持續(xù)正壓通氣（CPAP）過(guò)度。保持呼吸道通暢，每2～3h翻身、拍背和氣管內(nèi)吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，時(shí)間應(yīng)< 10 s，使用新生兒呼吸復(fù)蘇囊，吸痰前后觀察面色和血氧飽和度，皮囊加壓要適度，防止用力過(guò)大導(dǎo)致新生兒肺泡破裂；同時(shí)機(jī)械通氣期間由于失去了氣道的溫、濕化功能，分泌物易形成痰痂堵塞氣道，因此要加強(qiáng)吸入氣體的溫、濕化[3]。設(shè)置濕化器溫度37℃，可根據(jù)痰液黏稠程度判斷濕化的效果。如果分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，沒(méi)有結(jié)痂或黏痰塊，說(shuō)明濕化滿意。反之則濕化不足。本組有5例氣胸，4例左肺不張。b.拔管后呼吸管理：每2～3h翻身拍背，氧氣溫濕化吸入，及時(shí)吸痰，氣管痙攣和喘息時(shí)可用普米克令舒和博利康尼氣泵吸入，2～6次/d。②腹部順時(shí)針按摩：4次/d，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。③肺循環(huán)監(jiān)測(cè)：新生兒CDH患者常伴有肺動(dòng)脈高壓，手術(shù)后要加強(qiáng)肺循環(huán)的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，可應(yīng)用多巴胺和力其丁等血管活性藥改善心功能，每班統(tǒng)計(jì)出入量，酌情利尿。為防止肺高壓危象，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、肌松藥。

并發(fā)癥的護(hù)理：本組患兒5例術(shù)后胸片提示左側(cè)氣胸，左肺不張，4例予胸腔穿刺，l例重置引流管，加強(qiáng)肺部理療后痊愈。因此需加強(qiáng)胸腔引流管的護(hù)理，注意胸腔引流瓶?jī)?nèi)水柱的波動(dòng)，保證有效吸引，定時(shí)聽(tīng)診兩肺呼吸音。如患兒出現(xiàn)呼吸困難，口唇紫紺，血氧飽和度低經(jīng)皮囊加壓給氧仍不能改善，應(yīng)高度懷疑氣胸，立即報(bào)告醫(yī)生行床邊胸片檢查，并積極處理。

結(jié)果

10例新生兒膈疝均位于肋骨與腰椎部之間的胸腹裂孔處；膈肌缺損大，平均最長(zhǎng)直徑（18.2土3.6）mm；形態(tài)呈“三角形”，尖端指向膈肌中央。平均手術(shù)時(shí)間（86土15）min，皮膚切口長(zhǎng)度（8.3土l.l）cm，術(shù)后腸管排便時(shí)間21～ 52.2 h。術(shù)畢肺臟均不能完全復(fù)張，予呼吸機(jī)輔助呼吸。6例患兒予肺泡表面活性物質(zhì)，之后肺完全復(fù)張，逐步撤離呼吸機(jī)，平均呼吸機(jī)輔助時(shí)間（32.5土6.2）h。胸液（36土17）mL。術(shù)后隨訪2～6年，患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，復(fù)查胸片患側(cè)肺膨脹良好，無(wú)膈疝復(fù)發(fā)。

討論

橫膈位于胸腔和腹腔交界。胚胎發(fā)育過(guò)程中，如橫膈發(fā)育異常，出現(xiàn)缺損，部分腹腔臟器由此突入胸腔，則形成膈疝。一旦發(fā)生膈疝，則腹腔臟器和肺均會(huì)受到不同程度壓迫，引起患側(cè)肺萎縮，心臟向?qū)?cè)移位，產(chǎn)生明顯的氣體交換不足。由于患兒病情危重，一般臨床建議一旦確診應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以挽救患兒的生命。臨床研究發(fā)現(xiàn)，先天性膈疝經(jīng)手術(shù)治療后平均存活率約50%[4]。

目前臨床中主要采用的手術(shù)方法為膈疝修補(bǔ)術(shù)，包括直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)縫合，臨床中應(yīng)根據(jù)患兒膈疝的缺口大小來(lái)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。一般當(dāng)缺損程度較大時(shí)，建議采用補(bǔ)片修補(bǔ)，補(bǔ)片材料可選擇滌綸補(bǔ)片或自體腹壁肌肉組織等。新生兒先天性膈疝具有膈肌先天發(fā)育差、組織薄弱特點(diǎn)，直接縫合易導(dǎo)致膈肌撕裂，造成膈疝復(fù)發(fā)。所以臨床采用補(bǔ)片修補(bǔ)的手術(shù)方式具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能夠有效預(yù)防術(shù)后的病情復(fù)發(fā)，減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。有報(bào)道，將聚四氟乙烯或小腸上皮組織生物材料作為補(bǔ)片，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)46%；采用直接縫合的復(fù)發(fā)率lO%；復(fù)發(fā)中位時(shí)間為術(shù)后0.9年。聚四氟乙烯材料因柔韌性好和致密度高，常被用作膈疝補(bǔ)片材料，但新生兒膈肌生長(zhǎng)快，聚四氟乙烯材料不能與補(bǔ)片周圍組織形成緊密粘連；而異體小腸仍具有遠(yuǎn)期排斥反應(yīng)，這些可能是導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高的主要原因。采用游離腹橫肌和腹內(nèi)斜肌自體組織修補(bǔ)膈疝，膈疝遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率30%。自體組織相互融合，無(wú)免疫排斥，但手術(shù)創(chuàng)傷大，復(fù)發(fā)率仍較高，不宜采用。滌綸補(bǔ)片最早被作為心臟手術(shù)的修補(bǔ)材料，后來(lái)被用于修補(bǔ)腹壁疝。最近有報(bào)道將滌綸補(bǔ)片用于修補(bǔ)先天性膈疝，術(shù)后均無(wú)復(fù)發(fā)。滌綸補(bǔ)片作為膈疝的修補(bǔ)材料，可被機(jī)體滲出的組織蛋白包裹，并與周圍組織形成粘連；補(bǔ)片植入體內(nèi)的慢性炎癥排斥反應(yīng)具有時(shí)間遞減性；其較粗大的網(wǎng)孔使補(bǔ)片和周圍組織粘連更穩(wěn)固。

本文認(rèn)為先天性新生兒膈疝采用滌綸補(bǔ)片、無(wú)張力縫合可能是較好的修補(bǔ)方法。對(duì)于腹腔容量小，無(wú)法容納腹腔臟器患兒，采用切開(kāi)腹白線用滌綸補(bǔ)片與兩側(cè)腹直肌鞘內(nèi)緣縫合，縫合皮下及皮膚，以擴(kuò)大腹腔容量，在無(wú)法完成手術(shù)情況下也是一種不錯(cuò)的方法。新生兒膈疝常合并肺不張及肺發(fā)育不良，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭。研究認(rèn)為在患兒一般生命體征維持穩(wěn)定的情況下進(jìn)行手術(shù)，可顯著提高術(shù)后生存率。另外，新生兒膈疝患兒的機(jī)體非常脆弱，高質(zhì)量的護(hù)理是手術(shù)成功的保障。護(hù)理人員應(yīng)熟悉先天性膈疝的發(fā)病特點(diǎn)，明確護(hù)理要點(diǎn)，圍手術(shù)期做好營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、并發(fā)癥觀察與處理等一系列綜合護(hù)理措施，以提高患兒手術(shù)成功率和長(zhǎng)期生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 李廣輝，白德巍.新生兒Boehdalek疝的診斷與手術(shù)治療體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2000，9（3）：266-267.

[2]蔡玉桃，李莎，呂俊健.先天性膈疝患兒手術(shù)治療的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（12）：1131-1133.

[3]王磊.提高重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)措施執(zhí)行率研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（3）：92-94.

[4]高娟.先天性膈疝1例[J]中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（9）：2264.