趙 森

(河南大學第一附屬醫(yī)院 影像中心, 河南 開封, 475001)

結(jié)腸直腸癌是消化系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤，位居消化道腫瘤發(fā)病率第1位，在西方發(fā)達國家發(fā)病率居惡性腫瘤第2位，在中國位居第4位[1-3]。近年來，結(jié)腸直腸癌全切除術(shù)是中低位直腸癌的標準手術(shù)方法，能夠顯著降低局部復發(fā)率，患者術(shù)后長期生存率較高[4]。有研究[5]顯示，通過結(jié)腸直腸癌手術(shù)治療T1期結(jié)腸直腸癌術(shù)后5年內(nèi)生存率超過90%, T2期生存率則僅為68.4%。此外手術(shù)僅適用于不存在遠處轉(zhuǎn)移的中低位結(jié)腸直腸癌T1～T3期患者，腫瘤為出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及未侵入臟層筋膜者。研究[6]顯示, T2期以及T3期患者實施常規(guī)根治手術(shù)的復發(fā)率為15%～65%, T3期以上患者實施手術(shù)的復發(fā)率也高達20%～30%。美國結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會[7]提出了結(jié)腸直腸癌相關(guān)診療指南，認為T2期以及T3期結(jié)腸直腸癌患者在手術(shù)前行輔助治療有積極的意義。MRI以及CT檢查是臨床常見的影像學檢查方法，也是對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及原發(fā)腫瘤情況進行判斷的常見影像學檢查手段[8]。本研究探討MRI與CT在結(jié)腸直腸癌術(shù)前診斷與分期中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年3月—2016年3月收治的經(jīng)結(jié)腸直腸鏡及病理檢查確診的結(jié)腸直腸癌患者40例，其中男23例，女17例，年齡35～85歲，平均(58.29±6.23)歲; 結(jié)腸癌患者23例，直腸癌患者17例。所有患者先后行MRI檢查和CT檢查[9]。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ期; 活檢后病理學檢查確診為腺癌、未分化癌等，對CT以及MRI檢查能夠耐受。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，檢查以及術(shù)前征求患者同意，患者本人簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查儀器及檢查方法

設(shè)備為GE公司discover 750型號3.0 T超導型MRI, 應(yīng)用8通道相控陣表面采集線圈成像。采用0.2 mmol/kg用量，予以增強Gd-DTPA造影劑高壓注射器注入，注射速率為2 mL/s。

檢查前1～2 d囑患者食用少渣食物，檢查當天保持空腹狀態(tài)，將腸內(nèi)物排空，并保持膀胱充盈。檢查前10 min左右給予山莨膽堿10 mg肌肉注射，患者采用臥位，并肛門注氣1 000～1 500 mL, 如患者存在不適情況則停止注氣。常規(guī)MR屏氣軸位脂肪抑制T1WI (BH Ax FS TI in phase): TR 255 ms, TE 2.4 ms, FOV 38 cm×34.2 cm, 反轉(zhuǎn)角80°, NEX 0.75, 矩陣288×192。軸位單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSFSE) T2WI: TR 1 500 ms, TE 68.4 ms, FOV 38 cm×38 cm, NEX 0.58, 矩陣288×192。軸位脂肪抑制T2WI: TR 13 333 ms, TE 89.4 ms, FOV 38 cm×28.5 cm, 矩陣288×224, NEX 2。冠狀位穩(wěn)態(tài)采集快速成像(FIESTA): TR 3.6 ms, TE 1.5 ms, FOV 42 cm×47 cm, NEX 1.0, 矩陣160×272。

1.3 CT檢查儀器及檢查方法

采用GE公司discover 750型64排寶石能譜CT, 采用高壓注射器靜脈注射造影劑碘海醇注射液歐乃派克進行掃描，速率3 mL/s, 掃描時間為延遲期240 s、靜脈期80 s以及動脈期30 s, 對盆腔進行全面掃描。設(shè)置掃描參數(shù): 15 mA電流, 120 kV電壓，時間為4～5 ms, 螺距為0.992, 層厚5 mm, 層間距5 mm。

1.4 圖像及數(shù)據(jù)分析

2組患者取仰臥位，分別進行CT掃描及MRI掃描，由本院3名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師分析檢查結(jié)果以及診斷報告，并進行手術(shù)治療。

1.4.1 CT以及MRI分期標準[10]: CT檢查分期標準: ≤T2期主要表現(xiàn)為腸壁增厚大于0.6 cm, 圖像邊緣光滑，腸周脂肪清晰，腸壁存在攣縮變形，且腸腔未出現(xiàn)明顯狹窄情況; T 3期主要表現(xiàn)為腫瘤侵潤達到腸壁外層，腸腔狹窄，外周脂肪模糊且密度增加，但未出現(xiàn)條索狀或線狀的高密度影; T4期主要表現(xiàn)為腫瘤浸潤超出腸壁外層，腸壁明顯變形增厚，腸腔明顯狹窄，外周脂肪模糊且密度增加，出現(xiàn)條索狀或線狀的高密度影侵及腸壁外以及其他組織器官。MRI檢查分期標準: ≤T2期主要表現(xiàn)為腫瘤侵入肌層，肌層間和黏膜下層之間的交界層消失，固有肌層厚度出現(xiàn)降低情況，但周圍脂肪和固有肌層之間的交界層仍舊存在; T3期主要表現(xiàn)是腫瘤浸潤超出肌層, T1WI不規(guī)則信號影在腸壁腫瘤轉(zhuǎn)向高信號腸周脂肪，周圍脂肪和肌層之間的交界層消失, T2WI在腫瘤處信號增高，而在腸周脂肪信號相對降低，而T2WI脂肪抑制技術(shù)對腸周脂肪產(chǎn)生抑制作用出現(xiàn)信號顯著下降情況，病灶高信號具有良好的對比度，致使腫瘤浸潤腸周脂肪顯示度上升; T4期主要表現(xiàn)是腫瘤浸潤周圍組織結(jié)構(gòu)以及臟器, T1WI表明腸壁和周圍組織器官相交界的高信號脂肪層消失, T2WI表明原發(fā)灶相連接肌肉存在異常高信號。

1.4.2 病理分期標準: 以美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)以及國際抗癌聯(lián)盟(UICC)共同設(shè)定的TNM分期法[11]作為病理分析的依據(jù)，具體標準如下: T1主要是腫瘤浸潤到黏膜下層; T2主要是腫瘤浸潤到固有肌層; T3主要是腫瘤浸潤已經(jīng)到達漿膜下層，或者浸潤到結(jié)直腸旁組織(腹膜未覆蓋); T4主要是腫瘤已經(jīng)浸潤超過臟層腹膜，或者浸潤到其他器官組織; 以圓形淋巴結(jié)直徑≥ 3 mm定為淋巴結(jié)陽性。區(qū)域淋巴結(jié)N分期具體判斷標準如下: N0為無區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移情況; N1存在1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移情況, N1a存在1枚區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移情況, N1b存在2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移情況; N2為存在4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 CT組檢查和術(shù)后病理T分期的比較

病理分期為≤T2期患者7例, 18例為T3期, 15例為T4期。CT檢查結(jié)果顯示, ≤T2期中3例患者分期正確, 4例患者分期過高; T3中7例患者分期正確, 6例患者分期過高, 5例患者分期過低; T4期中8例患者分期正確, 7例患者分期過低，見表1。

表1 結(jié)腸直腸癌患者術(shù)后病理以及術(shù)前CT檢查T分期比較

2.2 MRI組檢查和術(shù)后病理T分期的比較

患者實施MRI檢查, ≤T2期中6例患者分期正確, 1例患者分期過高; T3期中12例患者分期正確, 3例患者分期過高, 3例患者分期過低; T4期中11例患者分期正確, 4例患者分期過低，見表2。

表2 結(jié)腸直腸癌患者術(shù)后病理與術(shù)前MRI檢查的T分期比較

2.3 MRI與CT檢查準確率比較

MRI與CT檢查的診斷正確率、診斷敏感性、診斷特異性、陽性預測值以及陰性預測值見表3。

2.4 MRI和CT檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較

MRI檢查診斷為陽性淋巴結(jié)患者中, 18例患者診斷正確, 5例患者誤診; 診斷為陰性淋巴結(jié)患者中, 12例患者診斷正確, 5例患者誤診，準確率為75.00%。CT檢查診斷為陽性淋巴結(jié)患者中, 14例患者診斷正確, 9例患者誤診; 診斷為陰性淋巴結(jié)患者中, 11例患者診斷正確, 6例患者誤診，準確率為62.5%。MRI檢查診斷準確率高于CT組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 2種檢查方法的診斷正確率、敏感性、特異性、陽性以及陰性預測值見表4。

表3 CT檢查結(jié)果與MRI檢查結(jié)果的分析[n(%)]

表4 結(jié)腸直腸癌術(shù)前CT和MRI檢查對淋巴結(jié)診斷結(jié)果[n(%)]

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織最新報告[12]顯示，結(jié)腸直腸癌1980年新增病例57.2萬人，2007年為120萬人，較1980年增加了109.80%, 年平均增加率為4%, 死亡人數(shù)也呈逐年增加趨勢，結(jié)腸直腸癌在全球現(xiàn)有癌癥的發(fā)病率以及死亡率中分別位居第3位和第4位[13]。結(jié)腸直腸癌患者在早期無顯著臨床癥狀，僅偶爾存在不適感，同時也可能存在大便潛血以及消化不良等情況[14]。隨著病情進展，腫瘤會發(fā)生增大、浸潤以及病灶轉(zhuǎn)移等，這時結(jié)腸直腸癌已屬于中晚期，患者往往存在消瘦、發(fā)熱、腹部包塊、便血以及腹痛等癥狀。中晚期的結(jié)腸直腸癌患者多采用手術(shù)治療，但術(shù)后復發(fā)概率較高，預后較差。

CT和MRI是當前最常應(yīng)用于結(jié)腸直腸癌檢查的影像學手段。CT檢查是1969年Hbunsfield等[15]采用物理技術(shù)設(shè)計而成的，根據(jù)人體層面進行掃描，獲得數(shù)據(jù)并通過計算機處理，從而實現(xiàn)重新建立斷面圖像的現(xiàn)代醫(yī)學成像技術(shù)，具有患者依從性高、容易配合、無痛苦等優(yōu)勢。MRI即核磁共振成像，是一種根據(jù)生物體磁性核在磁場中表現(xiàn)特性成像的成像技術(shù)[16], 通過磁共振現(xiàn)象獲得人體含有的電磁信號，進而對人體中相關(guān)信息進行重建。MRI對軟組織的觀察效果較高，因而在結(jié)腸直腸癌臨床診斷以及手術(shù)前分期中有著較為廣泛的應(yīng)用，MRI通過不同的信號強度能把結(jié)直腸腸壁分為腸周筋膜層、黏膜層以及腸周脂肪層等[17]。T分期主要是判斷腫瘤原發(fā)灶與不同層次腸壁間的關(guān)系，在結(jié)腸直腸癌早期診斷中有著重要作用[18]。

本研究顯示，直腸癌術(shù)前≤T2或T3期的診斷方面, MRI檢查顯著優(yōu)于CT檢查，局部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷方面, MRI 檢查準確率高于CT。由于CT采用一次快速掃描的方法直接獲得全腹以及胸部影像，能夠觀察腸壁各層、遠處淋巴結(jié)和臟器等，雖然不同層次直腸壁的密度都處于軟組織密度范圍之內(nèi)，但各層次之間密度差比較小，采用CT檢查難以對腫瘤發(fā)展程度進行準確判斷，造成在區(qū)分T1～T3期腫瘤上的準確率差，而晚期T4的病變準確率較高。MRI能夠獲得直腸腸壁各層組織的細微結(jié)構(gòu)[19]，所以其對T1、T2期直結(jié)腸診斷準確率顯著高于CT, 此外新型的相控陣列線圈能夠獲得更大的觀察視野, T1、T2的術(shù)前診斷準確隨之提高，至于T3期存在部分促結(jié)締組織增生情況, MRI難以區(qū)分脂肪出現(xiàn)鋸齒狀變化是T2期單獨纖維化造成的腸壁變化，還是T3期腫瘤浸潤造成的腸壁變化[20]。