顧雯艷, 錢風(fēng)華, 蔡 賢, 吳 祎, 曹達(dá)夫

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科, 上海, 200437)

膿毒癥具有高發(fā)病率、高死亡率，可導(dǎo)致感染性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)。研究[1]顯示，膿毒癥主要是由炎癥反應(yīng)、凝血活化及纖溶抑制相互作用形成的級聯(lián)反應(yīng)過程，其中凝血系統(tǒng)激活是膿毒癥的重要環(huán)節(jié)，凝血功能紊亂貫穿于整個(gè)病理過程[2], 是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)鍵因素[3]。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科病房采用紅玉賠賑顆粒聯(lián)合西醫(yī)治療膿毒癥，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

膿毒癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年12月華盛頓“國際膿毒癥定義會議”制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4], 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2013年《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[5]。瘀毒內(nèi)阻證: 高熱，或神昏，或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，皮下瘀斑或出血，或少尿、無尿，水腫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌底瘀絡(luò)瘀斑明顯，脈沉遲或沉弦澀。納入標(biāo)準(zhǔn): 知情同意并簽署知情同意書者; 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～85歲的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): 既往存在心、肝、腎等臟器慢性功能不全病史; 3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗凝、抗血小板聚集藥物，有出血和手術(shù)史，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者; 有免疫系統(tǒng)疾病或近期應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物者; 近3個(gè)月內(nèi)參加過或正在參加其他臨床研究者; 懷孕及哺乳期婦女。

選取2016年12月—2017年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科病房膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者61例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中西醫(yī)治療組30例和對照組31例。對照組中男17例，女14例，年齡(76.23±8.91)歲; 中西醫(yī)治療組中男16例，女14例，年齡(76.80±9.26)歲。2組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組采用西醫(yī)規(guī)范治療[6]。中西醫(yī)治療組在西醫(yī)規(guī)范治療基礎(chǔ)上予以口服或鼻飼紅玉賠賑顆粒: 僵蠶6 g, 蟬蛻3 g, 片姜黃3 g, 制大黃12 g(后下)，生黃芪15 g, 炒白術(shù)9 g, 炒防風(fēng)9 g, 紅景天20 g。顆粒劑均購自本院，每袋予溫開水100 mL沖服，早、晚餐后0.5 h服用, 7 d為1個(gè)療程，觀察時(shí)間為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在治療前、治療后第3天、治療后第7天記錄急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分。參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》等相關(guān)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，制定中醫(yī)證候療效評分表，包括癥狀、舌脈等信息，采用半定量積分法對癥狀進(jìn)行評分。采集2組患者治療前、治療后第7天空腹靜脈血進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)、D-二聚體(D-D)測定，均由本院中心試驗(yàn)室完成。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候療效評分采用半定量積分法對癥狀進(jìn)行評分。按無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分，計(jì)算公式采用尼莫地平法，療效=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%, 根據(jù)中醫(yī)證候積分判定中醫(yī)證候療效。臨床痊愈: 中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%; 顯效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%; 有效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%; 無效: 中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2組治療后APACHEⅡ評分較治療前顯著改善(P<0.05), 且中西醫(yī)治療組改善效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。中西醫(yī)治療組患者中醫(yī)證候積分療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。治療7 d后，中西醫(yī)治療組PLT升高程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), FDP、D-D降低程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05), TT、PT、APTT縮短程度顯著大于對照組(P<0.05); 2組FIB變化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其病理表現(xiàn)有炎癥反應(yīng)、異常的凝血系統(tǒng)反應(yīng)及微循環(huán)功能障礙[8]。研究[9]表明，約50%的膿毒癥患者均伴有凝血因子的異常, DIC的發(fā)病率為20.11%, 病死率為63.13%。凝血系統(tǒng)異常在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用; 凝血系統(tǒng)的活化也能促進(jìn)炎癥的進(jìn)一步發(fā)展，二者相互影響，共同促進(jìn)膿毒癥的惡化[10]。

表1 2組患者治療前后APACHEⅡ評分比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較 , #P<0.05。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 2組治療前后凝血指標(biāo)比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2013年發(fā)布的《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》從膿毒癥不同階段的中醫(yī)病因病機(jī)著手，推薦了菌-毒-炎并治、高熱治療、抗休克、抗凝治療、胃腸道功能障礙調(diào)理、免疫調(diào)理等多種中西醫(yī)結(jié)合治療方案[11]。葉天士認(rèn)為: “凡大寒大熱病后，脈絡(luò)之中必有推蕩不盡之瘀血?！蹦摱景Y病程中，毒邪峻猛，傳變迅速，傷及氣分后迅速進(jìn)入營血。毒邪內(nèi)侵使肺失肅降則清氣難以輸布全身，各臟腑缺乏清氣的滋養(yǎng)，臟真受損; 肺失宣發(fā)則內(nèi)外毒邪難以排出體外。毒邪大量積聚于肺中，則可能直接深入經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而周布全身，令病勢急轉(zhuǎn)而下。人體氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)不外升降出入，清陽不升則濁陰難降，積聚于人體成為內(nèi)生之毒，內(nèi)外之毒邪互結(jié)，臟腑失養(yǎng)，臟真受損，氣血失調(diào)，瘀毒內(nèi)阻。因此，在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過中，瘀血內(nèi)結(jié)起著重要的作用，其既是溫毒的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，貫穿疾病始終。

紅玉賠賑顆粒以古方升降散(又名陪賑散)為基礎(chǔ)，由僵蠶6 g、蟬蛻3 g、片姜黃3 g、制大黃12 g(后下)、生黃芪15 g、炒白術(shù)9 g、防風(fēng)9 g、紅景天12 g組成。古方升降散被視為療溫之總方，具有解郁宣透，降火泄熱之功，在現(xiàn)代臨床中的運(yùn)用相當(dāng)普遍，多用于“表里三焦大熱”的溫?zé)峄鹩糇C[12]。方中僵蠶為君，取其輕浮而升，能清熱解郁，散逆濁結(jié)滯之痰; 蟬蛻為清虛之品，滌熱解毒，用之“以清虛而散火”為臣; 姜黃大寒無毒，祛邪伐惡，行氣散瘀而辟疫; 大黃大寒無毒，上下通行，上抑亢盛之陽，下導(dǎo)蘊(yùn)結(jié)之熱邪; 加以玉屏風(fēng)散(生黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng))益氣固表，紅景天益氣養(yǎng)陰安神、活血化瘀、通脈平喘。全方共奏升清降濁，內(nèi)外通和之效，使邪毒、瘀血之毒頓消。

本研究顯示，紅玉賠賑顆粒能有效改善膿毒癥患者臨床癥狀，降低APACHEⅡ評分，并對PT、TT、APTT、PLT等指標(biāo)有顯著的改善作用，能不同程度地降低纖維蛋白原的下降速度。其機(jī)制可能與紅玉賠賑顆粒能控制炎癥因子，減少內(nèi)毒素對骨髓的影響，拮抗特異的血小板活化因子，減少血小板的過度激活和消耗，保護(hù)臟器功能及調(diào)節(jié)凝血物質(zhì)的合成有關(guān)。

綜上所述，在西醫(yī)規(guī)范治療膿毒癥的基礎(chǔ)上配合紅玉賠賑顆粒內(nèi)服，能有效改善患者的臨床癥狀，降低APACHEⅡ評分，改善凝血功能，提高患者的存活率，值得臨床推廣應(yīng)用。