張瑞蓮, 陳菊萍, 陶 佳

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 皮膚科, 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

白癜風(fēng)是一種以黑色素細(xì)胞損失為特征的難治性自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜色素脫失斑和(或)毛發(fā)變白。本研究探討復(fù)方倍他米松注射液聯(lián)合窄譜中波紫外線治療進(jìn)展期白癜風(fēng)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2017年5月在揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院(揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院)皮膚科門診就診的白癜風(fēng)患者112例，平均年齡(29.1±9.7)歲，平均病程(1.2±0.9)年，按就診順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組44例，對(duì)照組A 34例，對(duì)照組B 34例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2014 年的白癜風(fēng)診療共識(shí)診斷為白癜風(fēng)的患者; ②白癜風(fēng)疾病活動(dòng)度評(píng)分(VIDA)積分≥1分的進(jìn)展期患者[1-2]。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 孕婦或哺乳期婦女; ② 對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過敏者; ③ 1月內(nèi)曾系統(tǒng)或局部使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療; ④ 患嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病，如肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性嚴(yán)重感染、糖尿病、精神病、吸毒、酗酒等。

1.2 方法

試驗(yàn)組肌注復(fù)方倍他米松注射液(商品名: 得寶松, Schering-Plough Labo N. V. Belgium生產(chǎn)) 1 mL, 1次/3周，皮損處照射窄譜中波紫外線(上海西格瑪公司生產(chǎn))，根據(jù)患者正常皮膚Fitzpatrick類型、皮損的解剖學(xué)部位等因素確定治療起始劑量，平均初始劑量0.2 J/cm2,根據(jù)反應(yīng)情況適當(dāng)增加前次照射劑量的10%, 2～3次/周，照射時(shí)非皮損處用布遮蓋，以避免損傷; 口服復(fù)方甘草酸苷片[商品名: 美能片，秋山片劑株式會(huì)社(日本)生產(chǎn)] 50 mg/次, 3 次/d, 外用吡美莫司乳膏(商品名: 愛寧達(dá), Novartis Pharma Produktions GmbH生產(chǎn)) 2 次/d。對(duì)照組A肌注得寶松，口服復(fù)方甘草酸苷片, 50 mg/次, 3 次/d, 外用吡美莫司乳膏, 2 次/d。對(duì)照組B皮損處照射窄波紫外線，照射劑量及方法同治療組，口服復(fù)方甘草酸苷片, 50 mg/次, 3 次/d, 外用吡美莫司乳膏, 2 次/d。3周為1個(gè)療程，即隨訪1次，隨訪記錄每次治療后靶部位復(fù)色情況及不良反應(yīng)，共觀察3個(gè)療程，同時(shí)觀察治療結(jié)束半年后皮損發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組各個(gè)療程的復(fù)色率、不良反應(yīng)發(fā)生率及治療結(jié)束6月后復(fù)發(fā)率。復(fù)色率為患者膚色恢復(fù)正常的面積所占其受損皮膚面積的百分比。初診及每次復(fù)診均用同一相機(jī)在相同場(chǎng)景下對(duì)皮損留照，然后用Photoshop軟件進(jìn)行分析處理。不良反應(yīng)為觀察治療過程中出現(xiàn)的紅斑、水皰，燒灼感、刺痛，乏力等。復(fù)發(fā)率為治療結(jié)束后每3月對(duì)患者電話隨訪，記錄復(fù)發(fā)患者情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3組患者復(fù)色率分析

整個(gè)研究中無(wú)脫落患者。治療1、2、3個(gè)療程后，試驗(yàn)組平均復(fù)色率均顯著高于對(duì)照組A和對(duì)照組B(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者每個(gè)療程復(fù)色率比較 %

與試驗(yàn)組比較, *P<0.05。

2.2 3組患者不良反應(yīng)比較

試驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)3例，表現(xiàn)為紅斑、水皰和乏力; 對(duì)照組A發(fā)生不良反應(yīng)2例，表現(xiàn)為紅斑、乏力; 對(duì)照組B發(fā)生不良反應(yīng)3例，表現(xiàn)為紅斑、灼熱和乏力。試驗(yàn)組與對(duì)照組A、對(duì)照組B不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.3 3組隨訪結(jié)果比較

治療結(jié)束3月后隨訪3組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀; 治療結(jié)束后6個(gè)月隨訪，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為4.55%, 低于對(duì)照組A的8.82%及對(duì)照組B的11.8%。

3 討 論

周福波等[3]分析了5 000例白癜風(fēng)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)為多基因遺傳疾病，血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制不明，可能與基因改變有關(guān)，研究[4-5]發(fā)現(xiàn)位于11q14.3上的TYR基因、3p13 FOXP1、6q27 CCR6等突變均與白癜風(fēng)的發(fā)生相關(guān)。也有研究[6-9]發(fā)現(xiàn)血清中IL-2水平的高低與白癜風(fēng)的發(fā)病相關(guān), IL-2 可以通過促進(jìn)T細(xì)胞的增殖、分化引起白癜風(fēng)，細(xì)胞因子CXCL10和CXCL16也能促進(jìn)自身反應(yīng)性T細(xì)胞招募聚集到皮損區(qū)，也參與白癜風(fēng)的發(fā)生，說(shuō)明白癜風(fēng)的發(fā)病與免疫因素相關(guān)，尤其是和T細(xì)胞有較大的關(guān)聯(lián)。

得寶松是一種類固醇激素復(fù)合劑，它由起效迅速的倍他米松磷酸二鈉和可緩慢釋放、維持療效的二丙酸倍他米松組成，能有效維持療效，更長(zhǎng)時(shí)間地控制癥狀，減少了糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)[10], 得寶松治療白癜風(fēng)的機(jī)制可能與其可干擾T細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子有關(guān)。窄譜中波紫外線UVB能促進(jìn)黑色素細(xì)胞增殖及誘導(dǎo)毛囊部黑色素干細(xì)胞向表皮分化移行，其治療白癜風(fēng)有單次照射劑量少、光照時(shí)間短、療效好等特點(diǎn)。美能片是中藥甘草有效成分的提取物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，有類固醇樣作用，對(duì)T細(xì)胞活化有調(diào)節(jié)作用，臨床用來(lái)治療慢性肝炎、濕疹、皮炎、蕁麻疹等，也可與其他藥物聯(lián)合治療白癜風(fēng)[11-12]。吡美莫司是親脂性抗炎性的子囊霉素巨內(nèi)酰胺的衍生物，可選擇性地抑制前炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，阻斷T細(xì)胞及細(xì)胞因子的炎癥作用，具有較強(qiáng)的抗炎活性，可抑制局部異常免疫反應(yīng)，阻止白癜風(fēng)的進(jìn)展，常聯(lián)合應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療中。

本研究治療結(jié)束后，試驗(yàn)組復(fù)色率顯著高于對(duì)照組A、對(duì)照組B, 說(shuō)明得寶松制劑在治療進(jìn)展期白癜風(fēng)中的療效是肯定的，這與國(guó)內(nèi)其他研究[13]相符。在整個(gè)治療中未見糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)應(yīng)用的全身不良反應(yīng)或局部皮損注射給藥引起的皮膚萎縮變薄，而試驗(yàn)組每個(gè)療程復(fù)色率均優(yōu)于對(duì)照組B，說(shuō)明窄譜中波紫外線在進(jìn)展期白癜風(fēng)復(fù)色中起了重要作用，這與于宇等[14-17]采用窄譜中波紫外線治療治療白癜風(fēng)相符，其他研究中窄譜中波紫外線(NB-UVB)與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用的療效也高于無(wú)紫外線照射組。

紅斑可能是外用愛寧達(dá)刺激所致，水皰可能由于紫外線治療所致，燒灼感可能源于愛寧達(dá)或紫外線的刺激，經(jīng)調(diào)整藥物和光能劑量后緩解。美能片有醛固酮樣作用，也有水鈉潴留、促排鉀的作用，可能會(huì)引起浮腫、血鉀降低、乏力等癥狀。本研究中也出現(xiàn)輕度乏力的患者，囑咐日常注意含鉀飲食1周后癥狀基本消失，治療期間未發(fā)現(xiàn)得寶松的毒副作用。治療結(jié)束3月后隨訪3組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀, 6個(gè)月時(shí)隨訪，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率4.55%, 低于對(duì)照組A的8.82%及對(duì)照組B的11.8%。

本研究觀察到不同部位皮損對(duì)治療反應(yīng)不同，面頸部皮損療效均優(yōu)于軀干及四肢等其他部位，這可能由于白癜風(fēng)皮損對(duì)治療反應(yīng)與皮損范圍、皮損對(duì)紫外線的敏感度，皮損處毛囊，皮損周圍黑素細(xì)胞密度，以及病變部位微循環(huán)有關(guān)[15-17], 治療過程中發(fā)現(xiàn)肢端皮損療效均較差，其原因可能是由于肢端及關(guān)節(jié)部位白癜風(fēng)因其特殊性而對(duì)任何治療療效相對(duì)較差，也有可能是本臨床試驗(yàn)的療程相對(duì)較短。

綜上所述，肌注倍他米松注射液聯(lián)合照射窄譜中波紫外線、口服美能片及外用愛寧達(dá)治療進(jìn)展期白癜風(fēng)療效好，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。