艾龍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院疼痛科，新疆 烏魯木齊 830000）

腰椎間盤突出癥是導(dǎo)致下腰痛的常見原因之一，保守治療3-6個(gè)月無效者，需予以手術(shù)干預(yù)治療[1]。本研究回顧性分析了自2012-06-2013-10收治的70例患者，分別采用Quadrant通道下微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療，現(xiàn)對兩種術(shù)式進(jìn)行對比，相關(guān)資料整理如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 70例患者中，男38例，女32例；年齡29-53歲，平均39.2歲；病程10個(gè)月-7年，平均32.4個(gè)月；椎間盤突出節(jié)段：L3-47例，L4-536例，L5-S127例。依據(jù)其手術(shù)方式的不同，分為微創(chuàng)組33例（行Quadrant通道下微創(chuàng)手術(shù)），開放組37例（行傳統(tǒng)開放手術(shù)），兩組患者的性別、年齡、病程和突出節(jié)段等基本資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有較好的可比性，如表1所示。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者的一般資料對比

1.2 手術(shù)方法 所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。微創(chuàng)組：患者采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部懸空，經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)手術(shù)間隙并標(biāo)記后，于手術(shù)床旁安裝好Quadrant通道的固定臂，沿棘突旁取3 cm左右切口，并沿中線旁5 mm切開腰背筋膜，剝離腰背肌肉至椎板外側(cè)和下關(guān)節(jié)突交界處，捫及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣與椎板下緣的交界點(diǎn)后，插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針逐級擴(kuò)張，建立好工作通道，并以C臂機(jī)透視確認(rèn)正對目標(biāo)椎間隙后，撐開通道葉片，連接冷光源。參照術(shù)前CT或MRI所提示的髓核位置，在責(zé)任節(jié)段的相應(yīng)椎板下緣以弧形咬除骨質(zhì)，作約1 cm×1 cm大小骨性開窗，去除外側(cè)黃韌帶，良好暴露硬膜囊和神經(jīng)根后，向內(nèi)側(cè)牽拉神經(jīng)根，并將游離的髓核摘除。環(huán)形切開纖維環(huán)，將突出變性的髓核組織取出，反復(fù)沖洗椎間隙，再次探查神經(jīng)根周圍有無髓核殘留，確認(rèn)神經(jīng)根管無狹窄后，取出工作通道，置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。術(shù)中注意，若存在神經(jīng)根骨性壓迫，應(yīng)予以側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)進(jìn)行松解。

開放組：患者的麻醉方式、體位與微創(chuàng)組相同，沿棘突旁取5-6 cm切口，切開腰背筋膜并暴露椎板間隙后，將椎板拉鉤置于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)，將椎板間隙的表面軟組織清理干凈后，咬除其上位椎體椎板下緣與下位椎體椎板上緣的部分骨質(zhì)，作約1.5 cm×1.5 cm大小的骨性開窗后，切開黃韌帶，咬除韌帶外側(cè)部分，將硬膜囊與神經(jīng)根牽開后，摘除游離的髓核組織。環(huán)形切開纖維環(huán)，并將突出變性的髓核組織摘除，反復(fù)沖洗椎間隙，再次探查神經(jīng)根周圍和側(cè)隱窩，置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察項(xiàng)目 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲隨訪3年以上，分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、1年和3年，評價(jià)并對比以下指標(biāo)：（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度，手術(shù)并發(fā)癥情況。（2）腰痛、下肢痛的疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科學(xué)會（JOA）評分（29分制）以及 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）的改善情況；（3）末次隨訪時(shí)，參照改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定[2]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。其中等級資料采用Ridit分析，率的對比采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，治療前后對比采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間對比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 兩組的手術(shù)時(shí)間無顯著性差異（P＞0.05），但微創(chuàng)組的術(shù)中出血量顯著少于開放組，切口長度顯著短于開放組，兩項(xiàng)指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2所示。其中，微創(chuàng)組術(shù)后發(fā)生1例切口感染、1例神經(jīng)壓迫癥狀，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；B組有2例椎間隙定位錯(cuò)誤，1例腰椎不穩(wěn)。兩組并發(fā)癥對比，無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 VAS評分、JOA評分及ODI指數(shù)的對比 兩組患者手術(shù)后3個(gè)月、1年和3年，其腰痛、腿痛VAS評分，以及腰部JOA評分、ODI指數(shù)均較治療前有顯著性改善（P＜0.05）。兩組腿痛VAS評分在治療前后的變化均較為相近（P＞0.05）；但微創(chuàng)組腰痛 VAS評分、ODI指數(shù)和JOA評分在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的改善程度，均顯著優(yōu)于開放組（P＜0.05），見表3所示。

表3 兩組患者手術(shù)前后的各項(xiàng)指標(biāo)對比

2.3 療效對比

微創(chuàng)組的優(yōu)率為78.8%，顯著高于開放組的 59.5%（X2=8.731，P=0.003），結(jié)果見表4所示。

表4 兩組患者末次隨訪時(shí)的療效對比[n(%)]

3 討論

Quadrant可擴(kuò)張通道系統(tǒng)是在內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來[3]，有明顯的優(yōu)勢：（1）配有冷光源提供照明，可直視下進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)野更為清晰，提高了手術(shù)的安全性，同時(shí)避免非直視下手術(shù)操作的不便，降低了學(xué)習(xí)掌握的難度[4]；（2）可根據(jù)患者病情的需要，適當(dāng)延長手術(shù)切口，其通道管可擴(kuò)張撐開，增加了手術(shù)的靈活變通性；（3）通過可擴(kuò)張撐開的工作通道，精準(zhǔn)地直接到達(dá)手術(shù)區(qū)域，無需廣泛剝離、長時(shí)間牽拉椎旁肌肉和軟組織，避免了術(shù)后遺留腰背痛的弊端。

本研究對比Quadrant可擴(kuò)張通道下精準(zhǔn)開窗與傳統(tǒng)開放術(shù)式行髓核摘除術(shù)的療效，對兩組患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組術(shù)后均取得較好的療效，其下肢疼痛的改善均非常明顯（P＜0.05），但微創(chuàng)組術(shù)中出血量更少、手術(shù)切口更?。≒＜0.05）；同時(shí)，由于微創(chuàng)組對腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞更少、創(chuàng)傷性更小，術(shù)后腰椎的疼痛、功能等指標(biāo)改善均更為明顯，其腰椎VAS評分、JOA評分和ODI指數(shù)的改善方面，較開放組也更為顯著（P＜0.05）；另外，微創(chuàng)組療效為優(yōu)的概率顯著高于開放組，在總體療效方面也優(yōu)于開放組（P＜0.05）。上述結(jié)果，均證實(shí)了Quadrant可擴(kuò)張通道下髓核摘除手術(shù)有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。

但在Quadrant可擴(kuò)張通道下手術(shù)操作，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）關(guān)于手術(shù)切口的長度，術(shù)前應(yīng)正確評估，以免切口過小導(dǎo)致工作通道的擴(kuò)張過程中皮膚張麗過大，引起術(shù)后切口不愈合甚至撐開的葉片變形，或切口過大導(dǎo)致不必要的損傷；（2）在軟組織擴(kuò)開時(shí)，前幾級擴(kuò)張管應(yīng)逐級剝離肌肉并加壓，避免壓不緊而引起軟組織的嵌頓；另外，操作時(shí)要避免擴(kuò)張管墜落或互相碰撞，以免導(dǎo)致其變形而影響再次使用；（3）國人較常用的葉片型號有50、60、70 mm等不同長度，應(yīng)根據(jù)不同患者的背部肌肉情況，選擇合適的系統(tǒng)葉片型號；（4）在撐開器的撐開過程中，應(yīng)首先固定一只腳，再撐開另一只，不要同時(shí)撐開兩只腳，以免導(dǎo)致失業(yè)暴露不夠充分；（5）“Y”形導(dǎo)光束在安裝時(shí)，不要過度折彎，避免導(dǎo)光纖維被折斷。