劉鵬宇，付納新，黃暉，葉俊剛

（葛洲壩集團中心醫(yī)院骨外科，湖北 宜昌 443002）

脊髓型頸椎病在骨科中屬于較為常見的疾病，主要是因為頸椎發(fā)生退行性變化而導(dǎo)致的脊髓受壓、椎管狹窄，進而伴有一系列的癥狀和體征[1]。近年來，伴隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在治療各種頸椎疾病中得到不斷應(yīng)用。本文就脊髓型頸椎病患者行內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)治療的療效及預(yù)后予以分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013-04-2014-03在我院行內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)治療的83例脊髓型頸椎病患者，男48例，女 35例；年齡 42～78 歲，平均（61.23±5.21）歲；病程 1～12 年，平均（7.05±2.02）年；臨床表現(xiàn)：6例精細(xì)動作障礙，34例上肢及手指麻木，18例行走不穩(wěn)，25例頸肩部疼痛。

1.2 方法

患者全身麻醉后，取患者俯臥位，使用“C”型臂X線機進行透視，對體表進行定位。在頸后部皮膚正中處取出一條長度約為20 mm的小切口，沿著棘突兩側(cè)將皮下筋膜及組織切開，對于需要減壓的椎骨棘突上鉆直徑約為1 mm的小孔，用粗絲線穿過其中，便于提拉懸吊棘突-韌帶復(fù)合體。沿著棘突右側(cè)或左側(cè)置入內(nèi)窺鏡工作通道于椎板表面，將內(nèi)窺鏡鏡頭安裝好后，把椎板表面的軟組織清除掉。工作通道分別傾向于尾側(cè)和頭側(cè)。在棘突根部鉆一個直徑約為1.5 mm的小孔，用長6 mm、直徑2.5 mm的小螺釘固定折彎的微型鈦板棘突端。長槽狀減壓完后，借助粗絲線提拉作用把棘突韌帶復(fù)合體沿著矢狀軸方向后移1～3 mm。當(dāng)對側(cè)微型鈦板棘突端固定后，使用Magerl技術(shù)對雙側(cè)微型鈦板的另一端在側(cè)塊上。術(shù)畢，常規(guī)使用消水腫、抗生素、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，第2天將引流管拔出。術(shù)后2 d，鼓勵患者進行離床活動，在術(shù)后1周對頸椎正側(cè)位進行CT掃描和X線片檢查，10 d后拆線。佩帶3周的頸托后，開展頸部屈曲功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

使用日本骨科學(xué)會（JOA）評分評價患者術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)，改善率=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前）/術(shù)前×100%，當(dāng)改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，＜25%為差。使用視覺模擬量表（VAS）測定肩部或頸部疼痛情況，分?jǐn)?shù)為0-10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越為嚴(yán)重。

分析患者在術(shù)前和術(shù)后1年的頸椎曲率、頸椎活動度、椎管矢狀徑，取頸椎動力位和正側(cè)位X線片，采取在頸椎側(cè)位X線片上測量C3上緣和C7下緣切線夾角的方式測量頸椎曲率；在頸椎過伸、過屈側(cè)位X線片上對C2和C7椎體下緣夾角的差值進行測量，并算出頸椎活動度；在CT掃描冠狀面上對椎板內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)、椎體后緣、椎體正中矢狀線的交點椎體進行測量，兩點距離則為椎管矢狀徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

選擇SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）來表示，并予以配對 t檢驗，其 P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

83例手術(shù)時間 58.54～136.42 min，平均（92.32±10.46）min；術(shù)中出血量 112.43～387.14 mL，平均（231.43±41.22）mL。固定兩節(jié)段8例，三節(jié)段12例，四節(jié)段29例，五節(jié)段34例。1例術(shù)后發(fā)生單側(cè)上肢輕度活動障礙，給予240 mg/d甲潑尼龍琥珀酸鈉處理，并逐漸遞減，在第7天時停止給藥，肌力逐漸恢復(fù)。術(shù)后3個月有2例棘突側(cè)小螺釘有輕微松動現(xiàn)象，無明顯不適，未予以特殊處理。

療效評價：優(yōu) 37.35%（31/83），良 57.83%（48/83），可4.82%（4/83）。術(shù)后JOA評分顯著高于術(shù)前（P＜0.05），VAS評分顯著低于術(shù)前（P＜0.05），見表1。術(shù)后1年頸椎曲率頸椎活動度和術(shù)前相比無顯著差異（P＞0.05），椎管狀徑顯著多于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

表1 脊髓型頸椎病患者手術(shù)前后JOA、VAS評分比較（±s）

表1 脊髓型頸椎病患者手術(shù)前后JOA、VAS評分比較（±s）

時間 JOA評分 VAS評分術(shù)前 8.04±1.32 5.02±0.45術(shù)后1年 13.14±1.57 2.34±0.22 t值 19.432 37.984 P值 0.000 0.000

表2 頸椎曲率、頸椎活動度、椎管狀徑分析（±s）

表2 頸椎曲率、頸椎活動度、椎管狀徑分析（±s）

時間 頸椎曲率（%） 頸椎活動度（°） 椎管狀徑（mm）術(shù)前 15.05±1.96 40.32±4.24 11.21±1.35術(shù)后 1 年 15.42±2.04 39.85±3.94 8.12±0.87 t值 1.248 0.876 12.443 P值 0.341 0.513 0.000

3 討論

相關(guān)研究者對頸后路單開門椎管成形術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，相對于鉸鏈側(cè)，開門側(cè)的減壓效果更為徹底，并且術(shù)后再關(guān)門發(fā)生率較高[2]。近年來，內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)在臨床中逐漸應(yīng)用，此術(shù)式可更為清晰地顯露術(shù)野，可以說是“雙側(cè)椎管成形術(shù)”，椎板減壓槽更易將神經(jīng)致壓物如雙側(cè)粘連帶等清除；相對于雙開門椎管成形術(shù)，可以在成像系統(tǒng)放大顯示狀態(tài)下完成操作，能更充分減壓和顯露，并且使用雙側(cè)鈦板固定方式，未出現(xiàn)再關(guān)門情況[3-4]。

本研究內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)所用的手術(shù)時間為（92.32±10.46）min，術(shù)中出血量為（231.43±41.22）mL，完整地保留了頸后部肌肉在棘突的附著以及棘間韌帶、棘上韌帶、棘突等重要結(jié)構(gòu)，在一定程度上減少甚至避免了頸后方重要組織結(jié)構(gòu)所遭到的破壞[5-6]。除此之外，術(shù)中通過充分減壓有效擴大椎管，經(jīng)微型鈦板對重建骨性椎管進行剛性固定，有利于即刻穩(wěn)定性的恢復(fù)，在術(shù)后能盡早開展功能鍛煉，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，相應(yīng)緩解了患者疼痛感。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，單開門椎管成形術(shù)在術(shù)后的椎管矢狀徑平均增加值為5～5.5 mm，雙開門椎管成形術(shù)為4.2～6.7 mm[7]。本次研究結(jié)果顯示，在頸椎管成形術(shù)后椎管矢狀徑為（11.21±1.35）mm，提示此術(shù)式減壓效果可靠。

內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)能均勻擴大椎管的可控性，能避免節(jié)段神經(jīng)根麻痹。相關(guān)研究者提出，短距離的脊髓后移能給脊髓壓迫的緩解帶來足夠空間[8]。因此，并非是把頸椎管容積擴大得越多越好，而經(jīng)手術(shù)取得滿意的減壓才是最為主要的目的。內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)能讓每個減壓的棘突和頸椎版均勻后退，防止弓弦頂部出現(xiàn)最大距離的漂移，將頸脊髓向后移位控制在1～3 mm之間，以此避免節(jié)段神經(jīng)根麻痹的出現(xiàn)[9]。內(nèi)鏡下頸椎管成形術(shù)采取椎板雙側(cè)長槽狀減壓方式，僅有2～3 mm的寬度，能避免瘢痕組織進入椎骨，避免給神經(jīng)造成再壓迫。本次研究結(jié)果顯示，僅有1例在術(shù)后發(fā)生單側(cè)上肢輕度活動障礙，可能是手術(shù)器械給神經(jīng)根帶來刺激性影響所致。