楊 薇, 熊菊花, 季江麗

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 骨科, 云南 曲靖, 655099)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是由于多種因素共同作用下血液在靜脈內(nèi)發(fā)生異常凝結(jié)，使血管部分或完全堵塞，導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病[1]。VTE是骨科手術(shù)常見(jiàn)和較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)兩種類(lèi)型[2]。發(fā)生DVT時(shí)患者主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、皮溫皮色變化以及體溫升高等[3]。PTE主要是下肢靜脈血栓脫離后通過(guò)循環(huán)系統(tǒng)阻塞肺動(dòng)脈，患者可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血等臨床表現(xiàn)，且PTE的發(fā)病急驟，具有較高的猝死率[4]。創(chuàng)傷、應(yīng)激、制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床等均是VTE發(fā)生的高危因素，骨科手術(shù)患者是其中最為高危的人群之一，患者術(shù)后發(fā)生VTE輕者致殘，重者死亡，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[5-6]。加強(qiáng)術(shù)后患者的護(hù)理，積極預(yù)防VTE的發(fā)生是改善骨科手術(shù)患者預(yù)后、降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施之一，但目前關(guān)于骨科手術(shù)患者VTE尚無(wú)具有針對(duì)性的護(hù)理措施。本研究對(duì)骨科手術(shù)患者定制了VTE針對(duì)性護(hù)理的流程，旨在探究其在骨科術(shù)后VTE預(yù)防中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年6月曲靖市第一人民醫(yī)院骨科進(jìn)行手術(shù)治療的患者124例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院均確診為骨科疾病并進(jìn)行擇期手術(shù)；②術(shù)后生存期預(yù)計(jì)大于半年；③患者及其家屬了解本研究?jī)?nèi)容，同意本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能低下無(wú)法參與評(píng)估的患者；②既往患有VTE疾病的患者；③有艾滋病、結(jié)核等傳染性疾病的患者。本組患者中男性82例，女性42例；平均年齡(55.45±9.52)歲；手術(shù)類(lèi)型：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)38例，人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)5例，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)25例，四肢骨折內(nèi)固定術(shù)4例，脊柱手術(shù)9例，腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)13例，骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)11例，多發(fā)骨折手術(shù)合并休克7例。VTE危險(xiǎn)度分級(jí)[7]：高度和極高度危險(xiǎn)患者共85例，中度危險(xiǎn)患者共35例，低度危險(xiǎn)患者共4例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

本次研究采用“護(hù)理程序”的思維和工作模式，并依據(jù)“中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”[8]為患者定制了預(yù)防VTE的針對(duì)性護(hù)理流程，具體包括如下。

1.2.1 VTE危險(xiǎn)度評(píng)估： 患者術(shù)后送回病房2 h內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)估，填寫(xiě)VTE危險(xiǎn)度評(píng)估表。此后每3 d進(jìn)行1次評(píng)估，病情需要?jiǎng)t隨時(shí)評(píng)估。根據(jù)“中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”中骨科手術(shù)危險(xiǎn)度將患者VTE危險(xiǎn)度分度分為：①低度危險(xiǎn)。手術(shù)用時(shí)≤45 min，年齡<40歲且無(wú)危險(xiǎn)因素；②中度危險(xiǎn)。手術(shù)用時(shí)>45 min，年齡<40歲但無(wú)危險(xiǎn)因素；手術(shù)用時(shí)≤45 min，有危險(xiǎn)因素；或手術(shù)用時(shí)≤45 min，年齡40～60歲，但無(wú)危險(xiǎn)因素。③高度危險(xiǎn)：手術(shù)用時(shí)≤45 min，年齡>60歲，有危險(xiǎn)因素；或手術(shù)用時(shí)>45 min，年齡40～60歲且有危險(xiǎn)因素。④極高度危險(xiǎn)：手術(shù)用時(shí)>45 min，年齡>40歲，且合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素；或?qū)儆诠强拼笫中g(shù)、脊髓損傷、重度創(chuàng)傷。

1.2.2 定制護(hù)理計(jì)劃： ①輕度及中度危險(xiǎn)的患者。此類(lèi)患者給予常規(guī)護(hù)理和基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施。對(duì)患者實(shí)施健康教育，告知VTE的危害和預(yù)防方法；術(shù)后抬高患肢，囑咐患者勤翻身，早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練；適量補(bǔ)液，避免發(fā)生脫水等；監(jiān)督患者糾正不健康的生活習(xí)慣，鼓勵(lì)患者戒煙、戒酒，控制飲食，盡量低鹽低脂飲食，加強(qiáng)身體鍛煉等；中度危險(xiǎn)的患者則定制合理的物理預(yù)防措施，如穿梯度壓力彈力襪促及下肢靜脈回流[9]、使用間歇加壓裝置進(jìn)行充氣治療[10]、足底靜脈泵治療[11]等，但要認(rèn)真評(píng)估其適應(yīng)證和禁忌證，避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥。②高度危險(xiǎn)和極高度危險(xiǎn)患者。首先床邊設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，創(chuàng)建術(shù)后高危隨訪單；其次除了進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和基本預(yù)防措施外，還應(yīng)囑咐醫(yī)師為患者制定合適的藥物預(yù)防方案，進(jìn)行綜合預(yù)防，常用的藥物有低分子肝素、華法林、利伐沙班、磺達(dá)肝癸鈉等，藥物預(yù)防需要嚴(yán)格篩查藥物的禁忌證，如合并有凝血功能障礙、骨筋膜室綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的患者，或近期有活動(dòng)性出血、血小板水平<20×109/L者均需謹(jǐn)慎用藥，同時(shí)藥物預(yù)防過(guò)程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。另外，住院期間要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出現(xiàn)DVT或PTE的征象，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，以便進(jìn)行及時(shí)處理。

1.2.3 制定 PTE 應(yīng)急預(yù)案： 患者發(fā)生PTE后猝死率高，但若能在1 h內(nèi)得到及時(shí)的治療，大部分患者可脫離危險(xiǎn)，因此應(yīng)制定PTE緊急預(yù)案。一旦懷疑患者發(fā)生PTE，囑咐患者保持鎮(zhèn)定，絕對(duì)臥床休息，避免深呼吸、咳嗽和劇烈活動(dòng)等，以防止血栓再次脫落；高流量吸氧(4～6 L/min)，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救物品和藥品，快速展開(kāi)搶救。

1.2.4 實(shí)施計(jì)劃： 護(hù)理工作要嚴(yán)格按照定制的護(hù)理流程進(jìn)行。開(kāi)展護(hù)理工作前，護(hù)理人員進(jìn)行集體培訓(xùn)，熟悉護(hù)理路程，熟悉指南相關(guān)內(nèi)容，嚴(yán)格篩選VTE物理預(yù)防和藥物預(yù)防適應(yīng)證和禁忌證，加強(qiáng)實(shí)施物理預(yù)防和藥物預(yù)防措施時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)管理，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和工作態(tài)度。同時(shí)做好交接班工作，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

1.2.5 評(píng)價(jià)： 評(píng)估為高度危險(xiǎn)以上患者，出院前填寫(xiě)VTE發(fā)生終末評(píng)估表，評(píng)價(jià)患者住院期間有無(wú)發(fā)生VTE，并給予規(guī)范出院指導(dǎo)。出院后對(duì)患者隨訪3個(gè)月，追蹤患者有無(wú)發(fā)生VTE。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察護(hù)理前和護(hù)理5 d后本組患者D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(FIB)水平及凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活霉時(shí)間(APTT)變化，記錄本組患者VTE發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后患者D-D、FIB水平及PT、APTT比較

護(hù)理后，本組患者D-D、FIB平均水平較護(hù)理前降低，PT、APTT較護(hù)理前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前后患者D-D、FIB水平及PT、APTT比較

與護(hù)理前比較，*P<0.05,**P<0.01。

2.2 患者VTE發(fā)生情況

住院期間124例患者中共發(fā)生VTE7例，發(fā)生率為5.65%(7/124)，其中發(fā)生DVT6例(4.84%)，危險(xiǎn)評(píng)估均為極高度危險(xiǎn)(其中4例為骨科大手術(shù))，4例DVT發(fā)生在患肢，2例發(fā)生在健肢；發(fā)生PTE1例(0.81%)，患者73歲，行全髖置換翻修手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為165 min且合并多項(xiàng)危險(xiǎn)因素。所有VTE患者均得到及時(shí)的治療，痊愈出院。

3 討論

靜脈血栓的形成是導(dǎo)致VTE的前提和根本原因，血栓形成主要與靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)有關(guān)[12-13]。骨折、外傷以及關(guān)節(jié)置換等是骨科手術(shù)的主要對(duì)象，骨折、外傷手術(shù)損傷組織導(dǎo)致大量凝血活酶進(jìn)入血液循環(huán)，血液呈高凝狀態(tài)[14]，且手術(shù)麻醉藥物使血管擴(kuò)張進(jìn)一步加重了患者靜脈血流滯緩的程度，從而更易導(dǎo)致血栓形成；此外，一些進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為中老年人，易合并糖尿、心血管疾病等多種高危因素，加之老年人血管老化、肌肉萎縮嚴(yán)重更易發(fā)生VTE[15-16]。因此，骨科手術(shù)患者針對(duì)性預(yù)防VTE具有重要意義，而針對(duì)以上幾個(gè)高危因素為患者定制針對(duì)性的護(hù)理流程是預(yù)防和減少VTE發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究采用“護(hù)理程序”的思維和工作方法，并依據(jù)“中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”為患者定制預(yù)防VTE的護(hù)理流程，細(xì)化和完善了護(hù)理措施，護(hù)士按照流程進(jìn)行護(hù)理，操作簡(jiǎn)捷明了，不易遺漏和出錯(cuò)。危險(xiǎn)度的動(dòng)態(tài)評(píng)估并根據(jù)危險(xiǎn)度分級(jí)護(hù)理確保了患者得到最有效的護(hù)理；在護(hù)理流程中建立PTE緊急預(yù)案，讓護(hù)理人員在應(yīng)對(duì)緊急情況時(shí)有條不紊，也有力保障了患者的生命安全；“護(hù)理流程”的應(yīng)用增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者異常表現(xiàn)時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并進(jìn)行對(duì)癥處理，確保了患者的安全；“護(hù)理流程”的應(yīng)用加強(qiáng)了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和護(hù)理質(zhì)量，通過(guò)集體培訓(xùn)和在護(hù)理過(guò)呈中不斷學(xué)習(xí)，進(jìn)一步明確了VTE的危險(xiǎn)因素、掌握了VTE的診斷和護(hù)理要點(diǎn)，從而提升了護(hù)理質(zhì)量；“護(hù)理流程”的應(yīng)用為患者提供了更完善的護(hù)理，從入院到出院隨訪，每一個(gè)環(huán)節(jié)都有效保障了患者的安全，最大限度減小了VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)針對(duì)性的護(hù)理，本組患者D-D、FIB平均水平以及PT、APTT均得到顯著改善，住院期間124例患者中僅發(fā)生VTE7例，總發(fā)生率為5.65%，發(fā)生率較低，且所有VTE患者均得到及時(shí)的治療，并痊愈出院，可見(jiàn)為骨科手術(shù)患者定制針對(duì)性VTE護(hù)理流程的臨床應(yīng)用效果顯著，能有效降低患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，降低VTE的發(fā)生率。

綜述所述，為骨科手術(shù)患者定制靜脈血栓栓塞癥針對(duì)性護(hù)理流程具有較高應(yīng)用價(jià)值，能顯著提高護(hù)理工作質(zhì)量，有效降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防VTE的發(fā)生具有積極作用。