于彩霞, 謝 琰, 魏革文, 范 萌, 王艷京, 劉建梅

(中日友好醫(yī)院 骨科, 北京, 100029)

跌倒是患者住院期間常見的不良事件，可造成骨折、腦部損傷、軟組織損傷等，延長住院時(shí)間[1]。骨科住院患者日常基本活動(dòng)受限，且由于身體功能障礙、機(jī)體平衡失調(diào)、感覺遲鈍等原因，易發(fā)生跌倒，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[2-3]。魚骨圖分析法又叫做因果分析法，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的分析方法，多用于質(zhì)量管理，是一個(gè)非定量的工具，可以幫助管理者找出引起問題的原因[4]。相關(guān)研究[5]指出，通過循證實(shí)踐可以有效降低住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。本研究應(yīng)用魚骨圖分析法對(duì)骨科住院患者跌倒事件的發(fā)生原因進(jìn)行分析，并討論對(duì)策，為提高護(hù)理質(zhì)量提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月—2017年12月北京某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科主動(dòng)上報(bào)護(hù)理部的護(hù)理不良事件，其中發(fā)生19例跌倒事件。發(fā)生跌倒患者中男9例、女11例；年齡55～72歲，中位年齡68歲；伴隨疾?。猴L(fēng)濕性關(guān)節(jié)病8例，帕金森病2例，感染性疾病4例，消化系統(tǒng)疾病6例，糖尿病12例，心腦血管疾9例。

1.2 方法

通過查閱19例發(fā)生跌倒事件的住院患者的相關(guān)資料，查找跌倒發(fā)生原因，并列出相關(guān)因素。繪制魚骨圖：先填寫魚頭，標(biāo)注出現(xiàn)的問題，再畫出主骨；繪制大骨(大要因)和中、小骨(中小要因)，分別標(biāo)識(shí)原因的類別和引起異常的原因。

2 結(jié)果

骨科住院患者跌倒原因包括患者因素、環(huán)境因素、管理因素等，根據(jù)上述因素進(jìn)行綜合和分類，繪制出魚骨圖，見圖1。

圖1 骨科住院患者跌倒原因的魚骨圖

3 討論

3.1 跌倒發(fā)生的原因分析

3.1.1 患者因素

3.1.1.1 年齡因素： 跌倒是我國65歲以上老年人意外傷害的首要原因，也是導(dǎo)致老年人致殘的第三大原因[6]。高齡是患者跌倒的顯著危險(xiǎn)因素[7]，這與老年人機(jī)體器官功能減退、感覺遲鈍、行動(dòng)緩慢、反應(yīng)差有關(guān)。且老年患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)能力下降，肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等結(jié)構(gòu)都存在一定程度的退行性改變，導(dǎo)致步態(tài)的穩(wěn)定性下降和平衡功能受損，此外，骨質(zhì)疏松患者如有病理性骨折，跌倒和墜床后造成的后果更嚴(yán)重[8]。

3.1.1.2 疾病因素： 跌倒患者多為老年人，常合并多種疾病，比如高血壓患者易出現(xiàn)血壓過高或過低；糖尿病患者易出現(xiàn)低血糖暈厥等現(xiàn)象，從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮抑郁藥、利尿降壓藥、擴(kuò)血管藥、維生素及鈣劑等藥物可影響患者的神志、精神、視覺、步態(tài)、平衡、血壓等，易引起患者跌倒和墜床[9]。

3.1.2 管理方面

3.1.2.1 培訓(xùn)： 醫(yī)院及科室缺乏相關(guān)的培訓(xùn)，低年資實(shí)習(xí)護(hù)士缺乏預(yù)防跌倒的經(jīng)驗(yàn)，未引起足夠重視，監(jiān)控不力，護(hù)理人力資源緊張，忽略巡視和護(hù)理健康宣教的重要性[10]。

3.1.2.2 依從性差： 跌倒依從性差的老年患者往往對(duì)自身能力評(píng)估過高，比較固執(zhí)，對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。且伴隨著記憶力衰退，老年患者變得顧慮重重、偏激執(zhí)拗，不習(xí)慣床上大小便或者不想麻煩他人，從而導(dǎo)致跌倒的意外發(fā)生，甚至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。且由于繁重的日常護(hù)理工作，護(hù)理人員可能疏于開展日常宣教和動(dòng)態(tài)評(píng)估，不能及時(shí)排除隱患。

3.1.3 環(huán)境因素

病室光線暗、行走時(shí)視線不明、衛(wèi)生間水斗漏水導(dǎo)致地面潮濕、地面有部分水滴未及時(shí)擦干等因素均可能導(dǎo)致患者行走時(shí)打滑而發(fā)生跌倒；衛(wèi)生間因建筑要求門口擋水高1 cm，因此衛(wèi)生間門口內(nèi)外有1 cm 的落差，患者抬腳過低時(shí)容易發(fā)生跌；經(jīng)常使用的物品如茶杯、拐杖等，未放置在床頭柜等隨手可取的地方，導(dǎo)致患者尋找拐杖、茶杯等物品時(shí)跌倒；選取支撐物不固定，比如輪椅，坐便器未剎車，手扶不固定支撐物導(dǎo)致跌倒。

3.2 防范措施及對(duì)策

3.2.1 動(dòng)態(tài)評(píng)估

加強(qiáng)責(zé)任制護(hù)理，責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估[11]，屬于高危人群的及時(shí)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理部，加強(qiáng)重點(diǎn)防范，每天動(dòng)態(tài)評(píng)估。灌輸預(yù)防為主的護(hù)理安全理念，提高跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性，采取有效措施。患者入院簽署高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，護(hù)士反復(fù)對(duì)家屬及患者宣教防范措施，增強(qiáng)患者自我防范意識(shí)。護(hù)理人員按規(guī)范使用床擋等防護(hù)措施，床位掛跌倒墜床警示牌，嚴(yán)格交接班并加強(qiáng)特殊高?；颊叩慕话喙芾?。

3.2.2 加強(qiáng)教育培訓(xùn)

工作年限和職稱較低的護(hù)士易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生[12]。將預(yù)防跌倒患者納入護(hù)理安全目標(biāo)管理，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考試。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院內(nèi)患者跌倒的后果，跌倒的原因分析，整改措施等，高?；颊叩母唢L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)示是否放于床尾卡里，是否簽署高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。培訓(xùn)時(shí)間：2學(xué)時(shí)。

3.2.3 健康宣教

健康教育是降低跌倒發(fā)生率的最有效措施[13]。提高患者及家屬的依從性，制作健康宣教的活頁、手冊(cè)、視頻，便于家屬與患者學(xué)習(xí)。科室設(shè)立宣教板塊，每周更換板塊內(nèi)容，護(hù)理移動(dòng)車安裝學(xué)習(xí)視頻，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)時(shí)間段供患者學(xué)習(xí)，科室制作相關(guān)手冊(cè)發(fā)放給患者，通過通俗易懂的語言及形象的圖片加深患者印象，重視跌倒帶來的危害。

3.2.4 創(chuàng)建安全病區(qū)環(huán)境

患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)逐一介紹病區(qū)環(huán)境，重點(diǎn)介紹衛(wèi)生間、洗漱間、開水間內(nèi)容易積水的區(qū)域，注意行走安全。病房布局合理，責(zé)任護(hù)士每日做好晨護(hù)、晚護(hù)，發(fā)放合適衣褲，避免褲腿過長，并保持病房通道通暢。保持病房環(huán)境光線充足，地面清潔干燥，夜間開地?zé)?。容易積水的區(qū)域合理放置警示標(biāo)示。合理放置患者的生活用品，輪椅、便器、助行器等放在適當(dāng)位置，并固定車輪，確保剎車狀態(tài)。對(duì)患者氧氣管、心電監(jiān)護(hù)電線及導(dǎo)尿管妥當(dāng)固定，防止?fàn)坷O倒。

3.2.5 提高患者的依從性

針對(duì)患者具體情況，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一的訪談，耐心聽取患者的主訴，與患者家屬建立良好的合作關(guān)系，使其知曉需要配合的方式，提高患者依從性。

3.2.6 巡視

做好在崗期間的巡視，成立臨床支持中心，負(fù)責(zé)中午、夜間各科室的取藥、送標(biāo)本等工作，增加護(hù)士直接為患者護(hù)理的時(shí)間。責(zé)任護(hù)士定時(shí)巡視病房，嚴(yán)格按照等級(jí)進(jìn)行巡視，特別是高危患者，做到“眼到，嘴到，手到”，有效巡視病房，做到重點(diǎn)保護(hù)。

3.2.7 建立跌倒的應(yīng)急預(yù)案

當(dāng)患者發(fā)生跌倒時(shí)，當(dāng)班護(hù)士立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查傷情，測(cè)量生命體征，安慰患者，初步判斷摔傷的原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施，盡可能將跌倒的危害性降到最低限度。