易平

（桂林市第二人民醫(yī)院 廣西 桂林 541001）

1.前言

腰椎管狹窄是由椎神經(jīng)受壓所引起的各種癥狀，多發(fā)于中老年人群，是中老年人腰腿痛的常見原因。患者的常見表現(xiàn)為間歇性跛行、腰背疼痛、馬尾神經(jīng)綜合征，有部分患者會合并腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、腰椎退變性側(cè)彎等腰椎退變性疾病，對患者的健康以及生活均造成嚴重的不利影響[1-2]。在患病早期，臨床常給予患者保守治療，但部分患者的癥狀為緩解，甚至疼痛加劇或出現(xiàn)合并癥，故此類患者須接受手術(shù)治療。本研究將患者分為兩組，分別采用椎管廣泛減壓和脊柱融合技術(shù)、腰椎管精準減壓和脊柱非融合技術(shù)治療，并就兩種治療方法的短期治療效果展開對比研究，分析如下。

2.資料與方法

2.1 資料

從2015年11月—2017年7月在我院接受手術(shù)治療的老年節(jié)段性腰椎管狹窄的患者中選出76例為觀察對象。經(jīng)檢查，患者的腰椎L4、L5節(jié)段均存在退變性狹窄；均為保守治療3個月以上但無明顯好轉(zhuǎn)；年齡均在60歲以上。本研究將存在骨質(zhì)疏松、其他重度狹窄、多節(jié)段狹窄、對本研究不同意等情況的患者排除。隨機將觀察對象分為實驗組和參照組，各38例。參照組女15例，男23例；年齡62至77歲，平均（67.34±2.21）歲。實驗組男21例，女17例；年齡在61至75歲之間，平均66.75±2.36歲。兩組的基本資料無明顯差異，P＞0.05。

2.2 方法

實驗組采用精準減壓和非融合技術(shù)，具體方法如下∶全麻后取患者俯臥位，常規(guī)消毒和鋪單，貼上一次性無菌皮膚貼膜。在C型臂X線機透視下采用克氏針對L4棘突進行定位，并以其為中心，在后正中做長為4cm左右的縱行切口,逐層切開患者的皮膚組織，進行銳性解剖，將棘上韌帶完整保留，并使之牽向狹窄較輕的一側(cè)，使患者的L5上2/3和L4下2/3椎板和棘突、小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/2充分顯露。用咬骨鉗Kerrison將L4椎板下1/3咬除；將盤黃間隙的黃韌帶切除；兩側(cè)進行側(cè)隱窩精準減壓，使硬脊膜和神經(jīng)根顯露，將間盤髓核或后方致壓纖維環(huán)切除，對骨贅進行清除[3]。對棘突間隙進行修整時，應(yīng)測試好棘突間隙的大小，之后再選用合適的假體；置入假體后用捆綁帶鎖緊假體,采用小螺帽進行緊固,將多余的捆綁帶剪除。若X線透視顯示假體安放良好，則進行棘上韌帶完整復(fù)位固定操作，之后用生理鹽水進行沖洗，安置好引流管將傷口逐層縫合。

參照組行傳統(tǒng)廣泛減壓和融合手術(shù)，前期消毒、取位、定中心方法與實驗組相同，在L4棘突后正中做長約9cm的縱行切口，待皮膚、皮下組織和深筋膜依次切開后將棘上韌帶切開,使S1和L3椎板、棘突、橫突以及小關(guān)節(jié)突顯露。在L4、L5兩側(cè)的椎弓根擰入合適的椎弓根螺釘。用咬骨鉗將部分L5椎板上緣和黃韌帶、全部L4椎板咬除，側(cè)隱窩廣泛減壓，將部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、部分纖微環(huán)、間盤髓核切除，之后清除骨贅。自體髂骨植入椎間隙后將椎間融合器置入，用X線透視儀進行觀察，在確保椎間融合器和椎弓根螺釘?shù)奈恢昧己煤髮ψ倒葆斶M行加壓和鎖緊操作。之后留置引流管，并將切口逐層縫合。

圍術(shù)期給予兩組患者使用預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h；術(shù)后每日引流量低于30ml時可將引流管拔除，指導患者早期下床活動。

2.3 觀察指標

對比兩組的切口大小、術(shù)中出血量、手術(shù)時間，觀察患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；在手術(shù)前、手術(shù)后3日、手術(shù)后1個月和手術(shù)后半年分別評估患者的疼痛情況（用VAS評分法進行評估，分值在0分至10分之間，分數(shù)越低，疼痛程度越輕）和運動功能（用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表進行評估，包括行走、站立、社會活動、睡眠等10個方面的內(nèi)容，以實際得分/實際回答題數(shù)最高可能得分×100%為總分，得分越高，表明患者的功能障礙程度越嚴重）[4]。

2.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗。若P＜0.05，則有統(tǒng)計學意義。

3.結(jié)果

3.1 手術(shù)前后運動障礙指數(shù)與疼痛評分比較

手術(shù)前，實驗組與參照組患者的ODI指數(shù)和VAS評分均無明顯差異，P＞0.05，見表1。

表1 手術(shù)前和手術(shù)后各階段兩組的疼痛評分和運動障礙指數(shù)比較（±s）

表1 手術(shù)前和手術(shù)后各階段兩組的疼痛評分和運動障礙指數(shù)比較（±s）

組別時間實驗組（n=38） 參照組（n=38）VAS評分（分） ODI指數(shù)（%） VAS評分（分） ODI指數(shù)（%）手術(shù)前 7.12±2.01 40.23±17.52 7.08±2.11 40.12±17.61手術(shù)3日后 3.45±1.42 25.36±6.14 5.24±0.45 32.14±5.32手術(shù)1個月后 2.63±1.14 17.25±5.23 3.68±0.21 22.31±4.12手術(shù)半年后 1.36±0.31 13.24±3.41 2.13±0.14 18.52±2.21

3.2 手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量比較

見表2，與參照組相比，實驗組的手術(shù)切口長度較短，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間較短，P均＜0.05。

表2 兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)切口長度對比（±s）

表2 兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、手術(shù)切口長度對比（±s）

組別（n=38） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)切口長度（cm）手術(shù)時間（min）參照組 213.42±25.31 8.11±2.14 92.35±16.54實驗組 164.37±35.24 4.12±1.08 66.34±10.21 t 3.15 3.17 2.66 P 0.01 0.01 0.04

3.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后半年內(nèi)，對患者隨訪，發(fā)現(xiàn)實驗組無患者出現(xiàn)并發(fā)癥；參照組有2例仍存在腰痛癥狀，1例下肢運動障礙，1例腦脊液漏，發(fā)生率為10.53%；兩組相比，P=0.03，χ2=4.22。

4.討論

老年患者的腰椎退變較為嚴重，而廣泛減壓術(shù)后患者的腰椎后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)被打破，容易出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)；而融合可使異常應(yīng)力在鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)突及椎間盤處集中，增加鄰近未融合節(jié)段的應(yīng)力，進而導致患者復(fù)發(fā)術(shù)前癥狀，或者出現(xiàn)新的癥狀[5]。此外，傳統(tǒng)融合手術(shù)對患者的創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，進行時間較長，不利于患者的恢復(fù)。腰椎管精準減壓和非融合技術(shù)的操作時間較短，做微創(chuàng)切口，對患者的創(chuàng)傷較小，患者在手術(shù)的過程中出血量較少，有利于加快患者的術(shù)后康復(fù)。該手術(shù)方式有利于維護患者的生理結(jié)構(gòu)，維持患者脊柱的生理功能，進而改善患者的運動功能，減輕手術(shù)疼痛[6]。本次研究中，實驗組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于參照組，手術(shù)切口小于參照組，術(shù)后各個階段的疼痛評分和運動障礙指數(shù)均低于參照組，且術(shù)后半年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率（0.00%）低于參照組（10.53%），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果與夏子寰和伍驥等人[7]的研究發(fā)現(xiàn)相似，可見精準減壓和非融合技術(shù)的應(yīng)用效果較為理想。

綜上，采用精準減壓和非融合技術(shù)治療節(jié)段性腰椎管狹窄患者，不但可減少術(shù)中出血，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，還可緩解患者的疼痛，有利于改善患者的運動功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，短期療效較為顯著。

[1]梁杰，魏國，武斌，楊二平，伍偉飛，張坤.單純減壓與減壓融合術(shù)治療老年退行性腰椎管狹窄癥的Meta分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017，32(11):1141-1145.

[2]馬守戰(zhàn)，卲越峰，婁茜華，賈思明.選擇性減壓融合與多節(jié)段減壓融合治療多節(jié)段腰椎管狹窄伴退行性滑脫的療效對比[J].頸腰痛雜志，2018，39(02):140-143.

[3]林磊，李般若，王青平等.經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)兩種融入方式治療退變性腰椎管狹窄癥的療效對比研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2017，16(12):1210-1212.

[4]呂建平.精準減壓聯(lián)合非融合技術(shù)在老年節(jié)段性腰椎管狹窄癥中的應(yīng)用效果[J].今日健康，2016，15(9):80-80，39.

[5]李新福，劉勇.后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎椎管狹窄合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)的臨床療效[J].脊柱外科雜志，2014，12(04):198-201+211.

[6]張耀印，李濤.微創(chuàng)Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)治療雙節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效分析[J].北京醫(yī)學，2015，37(10):952-955.

[7]夏子寰，伍驥，鄭超，崔玉明，黃蓉蓉.精準減壓和非融合技術(shù)與傳統(tǒng)融合手術(shù)治療老年節(jié)段性腰椎管狹窄的短期臨床效果比較[J].中國矯形外科雜志，2013，21(11):1073-1080.