侯振偉 游 珺 張風(fēng)華

齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)(Sub-gingival scaling and root planing，SRP)是牙周病序列治療中必不可少的階段，及使用精細(xì)的齦下刮治器械，除去附著于牙周袋內(nèi)根面上的齦下結(jié)石和菌斑，并刮除受到毒素污染的病變牙骨質(zhì)和牙周袋內(nèi)壁的部分肉芽組織，從而去除引起牙齦炎癥的刺激物，形成光滑、堅(jiān)硬且清潔的、具有生物相容性的根面，形成有利于牙周附著性愈合的條件[1]。但由于在較深的牙周袋內(nèi)進(jìn)行SRP會(huì)引起一定程度的疼痛，容易造成患者的不配合，影響治療效果，進(jìn)而影響復(fù)診。因此，采用局部麻醉的方法配合SRP更有利于治療地順利完成。本研究擬應(yīng)用利多卡因膠漿牙周袋內(nèi)麻醉后行SRP，觀察其臨床效果。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 根據(jù)1999年牙周病分類國(guó)際研討會(huì)所制定的標(biāo)準(zhǔn)，選擇2017年3月-2017年8月在石家莊市第一醫(yī)院口腔科就診的慢性牙周炎(CP)患者40例，其中男性18例，女性22例，年齡60-75歲，平均67歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為中重度慢性牙周炎患者，至少20顆天然牙；(2)左右牙列中分別有4顆或4顆以上患牙探診深度(probing depth)≥5mm；(3)X線片顯示有中重度牙槽骨吸收；(4)術(shù)前一周行齦上潔治術(shù)，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。(5)無(wú)未經(jīng)控制的系統(tǒng)性疾病，近2周未服用止痛藥物。(6)患者心智正常，能夠正確判斷疼痛程度，并簽署知情同意書。

1.2 病例分組及實(shí)驗(yàn)方法 SRP術(shù)前檢查并記錄PD和CAL作為基線；本實(shí)驗(yàn)采用同一患者左右牙列自身對(duì)照，雙盲，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)牙組和對(duì)照牙組。使用注射器針筒加彎鈍針頭將實(shí)驗(yàn)藥物注入到牙周袋內(nèi)，伸入深度3mm，注入藥物量以溢出牙周袋口為準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)牙組的患牙牙周袋內(nèi)注入利多卡因膠漿，5min后行SRP，常規(guī)先使用超聲齦下細(xì)線器清除齦下大部分的菌斑結(jié)石，再使用Gracey齦下刮治器進(jìn)一步齦下刮治和根面平整；對(duì)照牙組使用同樣方法在牙周袋內(nèi)注入醫(yī)用甘油，5min后行SRP，具體方法同前述?；颊呔驮\時(shí)隨機(jī)選擇一側(cè)患牙進(jìn)入實(shí)驗(yàn)牙組或?qū)φ昭澜M進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，1周后復(fù)診將對(duì)側(cè)患牙納入另一組完成實(shí)驗(yàn)，分組及注入藥物均由一名醫(yī)師完成。而SRP及VAS值的采集均由另一名醫(yī)師完成。術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)[2]記錄患者術(shù)中的疼痛程度并記錄，為減少患者因掌握標(biāo)準(zhǔn)不同出現(xiàn)誤差，特與患者溝通將術(shù)前牙周探針測(cè)量PD和CAL時(shí)的不適感定為VAS值1。采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，基線時(shí)實(shí)驗(yàn)牙組和對(duì)照牙組PD和CAL均值之間的比較采用成組資料的t檢驗(yàn)，VAS值組間對(duì)比采用方差分析。

1.3 實(shí)驗(yàn)藥物及器械 利多卡因膠漿(江蘇濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn)，10g:0.2g)；醫(yī)用甘油(山東利爾康醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，500g)；SRP使用超聲齦下細(xì)線器(Dentsply Bobcat,型號(hào)CEN—130B)結(jié)合Gracey齦下刮治器(Hu—Friedy公司，美國(guó))。

2.結(jié)果

2.1 基線時(shí)兩組指標(biāo)均衡性的比較 實(shí)驗(yàn)牙組和對(duì)照牙組SRP術(shù)前檢查的PD和CAL等牙周臨床指標(biāo)結(jié)果見表1，經(jīng)成組資料的t檢驗(yàn)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，提示基線時(shí)資料均衡性較好，具有可比性。

表1 實(shí)驗(yàn)牙組和對(duì)照牙組基線時(shí)牙周臨床指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 術(shù)中及術(shù)后患者反應(yīng)的比較 實(shí)驗(yàn)牙組進(jìn)行SRP后患者評(píng)價(jià)VAS值2.14±1.86，其不適感主要出現(xiàn)在牙周袋注入利多卡因膠漿時(shí)的脹痛感；對(duì)照牙組SRP后患者評(píng)價(jià)VAS值為4.23±1.77，其不適感主要來(lái)自SRP時(shí)牙齦刺痛感和牙根酸痛感。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)牙組進(jìn)行SRP時(shí)VAS值顯著低于對(duì)照牙組SRP時(shí)的VAS值(P＜0.05)。

3.討論

慢性牙周炎是口腔常見病之一，在世界范圍內(nèi)均有較高的患病率。在我國(guó)牙周炎的患病率更具齲病之上，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)。牙周炎，尤其是慢性牙周炎，更將成為老年人突出的醫(yī)療問(wèn)題。

SRP是牙周序列治療程序中的基礎(chǔ)治療，在歐美國(guó)家SRP治療多采用阻滯麻醉或浸潤(rùn)麻醉[3-4],國(guó)內(nèi)學(xué)者也在SRP的注射藥物無(wú)痛治療方面進(jìn)行了研究，孫穎等[5]SRP配合術(shù)前使用阿替卡因腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉取得了良好的止痛效果，能明顯緩解患者的疼痛不適感，增強(qiáng)其依從性。王霄燕等[6]采用SRP術(shù)前肌肉注射酮咯酸氨丁三醇的方法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)較常規(guī)局麻藥利多卡因而言，酮咯酸氨丁三醇具有良好、持久的鎮(zhèn)痛效果，更舒適的治療過(guò)程。但是由于注射麻醉會(huì)帶來(lái)一定的疼痛，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有5%的人群對(duì)牙科注射麻醉會(huì)有恐懼心理，不愿意接受[7]。同時(shí)由于老年人耐受力較差，因此，微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的局部麻醉方法結(jié)合SRP就成為研究的方向，Jeffcoat等[8]研究曾應(yīng)用丙胺卡因和利多卡因凝膠牙周袋內(nèi)麻醉取得了明顯的效果。

利多卡因膠漿是淡黃色的粘稠液體，流動(dòng)性良好，其主要成份是鹽酸利多卡因，化學(xué)名N-(2,6-二甲苯基)-2-(二乙氨基)乙酰胺鹽酸鹽一水合物，有較強(qiáng)的組織穿透性和擴(kuò)散性，可用作表面麻醉。在臨床上多用于上消化道內(nèi)鏡檢查消化道粘膜的麻醉。本研究中采用牙周袋內(nèi)注入利多卡因膠漿局部麻醉，表面麻醉牙周袋內(nèi)壁和牙周膜的神經(jīng)末梢，從而減少患者SRP時(shí)術(shù)中的痛苦。本研究屬于該藥物臨床應(yīng)用中新的嘗試。為了實(shí)驗(yàn)的嚴(yán)謹(jǐn)性，本實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī)分組、基線對(duì)比、對(duì)照藥物自身對(duì)照、雙盲操作，分兩次進(jìn)行SRP，盡量減少了人為誤差的存在。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在SRP術(shù)中，應(yīng)用利多卡因膠漿的實(shí)驗(yàn)牙組可以顯著減輕操作帶來(lái)的疼痛和不適，與對(duì)照牙組相比有顯著性差異，能夠提高患者的依從性。

當(dāng)前SRP術(shù)前如選用局部麻醉，多采用組織內(nèi)注射局麻藥或止痛藥物的方法，止痛效果可靠，但是注射藥物本身帶來(lái)的疼痛無(wú)法避免，容易對(duì)老年患者產(chǎn)生影響，降低其對(duì)SRP治療的接受度和依從性。而本實(shí)驗(yàn)采用的利多卡因膠漿牙周袋內(nèi)麻醉不但麻醉效果好，而且無(wú)創(chuàng)、便捷，有較高的臨床推廣價(jià)值。