楊洋姚娜

侵入性牙頸部外吸收(Invasive Cervical Resorption)是一種發(fā)生于牙頸部比較罕見(jiàn)的牙根外吸收。在1979年Harrington和Natkin報(bào)道因內(nèi)漂白導(dǎo)致牙頸部吸收的案例后[1]，受到諸多學(xué)者的關(guān)注與研究，并被冠以多種命名。由于其早期病變隱匿，難以發(fā)現(xiàn)，通常是在診治其它患牙或拍攝X線片時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)，而出現(xiàn)癥狀時(shí)病變往往已廣泛發(fā)展，因此給臨床診治帶來(lái)一定難度[2]。國(guó)內(nèi)劉佼佼等[3]2007年曾對(duì)此疾病進(jìn)行綜述，近十年來(lái)，由于技術(shù)的發(fā)展，新診治技術(shù)報(bào)道增加，本文對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行總結(jié)歸納，對(duì)侵入性牙頸部外吸收的病因、診斷及治療進(jìn)行闡述。

1.病因及易感因素

目前，不同學(xué)者對(duì)侵入性牙頸部外吸收的病因尚有爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，侵入性牙頸部外吸收和其余經(jīng)典的根外吸收相同，是一種炎癥反應(yīng)，通過(guò)RANKL(核因子κB受體活化因子配體)信號(hào)通路介導(dǎo)，活化碎片細(xì)胞產(chǎn)生吸收[4]。也有學(xué)者認(rèn)為，炎癥反應(yīng)是由于微生物的繁殖而導(dǎo)致，初始的吸收過(guò)程是非炎性的[5,6]。Heithersay曾對(duì)侵入性牙頸部外吸收的易感因素進(jìn)行研究[7]，對(duì)222名患者的257例患牙進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)侵入性牙頸部外吸收與外傷、牙冠內(nèi)漂白、正畸治療的相關(guān)性強(qiáng)，此外還可能與牙槽外科治療、牙周治療有關(guān)聯(lián)，這些易感因素既可以單一作用，也可以協(xié)同作用，使患牙出現(xiàn)侵入性牙頸部外吸收。雖然病因尚不明確病因，但易感因素的分析有助于了解這一疾病的好發(fā)人群。國(guó)內(nèi)亦有因冠內(nèi)漂白、正畸治療、外傷等引起侵入性牙頸部外吸收的個(gè)案報(bào)道[8-10]。

近年來(lái)，有學(xué)者報(bào)道全身疾病可能與侵入性牙頸部外吸收相關(guān)。Arroyo-Bote等[11]于2017年首次報(bào)道一例硬皮病伴發(fā)多發(fā)性牙頸部外吸收病例。Dobros等[12]報(bào)道了一例脂瀉病伴發(fā)多發(fā)性牙頸部外吸收的病例。報(bào)道中，該患牙接受了牙體治療并同時(shí)糾正體內(nèi)的激素水平，但后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)仍有新的吸收出現(xiàn)。兩例報(bào)告均表明侵入性牙頸部外吸收可能與全身背景有一定關(guān)聯(lián)。此外，也有學(xué)者報(bào)道無(wú)明顯局部刺激易感因素導(dǎo)致侵入性牙頸部外吸收的案例，但未發(fā)現(xiàn)患者全身背景異常[13]。

2.診斷

侵入性牙頸部外吸收的診斷主要通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查進(jìn)行，影像學(xué)檢查一般指X線平片檢查。近年，隨著錐形束CT(CBCT)的廣泛應(yīng)用，病變位置及范圍得以明確。被多國(guó)牙體牙髓病學(xué)協(xié)會(huì)推薦使用CBCT作為診斷方法[14,15]。Vaz等[16]學(xué)者曾比較CBCT與平行投照X線片檢查的效果，發(fā)現(xiàn)CBCT診斷侵入性牙頸部外吸收的效率更高，診斷結(jié)果分期更加準(zhǔn)確。

在臨床表現(xiàn)方面，早期侵入性牙頸部外吸收的患牙可完全無(wú)癥狀，僅在X線片上顯示牙頸部釉牙骨質(zhì)界附近有低密度影。一些患牙可在頸部出現(xiàn)粉紅色斑點(diǎn)，只有到達(dá)晚期才可能出現(xiàn)牙周及牙髓的炎癥。為了區(qū)分病變的不同階段，Heithersay[5]根據(jù)病損深度、按照嚴(yán)重程度分為以下4期(見(jiàn)圖1)。

I期：牙頸部區(qū)域病變較小，達(dá)牙本質(zhì)淺層。

II期：較為明顯的侵入性吸收，深度接近冠髓髓腔，但沒(méi)有或僅累及根部少量牙本質(zhì)。

III期：明顯的侵入性吸收，不僅累及冠部牙本質(zhì)，且向根髓冠方1/3的牙本質(zhì)擴(kuò)展。

IV期：較大的吸收范圍，累及范圍超過(guò)根髓冠方1/3的牙本質(zhì)。

圖1 Heithersay分期

Heithersay分期作為經(jīng)典的分期方法，具有一定局限性，其僅僅考慮了牙頸部近遠(yuǎn)中面的病變，而沒(méi)有描述頰舌向的情況，亦沒(méi)有說(shuō)明病變與髓腔的關(guān)系。除Heithersay分期外，另有Rohde分期[17]。Rohde分期以牙體頸部橫截面為判斷標(biāo)準(zhǔn)，分為以下三期(見(jiàn)圖2)。

I期：明確的牙本質(zhì)吸收，范圍小于牙頸部橫截面的1/3。

II期：明確的牙本質(zhì)吸收，范圍小于牙頸部橫截面的1/3，且在牙體組織的任何位置出現(xiàn)深度超過(guò)2.5mm的缺損。

III期：明確的牙本質(zhì)吸收，范圍超過(guò)牙頸部橫截面的1/3。

圖2 Rohde分期

Rohde分期可作為Heithersay分期的有益補(bǔ)充，尤其適用于拍攝CBCT的情況，CBCT可以從水平面查看各層牙體組織缺損影像，并能在多發(fā)性侵入性牙頸部外吸收的病例中，于同一水平面評(píng)價(jià)各顆患牙的病變嚴(yán)重程度[18]。

侵入性牙頸部外吸收的組織病理學(xué)特征隨吸收進(jìn)展而變化。早期可見(jiàn)病變區(qū)域含有大量纖維組織，周?chē)辣举|(zhì)表面可見(jiàn)單核或多核的碎片細(xì)并無(wú)炎癥細(xì)胞。至晚期時(shí)，不規(guī)則的纖維骨組織充滿吸收腔，此時(shí)常有細(xì)菌侵入，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，并有炎癥細(xì)胞的生成[5]。此外，切片顯示吸收腔與牙周組織間存在一些微小通道，說(shuō)明吸收可能始于牙周組織[19]。

侵入性牙頸部外吸收的診斷應(yīng)主要與牙內(nèi)吸收相鑒別。與頸部吸收相似，牙內(nèi)吸收可表現(xiàn)出牙冠的粉紅變色及影像學(xué)的透射影像，牙內(nèi)吸收的患牙可無(wú)臨床癥狀，牙髓測(cè)試的結(jié)果也可表現(xiàn)為正常。但二者的治療手段卻不相同，牙內(nèi)吸收需要進(jìn)行完善的根管治療[20]。因此，對(duì)二者明確診斷是治療決策的關(guān)鍵。在臨床檢查難以鑒別時(shí)，可以使用CBCT進(jìn)行鑒別，CBCT可以很好地觀察病變的范圍，判斷是否累及髓腔，并可作為長(zhǎng)期隨訪的工具[21]。

3.治療

侵入性牙頸部外吸收一旦被發(fā)現(xiàn)，必須盡早治療，治療的基本原則是：完全去除吸收性組織，重建被吸收的牙體缺損[22]?？筛鶕?jù)嚴(yán)重程度(分期)來(lái)進(jìn)行相應(yīng)治療計(jì)劃。一般來(lái)說(shuō)，病變?cè)节呄蛲砥?，治療的預(yù)期效果也越不確切，一些患牙甚至因?yàn)槿睋p過(guò)大，無(wú)法治療而只能拔除[19]。治療手段包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療。

由Heithersay[23]提出的非手術(shù)治療方法包括病變吸收組織刮除、三氯醋酸的局部應(yīng)用及必要的根管治療，隨后采用玻璃離子等材料進(jìn)行充填。十年隨訪顯示該療法對(duì)吸收的控制效果穩(wěn)定，結(jié)果良好[2]。但由于WHO于2014年將三氯乙酸歸類(lèi)為致癌物[24]，因此，是否可再將這一非手術(shù)方法廣泛應(yīng)用于臨床尚待商議。

隨著顯微鏡的應(yīng)用，這一非手術(shù)方法得到改進(jìn)[25,26]。近年來(lái)的報(bào)道中，更少使用三氯醋酸進(jìn)行處理，而是更強(qiáng)調(diào)顯微鏡下徹底、完整地刮除吸收組織，然后采用MTA等材料進(jìn)行充填。MTA能夠很好地封閉病變區(qū)域與牙周膜間的微小通道，隨訪顯示效果良好[27]。

手術(shù)治療常被用于3期或4期的病變，通過(guò)翻瓣術(shù)直視病變區(qū)域，達(dá)到徹底清除侵入性吸收組織的目的[22,28]，隨后采用樹(shù)脂改性的玻璃離子或MTA充填缺損。使用MTA充填后，有可能形成牙周新附著。也可以采用引導(dǎo)性組織再生(GTR)的方法，通過(guò)放置生物膜，獲得良好的預(yù)后。對(duì)于病變嚴(yán)重的患牙，也有學(xué)者使用意向性牙再植的方法[29]，報(bào)道成功率高，但此類(lèi)報(bào)道不多。

綜上，侵入性牙頸部外吸收的診斷與治療應(yīng)及早、及時(shí)。雖然該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全探明，發(fā)病早期較為隱蔽，但臨床醫(yī)生可通過(guò)仔細(xì)檢查、追問(wèn)病史，并可通過(guò)CBCT進(jìn)一步明確診斷。治療應(yīng)以完整去除吸收病變、穩(wěn)定吸收趨勢(shì)為目標(biāo)，根據(jù)疾病分型采用不同治療策略。未來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，探明其病因后，或能更好地幫助臨床醫(yī)生預(yù)防、管理這一疾病。